SINDROME DIARREICO

Puede el interrogatorio identificar su causa antes que un algoritmo diagnstico?

Dr. Marco Daz Santisteban

LA DIARREA SE DEBE A QUE EN 24 h EL COLON RECIBE DEL INTESTINO O: > 1000 cc de H2O sin que su mucosa pese a estar sana absorba O 1000 cc de H2O pero que su mucosa daada no absorbe ni los normales 900 que impide perder con las heces mas
H2O de lo normal completamente

LA MEJOR DEFINICION SERIA Evacuacin de heces de menor consistencia a la habitual

3 deposiciones o heces con peso a 200 gr, al da son formas menos exactas hay quienes normalmente defecan QID y poco prcticas no pesamos habitualmente las heces de definirla

La consistencia de las heces es inversa a la Capacidad de Retencin Hdrica de sus slidos insolubles paredes celulares bacterianas y fibra diettica MECANISMOS DE PRODUCCION
Solo la forma aguda debiera considerarse protectora celulosa

OSMOTICO una sustancia osmtica retiene H2O en la luz intestinal o

colnica

SECRETOR una sustancia estimula al epitelio intestinal a secretar

H2O aumentando la secrecin de Cl o HCO3

COMPLEJO Sistema PINE una sustancia activa a la clula

enterocromafn del subsistema paracrino, macrfago del subsistema inmune, neurona mientrica del subsistema neural o clula endocrina del subsistema endocrino a liberar mensajeros qumicos que: aumentan la secresion de H2O en el instetino o reducen su absorcion en intestino o colon o reducen el peristaltismo intestinal y promueven SOBIA o aumentan el peristaltismo colonico

Na+ y H20

Cl- y H20

AGUDA o CRONICA?
1era aproximacin diagnstica

sugiere grupo causal

AGUDA <4 semamas generalmente asciada a ingesta de microbios o toxinas.

Giardia lamblia y Yersinia sp pueden cronificarse

CRONICA 4 semanas generalmente asociada a peristalsis colnica aumentada colon irritable patron diarrea , malabsorcin intestinal por sobrecrecimiento bacteriano y excepcionalmente a hipersecresin intestinal

DIARREA AGUDA
Consideraciones Bsicas de Manejo

2004: RIMAC EPS GASTA S/. 1`146,124 14% de todo su gasto hospitalario EN HOSPITALIZACIONES POR DIARREA AGUDA

Es necesario hospitalizar, administrar antibiticos EV y solicitar coprocultivo para manejarla?

LAS GUIAS MAS ACTUALIZADAS de diagnostico y manejo DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA DEL ADULTO REVELAN QUE EL COPROCULTIVO Gold Estndar diagnstico IDENTIFICA EL AGENTE CAUSAL EN EL

3.5%

EN CONSECUENCIA puede aseverarse que EL MANEJO SE BASA EN LA SOSPECHA y no certeza DEL AGENTE CAUSAL LA SOSPECHA DEL AGENTE CAUSAL y el manejo coherente ES POSIBLE INDAGANDO ANAMNESICAMENTE Y TIPIFICANDO A LA DIARREA COMO Predominio Vmito o Predominio Diarrea y a esta como Acuosa o Hemorrgica
Vibrion cholerae, E. Coli enterotoxignica, Vibrion Parahaemolyticus aumentan mediante toxinas la secrecin de agua por la mucosa intestinal
TIPOS DE ESCHERICHIA COLI: diferentes pacientes / patogenia / tipo de diarrea / respuesta a los ATB
ENTEROPATOGENA EPEC: RN, nios / su intimin destruye microvellosidad / acuosa, leucocitos fecales ATB inefectivos ENTEROTOXIGENICA ETEC: nios, viajeros / enterotoxina TLo TS / acuosa, leucocitos fecales ATB efectivos ENTEROINVASIVA EIEC: nios, adultos / toxina shiga / disenteriforme, lecocitos fecales + ATB dudosa efectividad ENTEROHEMORRAGICA EHEC O157:H7: nios, adultos por hamburguesa-carne precosida asada-sidra de manzana / toxinas shiga I y II / colitis derecha sanguinolenta, SUH, prpura trombtica tromboitopnica leucocitos fecales + ATB inefectivos pueden promover SUH ENTEROAGREGATIVA EAggEC: nios / adherencia agregativa / aguda, leucocitos fecales - ATB dudosa efectividad DIFUSAMENTE ADHERENTE DAEC: nios / adherencia difusa / aguda, leucocitos fecales ATB dudosa efectividad

COMO LA IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL

diagnstico inequvoco

ES POSIBLE SOLO EN UNA MINORIA DE CASOS

EL DIAGNOSTICO ETIOLGICO ES APROXIMATIVO
al indagar por ltimas comidas, tiempo entre ellas e inicio del cuadro, si otros comieron lo mismo y estn igual

TRAS TIPIFICARLA, LA ANAMNESIS

ES EL MEDIO PARA ACERCARSE AL DIAGNOSTICO ETIOLGICO

LO SUFICIENTE, COMO PARA INDICAR UN MANEJO RACIONAL

Colitis por Campylobacter

NO ES RACIONAL REHIDRATAR VEV SI EL ESTADO DE HIDRATACION NO HA SIDO objetivamente DETERMINADO EN LA DIARREA DEBIDA presunta o definitivamente A Escherichia coli, Vibrion, Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia sp, LA TOLERANCIA ORAL ES por lo general BUENA EN CONSECUENCIA EL ANTIBIOTICO DEBE en primera instancia SER ADMINISTRADO ORALMENTE LA INDICACION DE ANTIBIOTICOS PARENTERALES DEBE SER LA EXCEPCIN
Bacterias adheridas al epitelio intestinal mediante pilis, proceso necesario para que puedan ejercer su accin patgena
sintetizando sustancias secretoras o invadiendo y propiciando la destruccin del epitelio y lmina propia

GRAN O PEQUEO VOLUMEN?

2da aproximacin diagnstica

sugiere segmento digestivo de origen

GRAN VOLUMEN cmaras > a 100 ml, INFRECUENTES < de 5 al da y ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL LEVE, SEALAN por lo general UN ORIGEN INTESTINAL PEQUEO VOLUMEN cmaras < a 100 ml, FRECUENTES > de 5 al da y ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL SEVERO, SEALAN por lo general UN ORIGEN COLONICO IZQUIERDO

SI SOSPECHA COLITIS IZQUIERDA cmaras < 100 ml, > 5 da, moco-sangre-pus, pujo-tenesmo, dolor CII O DERECHA cmaras >100 ml, > 5 da, sangre, dolor hemiabdomen derecho Y L A ENDOSCOPIA LO CONFIRMA, EL HALLAZGO HISTOLGICO DE ramificacin y tortuosidad glandular Y NO LOS Abscesos en Cripta SUGIEREN COLITIS ULCERATIVA PUES ESTOS PUEDE VERSE EN COLITIS INFECCIOSA: Shigella en colitis izquierda Campylobacter, Yersinia, Salmonella y Escherichia coli en colitis derecha
ramificacin y tortuosidad glandular SEALAN LA RECURRENCIA QUE CARACTERIZA A COLITIS ULCERATIVA
58 aos, diarrea sanguinolenta-fiebredolor con rebote esbozado en flanco derecho de 5 das. Se muestra el colon ascendente

45 aos, diarrea moco-sangre pujotenesmo y dolor del CII con fiebre de 3 das. Se muestra recto visto en retroflexin

31aos, polimioartralgias-fiebre y 3 das despus diarrea con moco y razgos de sangre-pujo-tenesmo-dolor CII. Se muestra el sigmoides

Campylobacter jejunii

Shigella flexneri

Colitis Ulcerativa

OSMOTICA O SECRETORA?
3era aproximacin diagnstica

sugiere ayuda diagnstica a solicitar o terapia

OSMOTICA Mejora con el ayuno. Sospeche ingesta inadvertida o intencional de osmticos sacarosa, lactosa, lactulosa, manitol, sorbitol, Mg, SO4, PO4
SECRETORA Persiste en el ayuno. Sospeche de ser aguda ENTEROTOXINA de ser crnica MALABSORCION INTESTINAL*, SECRESION DE GASTRINA Zollinger
Elisson SEROTONINA Carcinoide PIV Pivoma CALCITONINA Cncer Medular de Tiroides HISTAMINA Mastocitosis

* Sprue Celiaco y Enfermedad de Whiplle mal absorcin duodenoyeyunal Sprue tropical, SOBIA, ileitis TBC o ileitis Crohn mal absorcin ileo yeyunal

GRUPO EPIDEMIOLOGICO?
4ta aproximacin diagnstica

sugiere causa
SI EL PACIENTE ES SOSPECHE

VIAJERO E. coli enterotoxigenica o Shiguella sp de ser aguda, Entamoeba histolitica o Giardia lamblia de ser aguda o crnica, Esprue tropical u otras parasitosis de ser crnica

BROTE EPIDEMICO Intoxicacin estafiloccica, E. coli, Salmonella no tiphy, rotavirus, cryptosporidium

DIABETICO sobrecrecimiento bacteriano por paresia intestinal frmacos metformina, acarbosa insuficiencia pancretica historia + de pancreatitis aguda, alcoholismo o cncer pancretico SIDA infeccin Cryptosporidium, citomegalovirus, herpes, MAI, frmacos antibacterianos, antiretrovirales linfoma intestinal sobrecrecimiento bacteriano y mal absorcin ileal HOSPITALIZADO antibiticos prolongados, colitis pseudomembranosa toxina B de Clostridium difficile, alimentacin SNG, isquemia intestinal, impactacin fecal diarrea por rebosamiento

AMEBIASIS

Entamoeba histolytica patgena Blastocystis hominis presuntamente patgena Entamoeba dispar, coli, harmanni, polecki, Endolimax nana y Iodamoeba btshlii no patgenas

FORMAS CLINICAS Diarrea aguda disentrica Diarrea crnica Absceso

rectocolitis, colitis fulminante, apendicitis

colitis crnica y ameboma granulomatoso

heptico, pleuropulmonar, cutneo o cerebral

Portador asintomtico
LUEGO DE SER INGERIDOS, LOS QUISTES de E. histolytica, SE CONVIERTEN en colon EN TROFOZOITOS Y ESTOS EN TROFOZOITOS Y QUISTES que salen las heces

QUISTE
POSEE MEMBRANA QUISTICA TETRANUCLEADO

TROFOZOITO
NCLEO REDONDO, CITOPLASMA ECTOPLASMICO perifrico y hialino y ENDOPLASMICO con hemates ingeridos

ABSCESO HEPATICO

15 15 u u SOLO EL QUISTE forma infectante por soportar condiciones ambientales SIGUE VIABLE HASTA INGRESAR por boca A OTRA PERSONA EL TROFOZOITO productor de proteasas histolticas, FAGOCITA HEMATES, EMITE PSEUDPODOS, ES ANAEROBIO FACULTATIVO Y NO DEPENDE energticamente DE MITOCONDRIAS si no de su glucosa-almidn citoplsmico DAA LA MUCOSA COLONICA E INVADE TEJIDOS incluso sangre UN BUEN EXAMEN FECAL DIFERENCIA LOS QUISTES o trofozoitos DE E. HISTOLYTICA DE E. DISPAR CON PRUEBAS INMUNOLGICAS que identifican isoenzimas o zimodemas especficos o PRUEBAS GENTICAS. Arequipa, 20% de la poblacin es mayormente portador de dispar UN EXAMEN SEROLGICO + hemaglutinacin indirecta, Elisa y contrainmunoelectroforesis detector de anticuerpos antiameba SUGIERE INVASION

ACUOSA, ESTEATORREA, INFLAMATORIA?

5ta aproximacin diagnstica

sugiere patogenia, lugar de origen y ayuda diagnstica solicitar

ACUOSA totalmente informe si proviene de intestino es secretora u osmtica si proviene de colon es osmtica GRASA semi informe, aspecto graso, flota en agua sugiere enfermedad duodenal dficit de enterocinasa ileal deficiente absorcin de cidos grasos y sales biliares pancretica dficit de lipasas colestasis dficit de sales biliares si hay ictericia colrica INFLAMATORIA semi informe con sangre, moco y/o pus indica enfermedad rectosigmoidea

SINTOMAS ASOCIADOS?
6ta aproximacin diagnstica

sugiere causa DIARREA CRONICA + .. SOSPECHE

ARTRITIS
Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Whiplle

COLESTASIS O INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Linfoma intestinal metstasico a hgado

BAJA PONDERAL
Hipertiroidismo, mal absorcin intestinal

LINFADENOPATAS
Linfoma, Enfermedad de Whipple

ULCERAS PEPTICAS
Zollinger Ellison

NEUROPATIA
Diabetes mellitus

 ALGUN FARMACO PROMOTOR DE DIARREA?

7ma aproximacin diagnstica

Antibiticos Antineoplsicos AINES Anticidos con Magnesio bloqueadores Colchicina Digoxina

Metildopa Metformina Misoprostol Omeprazol Ranitidina Teofilina

FUNCIONAL?
8 ava aproximacin diagnstica

seala probabilidad de normalidad de ayudas diagnosticas

SOSPECHELA SI:

Es crnica pero intermitente Empez antes de los 40 aos Es mayormente matinal No se asocia a baja ponderal o es mnima, sangrado digestivo o es hematoquezia y por constipacin, anemia, historia personal de intolerancia lctea o consumo de frmacos o historia familiar de NM de colon, colitis ulcerativa o Crohn El examen fsico es esencialmente normal

LOS EXAMENES AUXILIARES DEBIERAN SOLICITARSE EN TODA DIARREA CRNICA Y EN LAS AGUDAS QUE NO RESPONDEN A TERAPIA INICIAL emprica Leucocitos fecales Coproparasitolgico Sangre oculta fecal Sudn III

Ziehl Nelssen Toxina B de Clostridium dificcile Radiografa simple de abdomen Colonoscopa

SI LA DIARREA ES CRONICA Y LUCE SECRETORA, SOLICITE ELECTROLITOS FECALES. REFUERCE SU SOSPECHA SI

2 (Na + K) - 290 mOsm/l < 50

de ser > 50 lo ms probable es que sea osmtica

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DIARREA DISENTERIFORME o hematouezia contnua o intemitente PRECEDIDA EN DAS POR SNTOMAS GENERALES

COLITIS ULCERATIVA

PERDIDA DE PATRON VASCULAR edema CONTINUO + ULCERAS y EXUDADO MUCOPURULENTO

Dao autoinmune colnico submucoso - mucoso

inicia en recto y progresa proximalmente de forma continua

DIARREA INTESTINAL tipo SOBIA CON DOLOR DEL CID EN OCASIONES ASOCIADA A HEMATOQUEZIA

ENFERMEDAD DE CROHN inicia en ileon y progresa de forma discontinua distalmente GRAN ULCERACIN RODEADA DE MUCOSA POLIPOIDE CICTARIZAL
Dao autoinmune ileocolnico submucoso

CROHN ILEOCECAL

mucoso msculo seroso

ILEITIS Y COLITIS CRONICA

Tuberculosis o Enfermedad de Crohn?

 24 aos. diarrea acuosa, dolor abdominal y 10 Kg de baja ponderal en 6 meses. Rx Trax sugestiva de TBC. BAAR en esputo +. Tras 6 meses de anti TBC: no diarrea, ganancia ponderal 13 Kg

TUBERCULOSIS COLONICA

PRE TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA y CRNICA GRANULOMATOSA BK + COLITIS AGUDA Y CRNICA GRANULOMATOSA C/. CLULAS GIGANTES DE LANGHANS BK +

POST TRATAMIENTO
ILEITIS AGUDA Y CRNICA COLITIS AGUDA Y CRNICA NO GRANULOMATOSA

COLITIS CROHN prednisona 50 mg VO Ciprofloxacina + Metronidazol ambos 500 mg VEV TID