DOLOR PLVICO

MANUEL ALEJANDRO DAZ MORENO

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Dolor somtico
Fibras aferentes del SN somtico que inervan
Peritoneo parietal Piel Musculos Tejido subcutaneo

Agudo

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Dolor visceral
Fibras aferentes del SN autnomo que transmiten informacin de vsceras y peritoneo. Distensin, traccin, isquemia, espasmo. Dolor generalizado y constante. Convergencia visceral.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Dolor inflamatorio
Estmulos nocivos como corte, quemadura o aplastamiento I. II. Activacin de los nociceptores transmisin del potencial de accin al asta posterior activacin del arco reflejo modulacin sensitiva en mdula Reconocimiento del dolor en la corteza cerebral Cese del estmulo y actividad de los nociceptores

III. IV. V.
VI.

La inflamacin del tejido libera mediadores sensibilizantes que amortiguan el umbral de conduccin de los nociceptores: sensibilizacin perifrica y sensibilizacin central.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

Dolor neuroptico
Un estmulo nocivo sostenido puede provocar sensibilizacin central y persistente y prdida de inhibicin neuronal = Umbral reducido Dolor referido a varios dermatomas por afeccin de neuronas a diversos niveles medulares

DOLOR AGUDO
Interrogatorio
Dolor menor a 7 das Descripcin verbal del doro y factores que lo acompaan Naturaleza del dolor: lnea media, difuso, fijo o clico. Sntomas concomitantes: disuria, hematuria, polaquiuria, hemorragias vaginales, secreciones vaginales, dispareunia, amenorrea, diarrea, estreimiento.

DOLOR AGUDO
Exploracin fsica
Aspecto general Signos vitales Exploracin abdominal: cicatrices quirrgicas, distensin, auscultacin Exploracin plvica: mujeres en edad frtil, secrecin vaginal, cervicitis, hemorragia vaginal, dolor a la movilizacin del crvix.

DOLOR AGUDO
Anlisis de laboratorio
Dolor agudo en embarazo frecuentemente se traduce en complicaciones del mismo. Hcg-B En orina y sangre en pacientes en edad frtil y sin histerectoma. Biometra hemtica: valoracin de hemorragias, determinar infeccin. EGO

DOLOR AGUDO
Estudios radiogrficos
Ecografa transvaginal (rganos reproductivos) Ecografa transabdominal(estructuras completas) CT

DOLOR AGUDO
Laparoscopia Tratamiento primario de la apendicitis, torsin ovrica, embarazo tubario roto o quiste ovario hemorrgico con dolor abdominal agudo.

DOLOR CRNICO

DOLOR CRNICO
Frecuencia en mujeres en edad frtil: 15% Dolor no cclico que persiste durante seis meses o ms, se localiza en la pelvis, en la porcin infraumbilical de la pared abdominal anterior o en la regin lumbosacra o nalgas y provoca discapacidad funcional. Las mas comunes son endometriosis, leiomiomas sintomticos, cistitis intersticial y sndrome de colon irritable. En muchos casos de desconoce la fisiopatologia y se relaciona estrechamente con el dolor neuroptico.

DOLOR CRNICO
Antecedentes
Antecedentes obsttricos: embarazo y parto traumticos para las estructuras neuromusculares. Antecedentes quirrgicos Caractersticas del dolor segn escala visual anloga o de descripcin verbal, momento del da, relacin al ciclo menstrual Antecedentes psicosociales: Abuso fsico, emocional o sexual.

DOLOR CRNICO
Exploracin fsica
Alodinia: El solo hecho de tocarlas puede ser doloroso (dolor neuroptico). Postura y marcha: Cambios posturales y de la marcha por origen muesculoesqueletico Postura tpica del dolor plvico: lordosis y xifosis concomitante. Limitacin de movilidad Marcha antlgica

DOLOR CRNICO
Decbito dorsal:
Hernias, cicatrices, auscultacin de ruidos intestinales. Sealar con un dedo el punto de dolor mximo y posteriormente toda el rea adolorida. Signo de Carnett Percusin Prueba de la pierna en extensin (sndromes de disco lumbar, articulacin de cadera o dolor mioaponeurotico. Prueba del obturador Prueba de Trendelenburg

DOLOR CRNICO
Posicion sentada: Sndromes de dolor mioaponeurotico Posicin de lipotimia: Inspeccin de la vulva; eritema refleja vulvitis o micosis crnica Palpacin de la vagina (msculos pubococcigeo, iliococcigeo y obturador interno, hipertrofia) Exploracin rectal Palpacin rectovaginal Prueba de guayaco

DOLOR CRNICO
Estudios Anlisis de laboratorio: Examen general de orina, urocultivo, TSH, glucemia. Estudios radiolgicos y endoscopia: Ecografa transvaginal (endometriomas, leiomiomas, quistes ovricos) enema con bario, sigmoidoscopia o colonoscopia, venografia plvica (sindromes de congestin plvica, laparoscopias ginecolgicas.

DOLOR CRNICO
Tratamiento
Analgesicos: Paracetamol o NSAID Opiodes como codena o hidrocortizona Opioides mas potentes: Morfina, metadona, fentanilo, oxicodona e hidromorfona.

Supresin hormonal: Endometriosis, anticonceptivos orales combinados, progestgenos, agonistas de GnRH

Antidepresivos y anticonvulsivos: Antidepresivos tricclicos eficaces para el tratamiento de dolor neuropatico Amitriptilina y su metabolito nortriptilina Gabapentina y carbamazepina

DOLOR CRNICO
Intervencin quirrgica
Neurolisis: Destruccin de los nervios por medio de seccin (PSN, LUNA) o inyeccin de un qumico neurotoxico, indicada nicamente en el tratamiento de dolor plvico central, crnico por endometriosis rebelde a tratamiento y desmenorrea. Histerectomia: Dolor plvico crnico debido a problema orgnico.

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Adherencias plvicas
Conexiones gruesas entre superficies o crestas de los rganos y la pared abdominal. Cuando producen dolor plvico crnico es porque distorsionan la anatoma normal, estirando el peritoneo. Antecedente de intervencin quirrgica, infecciones intraabdominales y endometriosis. Laparoscopia como diagnostico Tratamiento: lisis quirrgica

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Sndrome del vestigio ovrico y retencin ovrica
Vestigios del tejido despus de una ooforectoma o bien sntomas provenientes del ovario residual (retencin ovrica). Dolor cclico o crnico de dispareunia. Diagnostico mediante exploracion bimanual y ecografa, detesminacin de FSH. Tratamiento: manipulacin hormonal, extirpacin quirurgica

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Sndrome de congestin plvica
La circulacin retrograda causa congestin y tortuosidad de las venas plvicas u ovricas Dolor continuo, presin o sensacin de pesantez. Es consecuencia de dilatacin mecnica, disfuncin hormonal ovrica o ambas. La paciente se queja de dolor fijo o pesantez plvica antes de la menstruacin, postcoital o tras permanecer mucho tiempo de pie o sentada Tratamiento: Progestgenos por largos periodos o agonistas de GnRH, embolizacin o ligadura de la vena ovrica e histerectoma con salpingooferectoma bilateral.

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Dismenorrea El dolor cclico de la menstruacin se acompaa de lumbalgia, nausea y vmito, cefalea o diarrea. Primaria o secundaria. Duracin e intensidad directamente proporcional a la menor edad de la menarqua, periodos menstruales prolongados e ndice de masa corporal. Durante la descamacin endometrial se liberal prostaglandinas que estimulan las contracciones miometriales e isquemia; en las mujeres con dismenorrea hay mayor concentracion de prostaglandinas.

CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO CRONICO

Tratamiento: NSAID, Anticoncepcin hormonal