HIPERTENSION ARTERIAL

DEFINICION
Cuando las cifras promedio de Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en al menos 3 visitas, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos o iguales o mayores a las correspondientes al percentilo 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos

Edad

Varones

Mujeres

PAS PAD PAS PAD (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) < 2 aos 3-5 aos 6-9 aos 10-12 aos 13-15 aos 110 114 124 128 136 66 70 78 80 82 110 114 124 130 132 66 68 76 80 80

16-18 aos

142

84

134

80

IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos

1. Establecer si la HTA es o no sostenida y su magnitud.

2. Buscar la existencia de causas curables de HTA.

3. Valorar la presencia de afeccin de rganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares. 4. Detectar la coexistencia de otros F. R. Cardiovascular 5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. 6. Evaluar el estilo de vida del paciente.

Anamnesis
Antecedentes Familiares de:
HTA. Enfermedad cardiovascular. Muerte sbita. Enfermedad renal. Diabetes, dislipidemia, gota.

Hbitos:
Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. Ejercicio fsico.

Historia previa de HTA:

Duracin. Motivo del diagnstico. Evolucin. Cifras ms altas registradas. Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.

Anamnesis
Antecedentes Personales
Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).

Enfermedad endocrinolgica (Cushing, aldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
Enfermedad cardiovascular.

Enfermedad del sistema nervioso.

Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.

Anamnesis
Sntomas de afectacin de rganos blanco:
Neurolgico: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renal: poliuria, nicturia, hematuria. Ocular: alteraciones de la visin.

Exploracin fsica
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro de cintura. Cuello: cartidas, yugulares, tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos , soplos femorales. Examen de la piel. Exploracin neurolgica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Anlisis de sangre:
Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio.

Anlisis de orina:
Fisico-qumico y sedimento. Microalbuminuria, determinacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en todo hipertenso.

Electrocardiograma (ECG):
Se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma (ECG):
Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm

Fondo de ojo:
Exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto.

Radiografa de trax:
Indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica)

Ecografa abdominal:
Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. HTA + patologa nefrourolgica asociada. Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. HTA severa de aparicin brusca.

Clasificacin de la HTA
Categora ptima PAS (mmHg) <120 PAD (mmHg) <80

Normal Normal-Alta
HTA Grado 1 (leve) HTA Grado 2 (moderada) HTA Grado 3 (grave) HTA Sistlica aislada

120-129 130-139
140 159 160 179 180 140

80-84 85-89
9099 100-109 110 90

Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2003 , que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997

Clasificacin de la HTA
Su etiologa
En esencial (90-95%) o Secundaria Las causas mas frecuentes de hipertensin arterial secundaria son:

Ms frecuentes
De origen medicamentoso (Esteroides, AINES, IMAO, simpaticomimticos, algunos nuevos antidepresivos, regaliz etc)

Enfermedad renal (glomerulonefritis, nefropatas intersticiales, hidronefrosis, tumores renales).

Enfermedad vascular renal (aterosclerosis, displasias de arterias renales)

Clasificacin de la HTA
Menos frecuentes
Aldosteronismo primario

Raros
Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Coartacin de aorta

Enfermedades que se asocian a HTA:

Hipercalcemia (hiperparatiroidismo), Hipo e hipertiroidismo, Diabetes mellitus, Ictus cerebral, Hemorragia subaracnoidea, Meningitis , Encefalitis, Hipertension intracraneal, Sindrome de Guillain Barr, algunas fomas de epilepsia.

La HTA sistlica aislada casi siempre es secundaria:

Aterosclerosis, diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia artica.

o o o o o o o

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

o o

Niveles de PAS y PAD Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaco Colesterol Total > 250 mg/dl C-LDL >155 mg/dl C-HDL en Hombres (H) < 40 , Mujeres (M) < 48 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: o En familiares hombres < 55 aos o En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): o En hombres 102 cm o En mujeres 88 cm Sedentarismo Protena C-reactiva (ultrasensible) 1 mg/dl

Lesin en rganos Blanco (LOB)

Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) o Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared arterial (espesor ntima-media de la cartida 0,9 mm) o de placa aterosclertica vascular o Ligero incremento de la creatinina srica (H:1,31,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) o Micro albuminuria (30-300 mg/24 h; albminacreatinina: H 22, M 31 mg/g)
o

Objetivos del Tratamiento

Poblacin general: <140/90 mmHg
Diabetes: <130/80 mmHg

Insuficiencia Renal con proteinuria <1g/d:<130/80 mmHg

Insuficiencia Renal con proteinuria >1g/d:<125/75 mmHg

Modificaciones del estilo de vida

Descenso de peso.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres.

Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da).

Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual (3045 minutos al da, 3-5 das a la semana Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado. Supresin del consumo de tabaco.

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y MANEJO DE HIPERTENSION

MODIFICACIN RECOMENDACIN APROX. SISTLICA DE PA , RANGO DE REDUCCIN 5-20mmHg/10 Kg menos 8-14 mmHg 2-8 mmHg 4-9 mmHg. 2-4 mmHg

REDUCCIN DE PESO PLAN DIETETICO REDUCCIN DE INGESTA DE SODIO ACTIVIDAD FSICA MODERACIN EN EL CONSUMO DE ALCOHOL

BMI:18,5-24,9 Dieta rica en frutas, vegetales, poca grasa. No mas de 100 meq diarios Actividad fsica aerobica regular : caminata Limitacin consumo

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION

Modificaciones del estilo de Vida Meta no alcanzada (<140/90 mmHg o 130/80:DM o ERC) Eleccin de Droga inicial H T A sin indicaciones obligatorias Estadio 1 TZD o ACE Inh,ARB,BB o combinacion estadio 2 2 drogas :TZD+ACEinh o ARB o BB o CCB H T A con indicaciones obligatorias Drogas para indicaciones obligatorias Otras drogas antihipertensivas: diureticos, ACE inh.ARB,BB,CCB si es necesario.

REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La presin arterial (PA) viene regulada por dos factores como son el gasto cardaco (GC) y las resistencias perifricas (RP)

PA

GC

RP

RESISTENCIA PERIFERICA
La RP depende de la viscosidad sangunea, de la elasticidad de la pared arterial y de los mecanismos vasorrelajantes vasoconstrictores de las arteriolas, del sistema adrenrgico, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del GC entre otros.

GASTO CARDIACO (GC)

Est determinado por la frecuencia cardiaca , la fuerza de contraccin, estos a su vez estn en funcin del retorno venoso que depende de otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, el volumen intravascular, etc.

FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIN ARTERIAL Factores que influyen sobre el gasto cardaco

Estimulacin simptica Estimulacin vagal Retorno venoso Fuerza contrctil del miocardio Volumen intravascular

FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIN ARTERIAL

Factores que influyen sobre las resistencias

Perifricas:

Metabolitos locales cido lctico CO2

FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIN ARTERIAL Factores hormonales

Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) Serotonina xido ntrico Prostaglandinas(PG) Catecolaminas Sistema colinrgico Histamina

Sistemas de control
Son mltiples los mecanismos fisiolgicos conocidos que intervienen en el control de la PA y que al mantener una estrecha interrelacin garantizan la homeostasis del organismo.

Sistemas de control

Los nerviosos actan rpidamente (segundos)

Barorreceptores. Quimiorreceptores. Respuesta isqumica del sistema nervioso central. Receptores de baja presin.

Otros mecanismos de respuesta rpida

Participacin de los nervios y msculos esquelticos. Ondas respiratorias

Sistema de regulacin de accin intermedia (minutos).

Vasoconstriccin por el sistema renina angiotensina.

Relajacin de los vasos inducido por estrs.

Movimiento de los lquidos a travs de las paredes capilares.

Vasoconstrictor noradrenalinaadrenalina
Vasoconstrictor vasopresina.

Sistemas de control
Mecanismos a largo plazo (horas y das)

Control Renal

Sistema renal-lquidos corporales

Sistema renina angiotensina aldosterona Otros

RESPUESTA ISQUEMICA DEL SNC

Cuando el flujo sanguneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para causar carencia nutricional, es decir, para producir isquemia cerebral estas neuronas se estimulan provocando vasoconstriccin intensa y la PA sistmica aumenta rpidamente.

FISIOPATOLOGIA

95 % de pacientes con HTA son esenciales.

En su gnesis se sugieren mltiples factores que en forma aislada o en su conjunto producirn la enfermedad.

FISIOPATOLOGIA

Irving Page formul la teora del mosaico patognico: mltiples factores con una diversidad de grados, que desglosaremos: 1. Aumento de la resistencia perifrica. 2. Defecto renal de la excrecin de sodio. 3. Defecto del transporte de sodio a travs de las membranas.

AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA

Resistencia vascular perifrica depende de pequeas arterias y arteriolas. Pequeas disminuciones del dimetro de la luz provoca un importante de la resistencia.

AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA

Individuos genticamente predispuestos

muestran una respuesta presora exagerada: vasoconstriccin que con el paso del tiempo hipertrofia muscular + deposito de colgeno y material intersticial engrosamiento

persistente de los vasos de resistencia.

Progresin hemodinmica de la Hipertensin

Hipertensin inicial:
Aumento del gasto cardaco (GC) con un aumento relativo de la resistencia vascular sistmica (RVS)

Hipertensin establecida:
Descenso del GC y aumento de la RVS

Hipertensin tarda:
Descenso del GC (25%) y marcado aumento de la RVS (25% a 30%)
Houston MC: 1991 Primary care Clin. North Am. 18:713-753

Objetivos del tratamiento de la hipertensin

Reduccin de RVS

Mantenimiento del GC
Mejora de la compliance arterial (elasticidad) Preservacin de la perfusin rgano-tisular
Houston MC: 1991 Primary care Clin. North Am. 18:713-753

DEFECTO RENAL DE LA EXCRECION DE SODIO

En individuos normales la P.A. guarda relacin directa con la excrecin de sodio : al la P.A. , se la excreta de sodio y agua. En algunos hipertensos este mecanismo protector se pierde. Se cree se debe a un defecto congnito que reduce la superficie de filtracin (anatmica funcional). Retencin de sodio en cantidades demasiado pequeas para ser medida. Resultado : del volumen intravascular y de sodio en la pared vascular.

DEFECTO DEL TRANSPORTE DE SODIO A TRAVES DE LA MEMBRANA CELULAR

Sodio intracelular debido a defecto del transporte transmembrana de Na.

Concentracin intracelular habitual de 10 mmol / L (mientras que en plasma 140 mmol / L) Ca libre intracelular tono y la reactividad en rpta. a cualquier estimulo presor. La causa podra deberse a un defecto congnito de 1 o ms de los mltiples sistemas de transporte (Na-K) ATPasa, o a un defecto adquirido.

HIPERACTIVIDAD SIMPATICA

Existe un de la actividad simptica.

No est claro si es causa o consecuencia :as, un de la renina - angiotensina cerebral actividad simptica. La presencia de neuropptidos locales rpta. a catecolaminas.

Alteraciones neuroendocrinas pueden tambin el tono simptico como en la hiperinsulinemia.

TEORIA METABOLICA

Resistencia a la insulina : respuesta subnormal de los

tejidos a una concentracin determinada de insulina, supuestamente por una hipofuncin de los receptores tisulares, lo que produce una HIPERINSULINEMIA.

TEORIA METABOLICA

Los efectos de la HIPERINSULINEMIA :

- Retencin de sodio : aumento de reabsorcin de Sodio

en tbulos contorneados proximal y distal

- del Calcio : actividad ATP asa Na - K Na, lo

que la sensibilidad a las catecolaminas y angiotensina.

TEORIA METABOLICA

Los efectos de la HIPERINSULINEMIA :

- Actividad simptica .

- Expresin de protooncogenes que condicionan HTA,

hipertrofia, fibrosis y disfuncin tisular.

TEORIA METABOLICA

Los efectos de la HIPERINSULINEMIA : Deprime la actividad de la bomba Na - H :

- Alcalosis intracelular, lo que activa factores de crecimiento, aumenta sntesis de colgena y LDL colesterol, produciendo alteracin en la funcin endotelial y formacin de la placa lipdica.

DISFUNCION ENDOTELIAL

Endotelio vascular es uno de los rganos ms grandes. Funciones :

* Superficie no trombognica.

* Produce sustancias vasodilatadoras y vasopresoras,

que modulan el tono vascular. * Factores que modulan la expresin de

protooncognes que a su vez modulan el crecimiento de

la matriz fibrosa y tejido muscular.

DISFUNCION ENDOTELIAL

Funciones :
* Produce sustancias que influyen en la funcin plaquetaria y la coagulacin ( protombognicos y

antitrombticos ).

* Modula la movilidad de sustancias entre el intra y el

extracelular como las lipoproteinas.

ENDOTELIO / PLAQUETA / MIOCITO

Angiotensina II SN Simptico Endotelina I Oxido Ntrico Pptido natriurtico Prostaciclina Factores de crecimiento Derivado de plaquetas Derivado de fibroblastos Oxido ntrico Heparn

Inductor Amplificador

inotropismo Resistencias perifricas

Hipertrofia vascular y cardiaca Esclerosis / Hiperplasia glomerular

HIPERTENSION ARTERIAL

TEORIA GENETICA

Es una enfermedad familiar polignica.

El gen que explica en buena parte la HTA es el del

angiotensingeno y el ms relacionado con la

interrelacin ateroesclerosis / HTA.El gen de la ECA muestra polimorfismo. La manipulacin de los mismos

podra resultar en el control de la HTA.

HIPOTESIS UNITARIA DE LA HTA

Ingesta alta de Sodio PREDISPOSICION GENETICA ESTRES

ENDOTELIO MODIFICADO
Angiotensina II Endotelina
Vasoconstriccin Hipertrofia Calcio citoslico Bradicinina Oxido Ntrico Proliferacin

Secrecin

HIPERTENSION

Complicaciones

CLASIFICACION
La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas : Por el nivel de la lectura de la PA. Por la importancia de las lesiones orgnicas. Por la etiologa.

Por el nivel de la lectura de la Presion Arterial VII JNC

CLASIFICACIN NORMAL
PREHIPERTENSIN

SISTOLICA mmHg <120

DIASTOLICA mmHg <80

120-139 140-159
>160

80-89 90-99
<100

HIPERTENSIN ESTADO 1
HIPERTENSIN ESTADO 2

Por la importancia de las lesiones orgnicas

1. 2. 3.

Fase I. No se aprecian signos objetivos de alteracin orgnica. Fase II. Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, EKG y ecocardiografa. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. Proteinuria y ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma

Por la importancia de las lesiones orgnicas

Fase III. Aparecen sntomas y signos de lesin de algunos rganos a causa de la HTA en particular: 1. Corazn: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI). 2. Encfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo enceflico: Encefalopata hipertensiva. 3. Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retineanos con o sin edema papilar. Estos son signos de la fase maligna

Clasificacin Segn la Etiologa

1. 2.

Secundaria Primaria

Arteriosclerosis
Base fisiopatolgica fundamental de las enfermedades cardiovasculares
Proceso inflamatorio crnico, de naturaleza multifactorial y evolucin lenta, que presenta complicaciones agudas, determinadas, casi siempre, por la rotura del endotelio
En su origen y evolucin se encuentran implicados multitud de factores, conocidos como

Factores de Riesgo Cardiovascular

Concepto de Factor de Riesgo Vascular

Caracterstica biolgica (o conducta) que aumenta la probabilidad (riesgo) de padecer o morir por una ECV en aquellos individuos que la presentan
(Kannel WB, 1961)

Factores de Riesgo Causales (Mayores o Independientes)

Edad HTA Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Mellitus

Asociacin ms fuerte con la Enfermedad Vascular Son muy frecuentes en la poblacin

Segn la AHA: Obesidad Sedentarismo

Epidemiologa de los FRCV

Frecuente la asociacin de los FRCV entre s

La mayor parte de las ECV aparecen en individuos con valores de FR ligeramente elevados Individuos entre 35-65 aos
30,6 % tiene 2 FRCV mayores 6,2 % tiene 3 FRCV mayores

La Paradoja Mediterrnea
Alta prevalencia de FRCV mayores Bajas tasas de mortalidad cardiovascular
Especialmente por Cardiopata Isqumica

Responsables:
Factores genticos
Hbitos de vida Dieta Actividad fsica Factores ambientales (mayor y mejor cohesin familiar y social)

Prevencin Cardiovascular
Conjunto de actividades e intervenciones (de carcter poblacional, comunitario, grupal e individual) que tienen como objetivo reducir la probabilidad (riesgo) de padecer o morir por una ECV

Niveles de Prevencin
Primordial: aquella que tiene como objetivo
evitar la aparicin de FRCV en la poblacin

Primaria: cuando las actividades se llevan

a cabo en personas sin ECV conocida

Secundaria: cuando se realizan en pacientes

que ya han tenido alguna manifestacin clnica de la enfermedad

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Prevencin Primaria ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Hipertensin Tabaquismo Hipercolesterolemia

Prevencin Secundaria

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

El objetivo de la prevencin primaria no es controlar los factores de riesgo, sino reducir el riesgo de enfermar

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Si no hay riesgo de enfermar no hay beneficio posible A mayor riesgo mayor beneficio potencial
Intensidad de la intervencin debe ser proporcional a la magnitud del riesgo

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Puede estar indicada la intervencin en individuos con factores de riesgo dentro de los niveles normales
Hipolipemiantes en pacientes con CI Control estricto de la PA en diabticos

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Se necesitan instrumentos prcticos y vlidos para medir el riesgo vascular en la prctica clnica

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Las enfermedades que afectan a grandes grupos poblacionales requieren estrategias poblacionales para su control

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

En prevencin vascular, los mayores beneficios se consiguen combinando de forma adecuada estrategias individuales y poblacionales

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Para establecer las prioridades de prevencin a nivel poblacional, hay que valorar la carga o impacto de la enfermedad en la sociedad

Factor de Riesgo y Carga de Enfermedad en la Poblacin

La carga

de enfermedad que un factor de riesgo genera en la

poblacin depende de:
Prevalencia del FR en la poblacin Intensidad de la asociacin del FR con la enfermedad Valor predictivo del FR con respecto a la enfermedad

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

No es esperable que la prevencin reduzca sustancialmente los costos de la enfermedad

Los mviles de la prevencin no son econmicos sino humanitarios

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Es necesario priorizar las actividades de prevencin, para poder extender los beneficios a todos los grupos de poblacin

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Se necesitan instrumentos prcticos y vlidos para medir el riesgo vascular en la prctica clnica

Riesgo Cardiovascular
Probabilidad de presentar un episodio cardiovascular en un determinado periodo de tiempo (5-10 aos)
Cardiopata isqumica Angina (estable e inestable) IAM (mortal o no) Muerte sbita Enfermedad cerebrovascular (Ictus/TIA) Arteriopata perifrica

Riesgo Coronario
Probabilidad de presentar una enfermedad coronaria en un determinado periodo de tiempo (5-10 aos)

Utilidades del Riesgo Cardiovascular

El RCV es la herramienta fundamental que tiene el clnico para decidir la prioridad y la intensidad de la intervencin

Permite establecer una asignacin de recursos en funcin de las necesidades

A mayor necesidad (RCV) mayor asignacin de recursos (intensidad de la intervencin)

Principios Bsicos de la Prevencin Cardiovascular

Recursos limitados, no bien distribuidos Carga asistencial Relacin eficacia / riesgo basal

Prioridades de actuacin
Pacientes con Enfermedad Vascular

Riesgo Alto: RCV (10 aos) 20 % Riesgo Moderado: Algn FR (tabaquismo, HTA,
hipercolesterolemia, diabetes) y RCV (10 aos) < 20 %

Riesgo Bajo: Ningn FR

Mtodos para el Clculo del Riesgo Cardiovascular

Mltiples Basados en el seguimiento de poblaciones occidentales Mtodo de referencia: Ecuacin de Riesgo de Framingham

Mtodos para el Clculo del Riesgo Cardiovascular

Mtodos Cualitativos
Suma de factores de riesgo presentes
Slo permiten estratificar el riesgo individual en: bajo, moderado alto

Mtodos Cuantitativos
Permiten obtener directamente el valor numrico (en porcentaje) del riesgo, puntuando los distintos FRV

Tablas de riesgo cardiovascular

Programas informticos

Tabla para la prediccin del Riesgo Coronario

1 . Pu n tu a r c ad a Fa c to r d e R ie sg o
M uje re s E dad
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 2- 43 44 4 5- 46

Estudio Framingham

Va ro ne s P untos
5 6 7 8 9 10 11

P unto s
-1 2 -1 1 -9 -8 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

E d ad
4 7-4 8 4 9-5 0 5 1-5 2 5 3-5 5 5 6-6 0 6 1-6 7 6 8-7 4

E da d
30 31 32 -3 3 34 35 -3 6 37 -3 8 39 40 -4 1 42 -4 3 44 -4 5 46 -4 7 48 -4 9 50 -5 1 52 -5 4 55 -5 6

P u ntos
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

E dad
5 7 -59 6 0 -61 6 2 -64 6 5 -67 6 8 -70 7 1 -73 74

P unto s HD L-c ol P u ntos C ol .T otal P untos

13 14 15 16 17 18 19 2 5- 26 2 7- 29 3 0- 32 3 3- 35 3 6- 38 3 9- 42 4 3- 46 4 7- 50 5 1- 55 5 6- 60 6 1- 66 6 7- 73 7 4- 80 8 1- 87 8 8- 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 13 9- 15 1 15 2- 16 6 16 7- 18 2 18 3- 19 9 20 0- 21 9 22 0- 23 9 24 0- 26 2 26 3- 28 8 28 9- 31 5 31 6- 33 0 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

P AS
98 -1 04 10 5- 11 2 11 3- 12 0 12 1- 12 9 13 0- 13 9 14 0- 14 9 15 0- 16 0 16 1- 17 2 17 3- 18 5

P untos
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

O tros
T a b a co D ia b e t e s (v a r n ) D ia b e te s (m u j e r) H V I ( EC G )

P u ntos
4 3 6 9

2 . Su m ar los pu n to s d e ca d a fa c to r d e r ie sg o
E dad
+

H D L-c
+

CO L
+

P AS
+

T aba co
+

D iabe te s
+

H VI
=

T O T AL

3 . B u s ca r e l rie s g o c or re s po n die n te a la p un t ua c i n t ot a l
P unto s
< =1 2 3 4 5 6 7 8

5 a.
<1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 2%

10 a.
< 2% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 4%

P untos
9 10 11 12 13 14 15 16

5 a.
2% 2% 3% 3% 3% 4% 5% 5%

10 a.
5% 6% 6% 7% 8% 9% 1 0% 1 2%

P un tos
17 18 19 20 21 22 23 24

5 a.
6% 7% 8% 8% 9% 11 % 12 % 13 %

10 a.
13 % 14 % 16 % 18 % 19 % 21 % 23 % 25 %

P u ntos
25 26 27 28 29 30 31 32

5 a.
14 % 16 % 17 % 19 % 20 % 22 % 24 % 25 %

10 a.
2 7% 2 9% 3 1% 3 3% 3 6% 3 8% 4 0% 4 2%

Tomado de Anderson KM y cols (Circulation 83:356, 1991)

Ejemplo de Clculo del Riesgo Coronario por el Mtodo de Framingham Clsico

(Anderson, 1991)
Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166 mm Hg

Ejemplo de Clculo del Riesgo Coronario por el Mtodo de Framingham Clsico

(Anderson, 1991)
Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166 mm Hg

26

RC = 29% a los 10 aos (Episodios coronarios totales, fatales y no fatales)

Mtodo Estudio REGICOR

Rev Esp Cardiol 2003

Registro poblacional de Infarto de Gerona

Tabla de riesgo de Framingham calibrada para Espaa

Mtodo Proyecto SCORE

Eur Heart J 2003

Systematic Coronary Risk Evaluation

Limitaciones de los Mtodos para el Clculo del Riesgo Cardiovascular

Slo se pueden usar en Prevencin Primaria Extrapolacin de la estimacin del riesgo a poblaciones con distinta carga de enfermedad que la poblacin de origen No incluyen FR importantes:
Obesidad

Antecedentes familiares de enfermedad coronaria

Infraestimacin del riesgo en:

Dislipemias familiares aterognicas Diabetes con micro o macroalbuminuria HTA severa o con repercusin visceral Valores extremos de FRCV

Mara, 44 aos
Fuma 8-10 cig/da desde hace unos 5 aos Diagnosticada de Diabetes tipo 2 hace 2 aos. Se ha controlado bien con dieta y dosis bajas de hipoglucemiantes orales 68 kg, IMC 27 PA media 136/88 Se encuentra bien y viene a consulta para ver los resultados de sus ltimos anlisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto normal

Pedro, 44 aos
Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque no siempre 74 kg, IMC 27 PA media 120/82 Acude a consulta muy preocupado porque en la revisin de la empresa le han detectado cifras de colesterol muy altas (302 mg/dl de CT, HDL 45 mg/dl)

16 % 24

RCV (10 aos) NNT

8% 97

Consideraciones Previas

MANEJO DE LA HTA REQUIERE

Identificar a los hipertensos con alto riesgo vascular Intervencin multifactorial

No slo reducir los niveles de PA Reducir el RV del hipertenso

Medida de la Presin Arterial

Adultos (hasta los 80 aos): toma de PA al menos una vez cada 5 aos Toma de PA al menos una vez al ao si:

PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)

Ocasionalmente cifras elevadas de PA

Hipertensin de Guardapolvo Hipertensin de Bata Blanco Blanca

22 0 20 0 1 60 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 80 60 40 60 20 0 1 0:38 1 2:33 15 :1 0 17:50 2 0:30 23 :1 0 3 :1 0 7:30 10 :1 0 40 80 1 20 1 40 1 80

Frecuencia cardaca (lpm)

Presin arterial (mmHg)

PAS PAD FC

1 00

H ora del da

Arterial con HipertensinHipertensin Arterial con Fenmeno Fenmeno de Bata Blanca de Guardapolvo Blanco
220 200 160 180 160 140 180

Presin arterial (mmHg)

140 120 100 80 60 40 60 20 0 14:23 16:23 18:23 20:33 23:33 5:03 9:03 11:03 13:06 40 80 120

Frecuencia cardaca (lpm)

PAS PAD FC

100

H ora

Valoracin de la respuesta teraputica

Sin tratamiento
220 200 180

Con tratamiento
180 160 140 120 100

Presin arterial (mmHg)

140 120 100 80 60 40 20 0

5:07 19:07 22:37 9:47 12:27 15:07
40 80 60

16:53

19:42

22:45

12:12

14:54

18:12

Hora

Hora

17:47

5:12

9:32

Frecuencia cardaca (lpm)

160

Evaluacin del paciente hipertenso

Confirmar el diagnstico Clasificacin Etiolgica Clasificacin Severidad Clasificacin Repercusin Visceral

(LOD/TCA)

Valoracin del RV

Evaluacin del paciente hipertenso

Historia clnica

Exploracin fsica completa

Nmero limitado de pruebas complementarias rutinarias

Pruebas complementarias bsicas a realizar en un paciente hipertenso

Orina (proteinas/hemates) Microalbuminuria Bioqumica

Creatinina Ionograma (Na, K, Ca, P) Glucemia Acido rico Estudio lipdico (CT, TG, cHDL y cLDL)

ECG Fondo de ojo

Propsito de la Evaluacin del hipertenso

Valorar la causa de la HTA Conocer los FRV asociados Calcular el RV Evidenciar LOD Valorar enfermedades comorbidas
Factores todos que influirn en la decisin teraputica

Derivacin al Nivel Hospitalario

Muy pocas ocasiones Indicacin de tratamiento urgente (HTA maligna. Emergencias hipertensivas) Investigacin de posibles causas de HTA secundaria, cuando la evaluacin inicial sugiere dicha posibilidad Algunas formas de HTA resistente Si en el Centro de Salud no se dispone de MAPA, cuando hay indicacin de la misma

Variabilidad inusual de la PA Sospecha de EGB (Hipertensin y Fenmeno de Guardapolvo Blanco)

Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

Consejo y tratamiento para conseguir y mantener un adecuado control de la PA Intervenciones no farmacolgicas que han demostrado eficacia para reducir la PA:
Disminucin en la ingesta de sodio (A)

Ejercicio fsico aerbico regular (A)

Reduccin del peso corporal (A) Limitacin en el consumo de alcohol (A) Incremento en el consumo de frutas y verduras frescas con alto contenido en potasio (A) Reduccin en la ingesta de grasa total y saturada (A)

Caso Clnico

Varn de 54 aos Fumador (30 cigarrillos al da) Bebedor de 2 litros de cerveza al da Motivo consulta: bronquitis aguda EF

71 Kg y 155 cm. IMC: 29,58 Kg/m2 Pulso rtmico a 70 lpm Presin Arterial

1: 190/118 (BD) y 188/116 (BI) 2: 180/108 (BD)

Resto EF (cardiorrespiratorio, cartidas, abdomen, pulsos perifricos) normal

Caso Clnico

ECG: Rs a 61 lpm. Eje izquierdo a 30. HBARIHH. Trastornos de la repolarizacin en cara lateral (DI, aVL, V4 a V6). Criterios de voltaje de HVI (R en aVL + S en V3 = 30 mm) LABORATORIO

Glucemia, creatinina, bioquimica hepatica, calcio, fsforo, sodio potasio y cido rico normales Colesterol total de 319 mg/dl, triglicridos de 208 mg/dl y cHDL de 55 mg/dl Orina normal

FONDO DE OJO sin hallazgos dignos de mencin

Caso Clnico

A la semana nueva toma PA

1: 164/110 2: 160/108 1: 162/110 2: 164/108

A la semana nueva toma PA

Caso Clnico

ETIOLOGIA

HTA esencial o primaria (95 %) HTA secundaria PAS: 171 mmHg PAD: 112 mmHg

SEVERIDAD (cifras de PA)

REPERCUSION VISCERAL (LOD)

Clasificacin de la HTA segn la Severidad (cifras de PA)

Categora
Optima Normal Normal-Alta HTA Estadio 1

PAS (mmHg)
< 120 y < 130 y 130-139 y/o 140-159 y/o

PAD (mmHg)
< 80 < 85 85-89 90-99

HTA Estadio 2
HTA Estadio 3

160-179 y/o
180 y/o

100-109
110

Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el ms alto

Clasificacin de la HTA segn repercusin visceral

LOD
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Proteinuria. Microalbuminuria. Elevacin ligera de creatinina (1,2-2 mg/dl) Signos ecogrficos o radiolgicos de la presencia de placa ateromatosa (cartidas, iliaca, femorales, aorta) Estenosis focal o generalizada de arterias retinianas

Trastornos Clnicos Asociados

Enfermedad vascular cerebral Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardiaca Nefropata (nefropata diabtica, insuficiencia renal: creatinina srica > 2 mg/dl) Enfermedad vascular perifrica Retinopata hipertensiva avanzada (hemorragias, exudados, edema papila)

Evaluacin del paciente hipertenso

Confirmar el diagnstico Clasificacin Etiolgica

HTA esencial
Estadio 3 (Severa) LOD: HVI

Clasificacin Severidad

Clasificacin LOD

Valoracin del RV

Tabla para la prediccin del Riesgo Coronario

1 . Pu n tu a r c ad a Fa c to r d e R ie sg o
M uje re s E dad
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4 2- 43 44 4 5- 46

Estudio Framingham

Va ro ne s P untos
5 6 7 8 9 10 11

P unto s
-1 2 -1 1 -9 -8 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

E d ad
4 7-4 8 4 9-5 0 5 1-5 2 5 3-5 5 5 6-6 0 6 1-6 7 6 8-7 4

E da d
30 31 32 -3 3 34 35 -3 6 37 -3 8 39 40 -4 1 42 -4 3 44 -4 5 46 -4 7 48 -4 9 50 -5 1 52 -5 4 55 -5 6

P u ntos
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

E dad
5 7 -59 6 0 -61 6 2 -64 6 5 -67 6 8 -70 7 1 -73 74

P unto s HD L-c ol P u ntos C ol .T otal P untos

13 14 15 16 17 18 19 2 5- 26 2 7- 29 3 0- 32 3 3- 35 3 6- 38 3 9- 42 4 3- 46 4 7- 50 5 1- 55 5 6- 60 6 1- 66 6 7- 73 7 4- 80 8 1- 87 8 8- 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 13 9- 15 1 15 2- 16 6 16 7- 18 2 18 3- 19 9 20 0- 21 9 22 0- 23 9 24 0- 26 2 26 3- 28 8 28 9- 31 5 31 6- 33 0 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

P AS
98 -1 04 10 5- 11 2 11 3- 12 0 12 1- 12 9 13 0- 13 9 14 0- 14 9 15 0- 16 0 16 1- 17 2 17 3- 18 5

P untos
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

O tros
T a b a co D ia b e t e s (v a r n ) D ia b e te s (m u j e r) H V I ( EC G )

P u ntos
4 3 6 9

2 . Su m ar los pu n to s d e ca d a fa c to r d e r ie sg o
E dad
+

H D L-c
+

CO L
+

P AS
+

T aba co
+

D iabe te s
+

H VI
=

T O T AL

3 . B u s ca r e l rie s g o c or re s po n die n te a la p un t ua c i n t ot a l
P unto s
< =1 2 3 4 5 6 7 8

5 a.
<1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 2%

10 a.
< 2% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 4%

P untos
9 10 11 12 13 14 15 16

5 a.
2% 2% 3% 3% 3% 4% 5% 5%

10 a.
5% 6% 6% 7% 8% 9% 1 0% 1 2%

P un tos
17 18 19 20 21 22 23 24

5 a.
6% 7% 8% 8% 9% 11 % 12 % 13 %

10 a.
13 % 14 % 16 % 18 % 19 % 21 % 23 % 25 %

P u ntos
25 26 27 28 29 30 31 32

5 a.
14 % 16 % 17 % 19 % 20 % 22 % 24 % 25 %

10 a.
2 7% 2 9% 3 1% 3 3% 3 6% 3 8% 4 0% 4 2%

Tomado de Anderson KM y cols (Circulation 83:356, 1991)

Caso Clnico: Clculo RCV

Varn 54 aos 11 puntos cHDL de 55 mg/dl - 1 punto C. Total de 319 mg/dl 6 puntos PAS de 171 mmHg 5 puntos Tabaco 4 puntos HVI 9 puntos Total: 34 puntos RV a 5 aos del 25 % RV a 10 aos del 42 % (RV muy alto)

Caso Clnico
Que tratamiento ponemos ? Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas

Tratamiento No Farmacolgico:

Reduccin del peso corporal, mediante reduccin de la ingesta calrica y de grasas Ejercicio fsico aerbico regular Ingesta alcohlica limitada Reduccin en el empleo de sal Incremento en el consumo de frutas y verduras

Tratamiento No Farmacolgico

MODIFICACIONES DE EV MAS EFECTIVAS PARA REDUCIR EL RV

Dejar de fumar Reduccin de la ingesta de grasa saturadas, reemplazndola por poliinsaturada y monoinsaturada Ejercicio fsico regular