APENDICITIS

ESTEBAN LIMA RIOS

INTRODUCCION
Visible desde la 8 semana de desarrollo embriolgico Divertculo del ciego, longitud de 6-9 cm Relacin de su base con el ciego permanece constante, la punta puede encontrarse retrocecal, plvica, subcecal, preileal o pericolica derecha

Posiciones anatmicas del apndice vermiforme

INTRODUCCION
Tejido linfoide, aparece 2 semanas despus del nacimiento
Cantidad TL aumenta durante la pubertad Despus de los 30 aos comienza reduccin sbita

Secrecin de inmunoglobulinas (IgA) Participa en el proceso de maduracin de linfocitos independientes del timo Es un rgano inmunitario til aunque no esencial Irrigacin: arteria apendicular

INTRODUCCION
Charles McBurney
Contribuyo ms en tratamiento de apendicitis 1889: indicaciones de laparotoma temprana Punto de McBurney: sitio de hipersensibilidad mxima, en adultos 1.25-5 cm adentro de la apfisis espinosa anterior derecha del iliaco, en una lnea trazada desde ese punto hasta el ombligo 1982: Semm, primer apendicetoma laparoscpica exitosa

INCIDENCIA
Trastorno quirrgico agudo ms comn del abdomen 10% poblacin occidental 2 - 4 dcada de la vida
Edad promedio de 31.3 aos Edad media 22 aos

Ligera predominancia en varones

H:M, 1.2-1.3 : 1

Incidencia ha ido disminuyendo por razones no claras

FISIOPATOLOGIA
Obstruccin de la luz del apndice
60% fecalito obstructivo 35% hipertrofia tejido linfoide 4% por CE 1% por Tumoracin

Obstruccin proximal luz apendicular

Capacidad luminal normal 0.1 ml

Obstruccin en asa cerrada Secrecin normal por mucosa apendicular Rpida distensin

FISIOPATOLOGIA
Estimulacin terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes
Dolor vago, sordo y difuso en meso o epigastrio Nauseas y vmitos reflejos

Estimulacin peristaltismo por distensin sbita

Dolor tipo clico al inicio

Continua: secrecin mucosa distensin multiplicacin bacteriana en apndice Incremento presin del rgano, se excede presin venosa

FISIOPATOLOGIA
Oclusin capilares y venulas, pero continua flujo arteriolar de entrada
Ingurgitacin y congestin vascular FAE afectado despus Infartos

Proceso inflamatorio incluye rpidamente serosa y peritoneo parietal, lo que suscita el cambio del dolor hacia el cuadrante inferior derecho Distensin + proliferacin bacteriana + alteracin del riego + infarto = Perforacin
Ms comn borde antimesenterico

PATOLOGIA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)
Edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa

Abscesos de la pared, lesiones isqumicas de la mucosa

Apendicitis aguda necrtica (gangrenosa)

Trombosis de los vasos del mesoapndice, hemorragia y presencia de ulceracin y necrosis de la mucosa

BACTERIOLOGIA
Similar a la del colon normal Flora apendicular constante toda la vida
Excepto Porphyromonas gingivalis, solo en adultos

Principalmente: Escherichia coli y Bacteroides fragilis Apendicitis no perforada, manejo antimicrobiano 24-48 hrs Apendicitis perforada, manejo antimicrobiano 7-10 d

BACTERIOLOGIA

DIAGNSTICO
Evaluacin clnica
DOLOR ABDOMINAL
Epigastrio y mesogastrio inicialmente 4-6 hrs se localiza en FID

1/4 desde el inicio con dolor en FID Acompaantes

Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR) Nauseas Vmitos: estimulacin neural y presencia de ileo Alteracin del trnsito variable: constipacin, diarrea

DIAGNSTICO
Signos Fiebre > 38 C Signos habituales en CID se presentan cuando el apndice se encuentra en posicin anterior Apndice retrocecal, hallazgos menos notables e hipersensibilidad ms intensa en flancos Hipersensibilidad mxima en el punto de McBurney o cerca de l
Hipersensibilidad de rebote directo, referido o indirecto

DIAGNSTICO
McBurney Blumberg: rebote Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presin a la palpacin en CII (irritacin peritoneal) Psoas: decbito lateral izquierdo, el examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento consecuente del musculo psoas iliaco (foco irritativo cerca del msculo)

DIAGNSTICO
Obturador: rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente supino (obturador interno, irritacin en pelvis) San Martino: tacto rectal dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Hiperestesia cutnea: rea inervada por nervios raqudeos T10, T11 y T12 del lado derecho

DIAGNSTICO
Cope: presionar sobre zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si lesin intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afectada; si es un dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar. Tacto rectal: explora la prstata y vesculas seminales, tero; se buscarn masas rectales, ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del dolor a la presin.

LABORATORIOS
Biometra hemtica
Leucocitosis leve 10 000 18 000 mm3
Raro > 18 000 mm3 en apendicitis son complicacin

Predominio moderado PMN

EGO
Descartar vas urinarias como fuente de infeccin

ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografa de abdomen
Descartar otra anormalidad Patrn anormal de gas (inespecfico) 1/5 de casos muestra fecalito

Radiografa de trax Descartar neumona basal derecha Enema de bario

Si se llena el apndice, se descarta diagnostico Cuando no se llena no es posible tomar alguna determinacin

ESTUDIOS DE IMAGEN
Sonografa
Rpida, barata, embarazadas Asa de intestino no peristltica que termina en forma ciega y surge del ciego Se mide el dimetro anteroposterior apendicular Positivo: dimetro anteroposterior > 6 mm
Engrosamiento pared y liquido periapendicular muy sugestivos Presencia de apendicolito establece diagnostico

ESTUDIOS DE IMAGEN
Apndice normal
Estructura tubular con terminacin ciega fcilmente compresible 5 mm o menos

US no concluyente si no se observa apndice y no hay liquido o masa pericecales Apendicitis aguda descartada, solicitar estudio breve de resto cavidad abdominal para diagnostico alternativo Sensibilidad 55-96%. Especificidad 85-98%

ULTRASONOGRAFIA

ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografa Helicoidal Computarizada
Apndice inflamado > 5 cm y pared engrosada Fecalitos no patognomnico de apendicitis Grasa sucia Signo punta de flecha: engrosamiento del ciego, concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apndice inflamado Sensibilidad 92-97%. Especificidad 85-94%. Caro, radiacin considerable, no embarazo, alergia al contraste

TAC

TAC

Evaluacin clnica esencial, y para algunos suficiente TAC apendicectoma negativa 8.7% No TAC apendicectoma negativa 16.7% TAC preoperatoria, puede retrasar intervencin quirrgica, sin embargo no se asocia con incremento en ndices de perforacin

TAC
Ms recomendable en pacientes con presentacin atpica del cuadro Pacientes con signos y sntomas clsicos directo a quirfano Ms til en mujeres que en hombres ???? Alvarado bajo y pobres datos USG No se han definido bien los riesgo de radiacin por TAC (adecuada valoracin)

ESCALA DE ALVARADO
Posibilidad de apendicitis, 24 hrs Peso relativo de una manifestacin clnica especifica Calificacin 9-10 casi con certeza apendicitis Calificacin 7-8 probabilidad alta apendicitis Calificacin 5-6 consistentes con apendicitis, pero no diagnostica de ella TAC Calificacin 0-4 poco pble apendicitis, observacin
TAC ???

ESCALA DE ALVARADO

ESCALA DE ALVARADO

APENDICITIS Y COLONOSCOPIA
Sntomas atpicos Imgenes no concluyentes Hallazgos endoscpicos
Orificio abultado Edema en mucosa

Diagnsticos diferenciales
Tumores ileocecales Enfermedades inflamatorias intestinales

APENDICITIS Y COLONOSCOPIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastrointestinales
Gastroenteritis aguda Linfadenitis mesentrica Divertculo de Meckel lcera perforada Intususcepcin

Urolgicas
Clico ureteral Infecciones vas urinarias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ginecolgicas
Enfermedad plvica inflamatoria Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Folculo de de Graaf roto Endometriosis Tumoracin ovrica

TRATAMIENTO
Apendicetoma
Tradicional Laparoscpica

TRATAMIENTO
Apendicectoma abierta
Incisin de McBurney (oblicua) Incisin Rocky-Davs (transversal) Debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad mxima o una masa palpable Absceso: incisin lateral, drenaje retroperitoneal evitar contaminacin generalizada

TRATAMIENTO
Apendicectoma laparoscpica
Generalmente tres puertos Trocar en el ombligo (10 mm) Trocar posicin suprapubica (10-12 mm) Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm) Beneficios
Menos dolor posoperatorio Menor tiempo de hospitalizacin Pronta recuperacin

TRATAMIENTO

ALGORITMO

COMPLICACIONES
Perforaciones y peritonitis Abscesos intraabdominales y plvicos Plastrn apendicular Fistulas intestinales

COMPLIACACIONES
Ruptura apendicular
Tasa total apendicitis perforada 25.8 % ndices ms altos: < 5 aos (45%) y > 65 aos (51%) Retrasos de presentacin clnica Punto distal respecto a obstruccin luminal a lo largo de borde antimesentrico del apndice Flemon = asas enredadas de intestino adheridas al apndice inflamado
Pacientes que presentan una prolongados, al menos 5-7 das masa, sntomas

COMPLICACIONES
Ruptura apendicular
Sospechar
Fiebre > 39 C Leucocitosis > 18 000/mm3 Hipersensibilidad de rebote localizada Si proceso aislamiento no es eficaz para limitar ruptura Peritonitis generalizada

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
Abscesos intraabdominales
Flemones y abscesos peq Tx antimicrobiano IV Abscesos bien localizados Drenaje percutneo Abscesos complejos Drenaje quirrgico Sitios de predileccin
Saco de Douglas Espacio subhepatico

COMPLICACIONES

1400 px, (2002-07), 14 nios Poapenedicectomia

Dolor abdominal, obstruccin intestinal, diarrea, fiebre, leucocitosis, incremento PCR

7 drenaje quirrgico
100% eficacia, 14 das estancia hospitalaria

7 triple terapia antimicrobiana

86% eficacia 10 das estancia hospitalaria Tx no invasivo, menor costo y tiempo EIH

COMPLICACIONES
USG confirmar diagnostico Suspender terapia antimicrobiana si en 48 hrs no comienza remisin de sintomatologa Triple esquema antimicrobiano
Cefotaxima 100 mg/kg/d Gentamicina 3-5 mg/kg/d Metronidazol 20-30 mg/kg/d

PERITONITIS
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

PERITONITIS
Por su extensin
Localizadas o focalizadas : se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal. Generalizadas o difusas: se extiende por toda la cavidad peritoneal

PERITONITIS
Por su agente causal
Spticas: causa bacteriana, cuando estas superan los mecanismos de defensa peritoneal. Ms comunes, bacilos aerbicos gram negativos ( E. coli ) anaerobios ( B. Fragilis ) y de origen ginecolgico ( Clostridium y Gonococo). Aspticas: causa no bacteriana, por introduccin a cavidad peritoneal de qumicos con fines teraputicos o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o pancretico.

PERITONITIS
Por el inicio de accin del agente causal o su origen
Primarias : cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Por lo general son monobacterianas. Secundarias : pueden complicar cualquier patologa abdominal traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva

PERITONITIS SECUNDARIA
Peritonitis NO = infeccin intraabdominal Peritonitis inflamacin del peritoneo por cualquier causa. Infeccin intraabdominal: peritonitis causada por bacterias La infeccin intraabdominal es definida como la respuesta inflamatoria del peritoneo a los microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta en un exudado purulento en la cavidad abdominal.

PERITONITIS SECUNDARIA
Infeccin intraabdominal secundaria habitualmente es causada por derrame de microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la prdida de la integridad de la barrera mucosa
Por enfermedades o lesiones de tracto gastrointestinal: apendicitis, perforacin de lcera gstrica o duodenal o por heridas contusas o penetrantes.

PERITONITIS SECUNDARIA
Inflamacin o lesin intestinal: perforaciones traumticas, diverticulitis, asa intestinal estrangulada (brida, vlvulo, intususcepcin), necrosis de una neoplasia maligna. Lesiones el tracto biliar y del pncreas: colecistitis supurativa, necrosis pancretica, peritonitis biliar, perforacin de absceso heptico.

PERITONITIS SECUNDARIA
Lesiones de rganos genitales femeninos: salpingitis gonorreica, aborto sptico, sepsis puerperal. Post quirrgica: filtracin de lnea de sutura de una anastomosis, cuerpos extraos, lesiones quirrgicas de conductos (biliares, pancretico,urteres).

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA
Antibioticoterapia
Cefalosporinas 3 generacin: cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime
Elimina lesiones producidas por endotoxinas E. coli. No crea resistencia

Aminoglucsidos
Ms nefrotxicos que las Ineficientes a niveles bajos de pH peritoneo infectado No primera eleccin en el tratamiento inicial de las infecciones intraabdominales.

GRACIAS