MR2 HUAMANI GUZMAN ROBERTO WALTER MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

DATOS GENERALES
Servicio
Fecha de entrevista Fuente de informacin Fecha ingreso EMG Fecha hospitalizacin Fecha de alta

: consultorio externo adultos : 26 y 27 octubre 2009 : paciente, hermana, arrendataria : 18 de setiembre 2009 : 22 de set 2009 : 23 de octubre 2009

FILIACION

Nombre Sexo Edad Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Raza Idioma Religin Grado de instruccin universitaria Ocupacin Estado civil

: Juana S. V. : femenino. : 37 aos : Iquitos : Lima. : Mestiza. : Castellano. : Catlica. : Tcnica superior no (modista) : Modista. : Soltera.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad actual : 21 aos.
Episodio actual Forma de inicio

Curso
Sntomas principales

: 2 meses : insidioso : progresivo

: agresin verbal y fsica contra amigos, verborrea, ideas delusivas de grandiosidad y msticas.

RELATO CRONOLGICO:
Familiar de paciente refiere que inicio cuadro actual

hace aproximadamente 2 das al ingreso a emergencia (18 set) paciente pona msica a todo volumen y cantaba por la noche, los vecinos se quejaron por no los dejaba dormir, al da siguiente paciente visita a una vecina, esta la encontr despeinada sin maquillarse, cosa poco comn en ella, hablaba fuerte y muy rpido, deca incoherencias, el gala ya se ha matado se ha matado con sus propias balas dios ha venido a visitarme por ltima vez me ha regalado el sexto don, el poder para leer el pensamiento.

 Ese mismo da la vecina le devolvi la visita en la noche, para ver como se encontraba encontrando su cuarto todo desordenado, toda la ropa estaba tirada en el suelo, encontr que haba regalado algunas de sus pertenencias, que haba roto algunas cosas refiriendo la paciente me han hecho brujera senta por momentos que se iba mi espritu senta que el demonio se meta en mi cuerpo por los brazos y se adormeca la desesperacin de sentir esto me hizo romper algunas coas en mis casa.

 Vecina intento convencerla para llevarla al hospital, tornndose agresiva, pateando a la vecina, en la maana siguiente regresa la vecina con su esposo para llevarla al hospital a la negativa llaman a serenasgo, es llevado al INSM HD-HN. ingresa a emergencia vociferando, en agitacin psicomotriz recibi 2 ampollas de haloperidol IM, 3 ampollas de Diazepan EV , y 2 ampollas de Clorpromacina de 25 mg IM , teniendo luego ser conducida a clino con sujecin mecnica.

ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda de material noble, alquilada, cuenta con

servicio de agua desague y luz. Situacin econmica: Depende econmicamente del trabajo que realiza.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Primera hija de 9 hermanos.
Se desconoce sobre antecedentes prenatales y

postnatales. Desconoce cmo fue su desarrollo psicomotriz, adems no sabe si recibi todas sus vacunas. G2P1101 IRS 20 aos Menarqua: 13 aos FUR: 18oct-2009 RC 6/30

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Pacientes que desconoce sobre enfermedades en su

infancia, refiriendo haber presentado en numerosas oportunidades bronquitis. No refiere alergias ni reacciones adversas medicamentosas. Hospitalizaciones previas : tiene varias hospitalizaciones en psiquiatra , la primera a los 16 aos, la ultima hace 5 aos en el Hospital Larco Herrera. Antecedente quirrgico : colecistectoma a los 33 aos. Niega otra patologa.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida a los 28 aos de Meningitis , hace 31

aos. Hermana de 34 aos sufre de depresin. Padre de 62 aos , aparentemente sano. Madre fallecida a los 28 aos de Meningitis , hace 31 aos. Hermana de 34 aos sufre de depresin. Padre de 62 aos , aparentemente sano.

EXAMEN FISICO:
Signos vitales: PA

T: 36,9C PIEL Y ANEXOS: Piel tibia, elstica, hidratada, no palidez, no edemas SISTEMA PULMONAR: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, buena intensidad, no soplos. CABEZA Y CUELLO: Crneo normocfalo, no se visualiza ni palpa tiroides. ABDOMEN: RHA (+), blando, depresible, no masas, no VMG, no da, no doloroso a la palpacin SISTEMA LINFTICO: No se palpa linfanedomegalias APARATO NEUROLOGICO: musculatura eutrfica fuerza conservada, con motilidad pasiva y activa conservada, ROT presentes, no signos menngeos ni de focalizacin.

: 110/60

FC: 80 por minuto

FR: 18 por minuto

EXAMEN MENTAL
Aspecto general : paciente aliada con buena higiene,

colabora con la entrevista, fija la mirada al entrevistador. Lenguaje : fluido, finalistico, con tono y volumen adecuado. Animo y afecto : refiere estar bien, afecto coherente con el animo, sonre durante la entrevista acorde con el contexto.

 Pensamiento

: no diluciones. Percepcin : no alucinaciones. Orientacin : vigil , orientada en las 3 esferas. Conciencia de enfermedad : existe conciencia de enfermedad.

DIAGNOSTICO FAMILIAR
TIPOLOGIA FAMILIAR : FAMILIA NUCLEAR SIN HIJOS.
CICLO VITAL INDIVIDUAL: ADULTO JOVEN 20-40 a CICLO VITAL FAMILIAR: I : FORMACION (OMS modificada)

DIAGNOSTICO FAMILIAR
APGAR FAMILIAR VALORADA : 14 DISFUNCION FAMILIAR LEVE. ESCALA DE ACONTECIMIENTOS VITALES: LESION O ENFERMEDAD PERSONAL:53 CAMBIO EN CONDICION DE VIDA:25 TOTAL : 78 DIAGNOSTICO: NO SE APRECIA PROBLEMAS

IMPORTANTES

CIRCULO FAMILIAR

GRACIAS..