IP Orozco Olgun Pamela

ANATOMIA
Glndula formado por 2 lbulos unidos por istmo Delante del 2 y 3 anillo traqueal Cubierto por una cpsula fibrosa Peso 15-35g en adulto 1-2g en nio Flujo sanguneo 4-6ml/g/min 2-3% GC

Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II,

Irrigacin Arterial

Cartida externa
Arterias tiroideas superiores
Int/Ext/Post

A. Subclavia
Arterias tiroideas inferiores
Inf/Post/Prof

Aorta o Tronco braquioceflico

Arteria tiroidea media o Neubauer

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Drenaje Venoso
tronco tirolinguofacial V. Tiroideas superiores Yugular interna

Yugular interna Plexo tiroideo V. Tiroideas inferiores Tronco braquioceflico izquierdo Yugular interna

V. Tiroideas medias

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Drenaje Linftico

Linfticos Descendentes Plexo peritiroideo Linfticos ascendentes

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Inervacin

Parte superior
G. Simptico Cervical Superior. Nervio Larngeo Superior. Nervio Larngeo Externo.

Parte inferior

Nervio Cardaco Superior (Ganglio Simptico Cervical Superior). Nervio Larngeo Recurrente (Vago). Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F., 2008 Ganglio Simptico Cervical

Unidad Anatmica: Folculo tiroideo

Clulas A o foliculares: Clulas cuboides con actividad glandular. Clulas C o Parafoliculares: Produccin de calcitonina Material proteico llamado coloide 7590% Tiroglobulina (Sintesis de T4 y T3) Lbulo: 20-40 folculos

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Fisiologa
Metabolismo celular por 2 hormonas 1. Tiroxina T4 VM: 612dias 2. Triiodotironina T3 VM: 24 hrs

YODO: Esencial para sntesis de hormonas tiroideas Principal fuente: Alimentos y agua Se absorbe en intestino delgado

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Sntesis de hormonas tiroideas

Desyodacin de T4 y T3 + Administracin exgena de yodo Yodo inorgnico Clula tiroidea ETAPAS 1. El yodo es transportado al interior de la clula folicular acoplado al flujo de Na+ por transporte activo 2. El yoduro es oxidado por la peroxidasa tiroidea y se une a la tiroglobulina. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina (DiT)

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o La

peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4 y T3

o La

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sustancia coloidal entra a la clula folicular, se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrlisis de la tiroglobulina y liberacin a la sangre de T4 y T3

Transporte y Metabolismo
Tiroides es la nica fuente de T4 endgena, pero solo produce un 20% de T3. La formacin extraglandular por 5monodesyodacion de T4 es la responsable del 80% de T3 > potencia metablica T4 T3 y T4 se unen a las protenas en sangre TBG TBPA

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Regulacin de la funcin tiroidea

Regulada por 2 mecanismos fundamentales: 1. Supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria

2.

TRH hipotalmica estimula la secrecin de TSH Hormonas tiroideas inhiben su liberacin por retroalimentacin negativa

Intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgnico glandular

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NODULO TIROIDEO
Neoformacin macroscpica bien delimitada localizada en una glndula normal Prevalencia del 4-7% + Femenino 4:1

Tipos de lesiones

Adenoma 36% Quiste 15-25% No funcionante Carcinoma 10-30% 84% Bocio 12% Funcionante 10% Tiroiditis 2% Hiperfuncionante Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F., 2008 6%

Segn Gammagrama

Caractersticas
Dolor Hemorragia, Tiroiditis o Malignidad Ronquera Compromiso maligno de NLR Exposicin a Radiacin Antecedentes heredofamiliares Cncer Medular NEM 2 Cncer No Medular

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Ultrasonido
Estudio de imagen mas til, en pacientes que se sospecha de un ndulo tiroideo en la EF Se pueden identificar lesiones no palpables BAAF guiado por USG Seguro No invasivo Bajo costo Qustico vs Slido > 3mm

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Manejo

BAAF Estndar de Oro

Sensibilidad 50-97% Especificidad 70-100%

Factores de riesgo
> Edad Extremos de la vida Gnero masculino Antecedentes familiares Radiacin Ca Papilar

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Radiacin + Ndulo = 40% Pble Cncer

Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con diseccin central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.

Manual CTO, Endocrinologia 2009

Tratamiento
75% se resuelven con Aspiracin Persistencia luego de 3 aspiraciones Lobectoma Tiroidea Unilateral Lobectoma Quistes > 4cm Lobectoma Quistes complejos (Slidos y Qusticos) 15% malignidad Tiroidectoma casi total Radiacin o AHF

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CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA < 1% de todos los tumores malignos 6 muertes por cada 1,000,000/ao su frecuencia con la edad + mujer 5:1 en la 5 dcada de la vida

Protooncogn RET Cromosoma 10

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Forma de presentacin

Ndulo tiroideo 88%

1-5cm Duro Liso Mvil

Bocio difuso 20% Bocio multinodular 9% Hipertiroidismo 5% Adenomegalia cervical 4% Hallazgo 3%

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Clasificacin histolgica

Tumores epiteliales
Ca papilar Ca folicular Ca medular Ca indiferenciado

Tumores no epiteliales

Benigno Maligno Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F.,
2008

Linfomas malignos Miscelneos Secundarios No clasificados Tumor like

Carcinoma Papilar
60-80% de todos los tumores malignos de tiroides Mujeres 3:1 30-40 aos Antecedente de radiacin > nios y adultos jvenes Mortalidad <10% a 10

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Manifestaciones Clnicas
Masa cervical indolora Crecimiento lento Invasiva local Disfagia/ Disnea/Disfona Diseminacin va linftica Metstasis distantes 20%

Pulmn Hueso Hgado

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Diagnstico
Ndulo hipocaptante PFT: Normal USG: Ndulo solido BAAF Patologa

Cuerpos de psammoma 40% Proyecciones papilares Citoplasma plido Ncleos aglomerados Inclusiones Citoplsmicas Intranucleares Anita la Huerfanita

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BAAF Lobectoma Examen Transoperatorio

Confirma Ca Papilar
Tiroidectoma Total/Casi Total

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Carcinoma Folicular

15-25% de tumores malignos (2lugar) reas de deficiencia de yodo Mujeres 3:1 Edad avanzada >50 aos + agresivo que papilar Antecedente aumento rpido de tamao Bocio de larga evolucin

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Manifestaciones Clnicas
Ndulo mvil, adherido, firme Disfagia, disnea y disfona >4cm en varones ancianos Mayor probabilidad de malignidad BAAF No diferencia lesiones benignas vs malignas Patologa Lesiones solitarias

Malignidad: Invasin capsular y vascular

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Diagnostico
Gammagrama: Ndulo funcionante 1% Hiperfuncionales Tirotoxicosis Diseminacin hematgena Hueso, pulmn e hgado Sobrevida 44- 86% a 10 aos Mal pronstico

>50 aos >4cm Grado tumoral alto Invasin vascular METS a distancia

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Tumor de Clulas de Hurtle

Variante del Carcinoma folicular Clulas grandes con citoplasma que tie de color rosa lleno de mitocondrias No capta iodo radiactivo.

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BAAF Lesin Folicular Lobectoma en >4cm Transoperatorio Dx Cncer Tiroidectomia

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Carcinoma Medular
5-10 % de los tumores tiroideos malignos Mujeres 2:1 > 50-60 aos Deriva de las clulas C o parafoliculares Secretan Calcitonina, Histamina, PGs o serotonina

Niveles sricos de Ca+

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Diagnostico
70-80% espordica y 20% parte de NEM 2A y NEM 2B Ndulo tiroideo no captante

Con o sin adenopata cervical

Crecimiento lento Forma agresiva Diseminacin linftica y hematgena

Mets a mediastino, hgado y hueso

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Historia Familiar

Calcitonina 100-200ng/dl: Sospecha >200ng/dl : Diagnostico

Pruebas dinmicas Infusin de calcio Infusin de pentagastrina

BAAF

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Patologa
80% Unilaterales Espordicos 90% Bilaterales Forma Familiar Hiperplasia Cls. C Lesin Pre Maligna Hojas de clulas neoplsicas infiltradas separadas por colgena y amiloide

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Tratamiento
Hipercalcemia Paratiroidectoma de glndulas con crecimiento NEM 2 Tiroidectoma antes de los 6 aos RxTx: Tumores residuales o recurrentes

PRONOSTICO 80% Supervivencia despus de 10 aos Compromiso ganglionar 45% Supervivencia Mejor pronstico en pacientes sin NEM Peor pronstico en pacientes con NEM 2B (35% supervivencia en 10 aos)
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Carcinoma Anaplsico
1% de los tumores tiroideos Mujeres 70-80 aos Ms agresiva Invasin de estructuras vecinas

Disfagia, Disnea y Disfona

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Manifestaciones Clnicas
Masa cervical de larga evolucin Crecimiento rpido Dolorosa c/ adenopata regional Fijado a estructuras circundantes Irregular, ptrea con reas de necrosis. METS a distancia

BAAF Clulas fusiformes, poligonales o grandes y multinucleadas

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PATOLOGIA No esta encapsulado Clulas atpicas con numerosas mitosis Focos de tumores tiroideos ms diferenciados (Folicular/Papilar)

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TRATAMIENTO Metstasis hematgenas Malos resultados Tiroidectoma en personas jvenes Resistencia a radioterapia y quimioterapia

Linfoma Tiroideo
<1% de los tumores tiroideos malignos Se asocia a tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfoctica crnica) 100% No Hodgkin con clulas tipo B

Tratamiento QT + RT Tiroidectoma + Reseccin Ganglionar

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TIPO

EPIDEMIO

PATOLOGIA

DX

Papilar

60-80% Radiaciones Mujer >40 aos Disfagia, disnea y disfona

15-25% reas bocgenas Mujer >40 aos Bocio de larga evolucin Ambos sexos Cualquier edad

Cuerpos de psamomma Tumor solitario asintomtico Crecientito lento

+ agresivo Tumor solitario asintomtico Clulas C o parafoliculares Tumor solido bien delimitado Clulas de Huertle

PFT normales Ndulo hipocaptante Solido BAAF Mets linfticos

Ndulo hipercaptante Mets linftico Ndulo hipocaptante ACE +++ Mets pulmn hueso e hgado Calcitonina + 5000 NEM IIa o IIb Mets hematgenas Malignidad +++ Linfoma No

Folicular

Medular

Anaplsi co Linfoma

Indiferenciado >50 aos Asociado a tiroiditis

Crecimiento acelerado Invasin rpida Invade folculos

TIROIDECTOMIA
Total Casi total
Se extirpan ambos lbulos tiroideos

Remanente de 4g de la porcin posterior de tiroides.

Ganglios laterocervicales + exresis de la v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal. Preservar Ganglios laterocervicales, v. yugular, m. esternocleidomastoideo y nervio espinal.

Radical
Radical modificada

Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F., 200

Complicaciones Qx Tiroideas
Dao NLR < 1% Hipocalcemia transitoria 50% Hipoparatiroidismo permanente <2% Hematomas Hemorragia Disfuncin de cuerdas vocales Celulitis e infeccin

Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F., 2008.

Bibliografa

Perez, P. Juan Antonio, et al., Complicaciones de la Ciruga Tiroidea, Cuad Cir, 2007; 21, 84-91. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con diseccin central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949. Gac E., Patricio, et al., Incidencia de hipocalemia pos tiroidectoma total, Rev Med Chile, 2007; 135, 26-30. Lucena, Jorge, et al., Tiroidectoma de complemento vs tiroidectoma total; sus complicaciones, Academia Biomdica Digital, 2007; 33, 1-6. Marera, Maria Teresa, et al., Metilacin del receptor de la hormona estimulante de tiroides: marcador diagnstico de malignidad en cncer de tiroides, Rev Cubana Endocrinol, 2007; 18 (3), Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de ciruga, McGraw Hill, 8 Edicin, Vol. II, Mxico, D.F., 2008.