No debera ocurrir y por qu ocurri?

: estudio prospectivo del riesgo asistencial y valoracin retrospectiva de los sucesos adversos

ENRIQUE SWAYNE DIAZ MD-EPI UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD AMBIENTAL HOSPITAL SUBREGIONAL DE ANDAHUAYLAS

Frases para la reflexin

Concdeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedo cambiar y sabidura para diferenciar unas de otras. Reinhold Nieburh Oracin de la Serenidad

La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre l.

Proverbio chino Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor. Confucio (551aC 430aC) Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto ms miras ms capas encuentras y ms te hace llorar Haig K.

Cuestiones para el debate

Existe la perfeccin?
Estn adaptados los dispositivos mdicos y las tecnologas a los usuarios de las mismas? Cmo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueo? Qu puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?

Qu debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso?

Debemos ser proactivos o reactivos?

Interacciones asistenciales
Paciente Personal asistencial

Entorno

Instalaciones Tecnologa .

La seguridad del paciente: Fbulas y estrategias

Fbulas:
El cuento del castigo El mito de la perfeccin

Estrategias:
Ingeniera de los factores humanos Atencin orientada al paciente

Estudio prospectivo de los riesgos

Anlisis retrospectivo de los sucesos adversos Cultura de la calidad

La ingeniera de los factores humanos

Ingeniera de los factores humanos

Rama del conocimiento especializada en el diseo eficiente y pensado en las personas de instalaciones, tecnologas y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos.

Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002 (disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )

Diseo: pensando en las personas

Dispositivos de manejo sencillo, cmodo y fcil de aprender. Estandarizacin en el diseo de equipos y dispositivos.

Limitacin de los dispositivos y equipos utilizados.

Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la decisin,... Automatizacin en alarmas, monitorizacin de pacientes,

Mejorar la visibilidad y la forma de dar la informacin.

Estandarizacin en indicacin de fechas, dosis, Diseo adaptado a los pacientes. Programas de mantenimiento y renovacin de instalaciones, equipos y tecnologa. Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologas mdicas. Condiciones ambientales: silencio, iluminacin, mobiliario, ergonoma,...

Salud fsica y psquica de los profesionales: fatiga, estrs,

Errores y formato de la informacin

El paciente fue intervenido el 8/12/2006
Fue el 12 de agosto de 2006? Fue el 8 de diciembre de 2006?

Administrar a las 6 horas

Es a las 6.00 AM? Es a las 6.00 PM? Es cada seis horas?

Guardias nocturnas: gua de supervivencia

Preprese para la noche:
Construya una rutina de sueo normal exitosa.

Procure dormir ms, antes de la guardia.

Intente dormir una siesta antes de la noche.

Sobreviva durante la noche:

Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga.

Su nivel de alerta mejorar en un ambiente bien iluminado.

No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche. Use las bebidas con cafena con cautela.

Trate de recuperarse:
Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.
Cuando llegue a casa intente dormir. Acostmbrese a dormir durante el da. Reduzca la deuda de sueo al mnimo.
Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recovery A guide for junior doctors. London: Royal College of Phisicians of London, 2006.

Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripcin

Integrar las prescripciones con el resto de informacin del paciente, pruebas complementarias,
Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones. Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas. Identificar mediante cdigo al mdico prescriptor. Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar. Reducir errores causados por dosificacin improcedente.

Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.

Proporcionar informacin precisa sobre consumo, efectos adversos, costes

Reducir la posibilidad de elegir frmacos incorrectos.

Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors. JAMA 2005; 293(10): 1198

Enfoques del riesgo asistencial

Visin prospectiva:
Antes de que se produzcan Anlisis a priori Objetivo: El suceso adverso nunca debera ocurrir

Visin retrospectiva:
Una vez se han producido Anlisis a posteriori Objetivo: El suceso adverso no debera volver a ocurrir

Estudio prospectivo de los riesgos: Anlisis modal de fallos y efectos (AMFE)

Anlisis modal de fallos y efectos (AMFE)

Estudio sistemtico y proactivo de los procesos:
Qu puede fallar? (failure modes)
Por qu puede ocurrir? (failure causes) Qu consecuencias tiene el fallo? (failure effects)

Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.

Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 Vol Vol 28 No. 28 No. 1

Fases del FMEA

1. 2. 3. 4. Identificacin de la cuestin Seleccin del equipo de trabajo Identificacin detallada de las fases del proceso
Representar grficamente Para cada fallo identificar posibles efectos Probabilidad de que ocurra Probabilidad de que se detecte trascendencia Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)

Anlisis de fallos, posibles causas y efectos

5.

Seleccin de acciones y evaluacin de resultados

Plantilla de trabajo del FMEA

Etapas Modos de fallo Causas del fallo Efectos del fallo A Probabilidad del suceso (1-5) B Probabilidad de deteccin (1-5) C Gravedad (1-5) RPN Acciones de reduccin

1 2 3 ......

RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reduccin)

Matriz de evaluacin del riesgo

TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS

MAGNITUD

RIESGO

Estudio retrospectivo de los riesgos: Anlisis de causas-raz (ACR)

Anlisis de las causas raz

RCA-Root cause analysis

Proceso sistemtico de investigacin retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparicin. Se centra en el anlisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, ms que conductas individuales). La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001

Objetivos del anlisis de causas raz Qu ocurri? Por qu pas? Puede evitarse que ocurra otra vez?

Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

Condiciones y fallos latentes
Adecuacin de instalaciones y dispositivos
Cohesin y comunicacin del quipo de trabajo Factores de los individuos (Formacin) Definicin de tareas Factores del paciente Despistes

Errores

Barreras y defensas

Decisiones de gestin y organizacin

Lapsus

Incidente
Errores Incumplimiento de normas

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Fases del anlisis de causas raz

1. Incidentes y sucesos centinela: Qu efectos adversos deben analizarse? 2. Grupo de trabajo: equipo y consultores 3. Recogida de informacin 4. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Anlisis de causas y factores contribuyentes 6. Desarrollo de soluciones y plan de accin

Suceso centinela
Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesin grave fsica o psquica.
Gravedad real o potencial (pueden producir) Evitabilidad (condiciones latentes) Anlisis inmediato (causas raz) Cambios urgentes obligados

Ejemplos de sucesos centinela

Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital

Fallecimiento de un recin nacido a trmino

Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias

Cada de paciente con lesin

Error grave de medicacin EA relacionado con la anestesia Shock anafilctico en un paciente

Prdida de funcin permanente no

relacionada con la evolucin de un paciente Intervencin quirrgica en un paciente o en una localizacin equivocada

ingresado
Violacin o maltrato sexual Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas

Reaccin hemoltica post-transfusional

Olvido de material tras una intervencin Estudio radiolgico a una paciente embarazada

diagnsticas de riesgo.
Errores graves en documentacin clnica. Informe anatomopatolgico equivocado.

Incidentes y sucesos centinela.2

Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de un paciente en la sala de espera de Urgencias. Retraso en un tratamiento Cada de paciente con lesin Error grave de medicacin EA relacionado con la anestesia Shock anafilctico en un paciente ingresado

Violacin o maltrato sexual

Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas diagnsticas de riesgo. Errores graves en documentacin clnica. Informe anatomopatolgico equivocado.

ACR: equipo de trabajo

Personas adecuadas:
Lder/responsables Individuos implicados y familiarizados con el proceso Asignacin de tareas Interdiciplinariedad Capacitadas para el trabajo en equipo Ilusin y visin de mejora Cronograma En ocasiones: consultores

Profundidad y rigor:
Mtodo Claridad y precisin Por qu de cada nivel de causa-efecto Consistencia Revisin de la evidencia disponible Tiempo Imparcialidad No culpabilizacin de personas: cultura de mejora y seguridad

ACR: Fuentes para el anlisis del suceso adverso Entrevistas

Hechos Causas

Datos
Documentacin clnica Protocolos, normas, reglamentos Documentacin de mantenimiento

Inspeccin in situ
Revisin de instalaciones, recursos, aparatos

ACR: Informacin a recoger del suceso adverso.1

Fecha, hora, da de la semana y lugar donde ocurri el suceso
Caractersticas del paciente:
Gravedad, comorbilidad, personalidad Autonoma (comunicacin, movilidad,) Factores educativos y sociales

Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:

Departamentos y servicios involucrados

Grado de competencia y calificacin del personal

Comunicacin verbal y escrita interprofesional Asignacin precisa de tareas. Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuacin.

ACR: Informacin a recoger del suceso adverso. 2

Factores relativos al entorno de trabajo:
Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. Dispositivos mdico-quirrgicos (facilidad de manejo,

entrenamiento,
Instalaciones Condiciones ambientales: comodidad, ergonoma, ruido

Contexto institucional:
Capacidad organizativa Restricciones econmicas Satisfaccin del personal, clima laboral, motivacin, cultura de la

seguridad,..

ACR: Tabla de narracin cronolgica de los hechos

Fecha hora Qu ocurri? Fecha hora Fecha Hora

Qu se hizo bien y funcion adecuadamente? Qu no se hizo bien o fall? Informacin complementaria

ACR: Tabla persona-tiempo

Involucrados Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo Fecha hora Fecha hora Fecha Hora

ACR: causas profundas e inmediatas

Sharp end
Ej. Errores prescripcin Infeccin nosocomial

Blunt end
Ej. Comunicacin Cultura Barreras Normativas .

Gestin Organizacin Regulacin

Causas raz

Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

Factores contribuyentes

Paciente Equipo Entorno

Causas inmediatas

ACR: procedimientos de ayuda para la generacin de ideas

Tcnica del grupo nominal Lluvia de ideas Diagrama de Ishikawa Tablas de anlisis Diagrama de los Por qu?

Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

Tareas Recursos

Factores ambientales

Factores individuales

Organizacin

PROBLEMA (efecto)

Comunicacin

Formacin y capacidad

Factores del paciente

FACTORES CONDICIONANTES (Causas)

Forma de trabajo en equipo

Ruiz-Lpez P, Gonzlez C, Alcalde- Escribano. Anlisis de causas raz. Una herramienta til para la prevencin de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

ACR: La cascada de los Por qu?

Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?

ACR: Por dnde escarbar

Comunicacin:
Relaciones personales y profesionales Flujos de informacin Disponibilidad de la informacin Poltica y cultura informativa Compartir informacin Barreras

Equipo y recursos
Diseo a prueba de errores Especificaciones e instrucciones

Controles de seguridad

Normas y procedimientos
Disponibilidad Actualizacin

Formacin y capacidad
Falta de supervisin Falta de experiencia Falta de formacin reglada

Conocimiento
Evaluacin

Etc

Fatiga, turnicidad y estrs

Distracciones y despistes Errores

ACR: Causas raz ms frecuentes

Fallos en la comunicacin efectiva
Fallos en la organizacin Insuficiente informacin disponible

Problemas de la continuidad asistencial

Escasa estandarizacin de procedimientos Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos Instalaciones y recursos obsoletos Insuficiente automatizacin de procesos de control de pacientes Fallos en la evaluacin del paciente

ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora

Hechos Causas Posibles Raz soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluacin

Ruiz P. Metodologa para la gestin de riesgos en unidades y reas clnicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006

Conclusiones
Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiologa para conocerlos El reproche y la culpabilizacin conduce a que se oculten: Piense mdicamente: etiologa patogenia clinica diagnstico tratamiento Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistmico que considere todos los factores contribuyentes

Son problemas crnicos que requieren tratamientos prolongados:

Persevere