MANEJO DEL TRAUMA

Dr. Sergio A. ZEGARRA CAVANI Cirujano General EsSalud

Panorama
1 causa de muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. 150,000 muertes/ao por trauma. 60 millones traumatizados/ao. 30 millones atencin mdica. 3.6 millones hospitalizaciones. 300,000 invalidez permanente. 1 muerte por trauma c/5 minutos.

EEUU 1997

Mortalidad del Traumatizado

DISTRIBUCIN TRIMODAL A) Muertes inmediatas

50%

Lesin de mdula espinal alta Lesin cerebral severa Ruptura de aorta

B)

Muertes meditas (La hora Dorada) Hematoma epidural Hematoma subdural 30% Hemo-neumotrax Hemoperitoneo Fracturas mayores Muertes tardas

C)

20%

UCI (Sepsis)

ATLS

Evaluacin y manejo inicial del Traumatizado

EXAMEN PRIMARIO RESUCITACION EXAMEN SECUNDARIO REEVALUACION CUIDADO DEFINITIVO

Fases simultaneas
EXAMEN PRIMARIO RESUCITACION

Examen Primario
AVIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
RESPIRACION CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

BC-

D-

DEFICIT NEUROLOGICO

E-

EXPOSICION COMPLETA

VOLUNTARIO

TRAUMA

D C

EVALUAR Y ASEGURAR UNA VIA AEREA PERMEABLE.

CONTROL (INMOVILIZACION) DE LA COLUMNA CERVICAL

Sospecha de lesin de columna cervical

Trauma mltiple

Alteracin del nivel de conciencia

Trauma por encima de la clavcula.

Radiografa cervical
Identificar las 7 vrtebras Identificar la superficie superior de T1 Ver alineamiento: anterior de cuerpos vertebrales posterior de cuerpos vertebrales punta de apfisis espinosas Evaluar contornos de cuerpo vertebral Discos intervertebrales Espacio prevertebral

Cervical normal

EVALUAR Y ASEGURAR UNA

ADECUADA VENTILACION

Causas de inadecuada ventilacin

BILATERAL
Obstruccin del tracto respiratorio alto. Fuga entre mascara y cara.

UNILATERAL Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax Contusin pulmonar Trax inestable Cuerpo extrao laringe Intubacin bronquio der.

Radiografa de Trax
>2 costillas Fx/>2 sitios :trax inestable Fx costales :neumotrax, contusin pulmonar. Traquea desv.(mediast) :neumotrax a tensin Mediastino ancho :lesin de grandes vasos. Aire en mediastino :disrupcin esfago, traquea, neumoperitoneo. Hemidiafragma irregular :ruptura diafragmtica Fx esternn :contusin cardiaca

CIRCULACION
PERDIDA SANGUINEA GASTO CARDIACO

NIVEL DE CONCIENCIA
COLORACION DE LA PIEL PULSOS

CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA COMPRESION DIRECTA NO USAR TORNIQUETES

Perdidas estimadas
Grado I Prdida sangunea Porcentaje Pulso < 750cc 15% <100 Grado II 750-1,500 15-30% >100 Grado III 1,500-2,000 30-40% >120 Grado IV >2000 >40% >140

Presin Art.
Presin del pulso

normal
Normal o aumentada

normal
disminuida

disminuida
disminuida

disminuida
disminuida

Frec Resp
Diuresis ml/h

14-20
>30

20-30
20-30

30-40
5-15

>40
mnima

Nivel de Conciencia
Lquidos (regla 3:1)

Ansiedad leve
cristaloides

Ansiedad moderada
cristaloides

confusin
Cristaloides y sangre

Letargo, somnolencia
Cristaloides y sangre

PULSO PALPABLE CAROTIDA FEMORAL RADIAL

PRESION SISTOLICA >60 mmHg >70 mmHg >80 mmHg

DEFICIT(EVALUAR)NEUROLOGICO 1.- NIVEL DE CONCIENCIA A alerta V rpta a estmulo verbal D rpta a estmulo doloroso I inconciente Alternativa: ESCALA DE GLASGOW 2.- PUPILAS

EXPOSICION COMPLETA
1.- DESVESTIR AL PACIENTE

COMPLETAMENTE
2.- PROTEGER DE LA HIPOTERMIA

Hipotermia

Coagulopata

Acidosis

Hipotermia

Muerte
Coagulopata Acidosis

Resucitacin
TODA LESIN QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA, AL SER IDENTIFICADA SIGUIENDO LA SECUENCIA ABC, ES TRATADA INMEDIATAMENTE RADIOGRAFIAS: Columna Cervical Trax Pelvis

Resucitacin
A.Despejo va area superior Levantar mandbula Aspirar secreciones Extraer cogulos y cuerpo extrao
C.Dos vas endovenosas (n 14 16 Fr) Solucin cristaloide Dos litros simultneos Tomar muestras sanguneas grupo, pbas cruzadas Pericardiocentsis

INMOVILIZAR COLUMNA CERVICAL

B.-

Oxigeno 12 lt/min. Intubacin O-T Cricotiroidotomia Ventilacin mecnica

Resucitacin
MONITORIZACION SIGNOS VITALES VOLUMEN URINARIO ECG TEMPERATURA OXIMETRIA DEL PULSOS GASES EN SANGRE

Sondas
Nasogastrica Fracturas faciales Sospecha de lesiones en placa cribiforme
Sospecha de lesin uretral - sangre en meato - sangre en escroto - TR prstata flotante

Vesical

 EXAMEN PRIMARIO RESUCITACION EXAMEN SECUNDARIO REEVALUACION

CUIDADO DEFINITIVO

Examen secundario
Se inicia luego de : Completar examen primario Iniciar resucitacin Reevaluacin de ABC Comprende: Evaluacin de la cabeza a los pies Examen neurolgico completo Radiologa Procedimientos especiales Reevaluacin

Examen secundario
HISTORIA A alergias M medicamentos tomados P patologas previas LI libaciones y ltimos alimentos A ambiente del accidentes

Examen secundario
EXAMEN
Cabeza Trauma maxilo facial Cuello Trax Abdomen Perin, recto, vagina Msculo esqueltico Examen neurolgico completo Tubos y dedos en cada orificio

AUXILIARES
Tomografa Computarizada Estudios radiogrficos de contraste Radiografa de extremidades Endoscopa y ultrasonografa

GRADO DE TRAUMA
Frecuencia Respiratoria 10-24 25-35 >36 1-9 Ninguno Presin Sistlica >90 70-89 50-60 1-49 0
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Llenado Capilar <3 2 >3 1 Ninguno 0 Expansin del Trax Normal 1 Ninguna 0 Escala del Coma de Glasgow 14-15 5 11-13 4 8-10 3 5-7 2 3-4 1

CALIFICACION DEL TRAUMA

GRADO DE TRAUMA
16 15

SOBREVIDA %
99 98

14
12 11 10

96
87 76 60

5
4 3 1-2

4
2 1 0

ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR Espontneamente Al habla Al dolor Ninguna RESPUESTA VERBAL Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna
4 3 2 1 5 4 3 2 1

RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexin al dolor 3 Extensin al dolor 2 Ninguna 1
TRAUMA CRANEOENCEFALICO Leve 14-15 Moderado 9-13 Grave <8

TRAUMATISMO ABDOMINAL

INTRODUCCION
Punto ms crtico del paciente lesionado. Sitio de hemorragia oculta. Tiempo de evaluacin:
mecanismo de lesin localizacin estado hemodinmico.

2 causa de muerte prevenible (1 trax) Signos peritoneales (alcohol, droga, lesin cerebral).

ANATOMIA DEL ABDOMEN

Abdomen Anterior
arriba lnea intermamilar abajo lnea inguinal bilateral y pubis lateral lneas axilares anteriores

Flancos Espalda
lneas axilares anteriores y posteriores desde el 6 espacio hasta la creta iliaca

entre lneas axilares posterior punta de las escpulas hasta cresta iliaca

abdomen anterior

flanco y espalda

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

A.- CAVIDAD PERITONEAL

B.- CAVIDAD PELVICA

C.- ESPACIO RETROPERITONEAL

CAVIDAD PERITONEAL

CAVIDAD PELVICA

RETROPERITONEO

ESPACIO RETROPERITONEAL

MECANISMOS DE LESION
A.- TRAUMA CERRADO Bazo (40-55%), Hgado (35-45%), Hematoma Retroperito. (15%). Compresin o lesin por aplastamiento Lesin por desaceleracin B.- TRAUMA ABIERTO Arma blanca: (laceracin y corte) Hgado (40%), I. D. (30%), Diafragma (20%), Clon (15%). Arma de fuego: baja velocidad (laceracin y corte) alta velocidad (cavitacin) I. D. (50%), Clon (40%), Hgado (30%), Vascular (25).

SINDROMES 1.- HEMORRAGICO (vscera maciza) 2.- PERITONITIS (vscera hueca)

EVALUACION
A.- HISTORIA B.- EXAMEN FISICO Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin Evaluacin heridas penetrantes Exploracin local H. Arma blanca Evaluacin de estabilidad plvica Pene, perineo y examen rectal Examen vaginal Exploracin de glteos C.- INTUBACION Sonda gstrica Sonda urinaria D.- MUESTRA DE SANGRE Y ORINA E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS Rx en trauma cerrado Rx en trauma penetrante Estudios contrastados uretro, cisto, urografa excre gastrointestinal F.- ESTUDIOS ESPECIALES LPD-ECOGRAFIA-TAC

Estudios especiales
Ultrasonografa (US)

Tomografa computarizada (TAC)

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

ESTUDIOS ESPECIALES
Lquido intraabdominal Hemoperitoneo Lesin vscera slida Lesin intestinal Lesin Diafragma Lesin Retroperitoneal

US TAC

+ +

(-) (-)

+/+

(-) (-)

(-) (+/-)

(-) +++

LPD

++

(-)

(-)

(-)

ESTUDIOS ESPECIALES
Factibilidad Costo

Movilizacin Sensibilidad Especificidad Morbilidad paciente

US TAC

++ +/-

++ ++ ++

+ ++++

80% 90%

75% 83%

0% 0.4%

LPD

+++

97%

70%

1.9%

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO ALGORITMO DE DECISION

Estabilidad Hemodinmica Estable Exploracin Abdominal Normal Estado neurolgico Normal Observacin del paciente Negativo Alterado LPD, US, TAC Positivo Poole y colaboradores Surg Clin NA 76(3):544, 1996 Dudosa Laparotoma Inestable

Abdomen anormal

Abdomen normal

(+)

LPD, US, TAC

(-)
Bsqueda de otras lesiones

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO ALGORITMO DE DECISION

Herida Punzopenetrante Estable Peritonitis? SI Laparotoma Anterior Tangencial Inestable Herida arma de fuego Estable

No
Lateral o Dorso Anterior Exploracin Penetracin?

(+)

TAC

(-)
Observacin del paciente

(+)
LPD, US TAC Poole y colaboradores Surg Clin NA 76(3):544, 1996

Tx apropiado de la lesin

(-)

(+)

(-)

Laparoscopia en trauma

LAPAROTOMIA: INDICACION
A.- EVALUACION ABDOMINAL Trauma cerrado de abdomen con LPD o ecografa (+) Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente al tratamiento de fluidos. Datos tempranos de peritonitis. Hipotensin con herida abdominal penetrante. Sangrado por estmago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante. Herida por arma de fuego en cavidad peritoneal o retroperitoneo vascular o visceral. Evisceracin.
B.- EVALUACION RADIOLOGICA Aire libre peritoneal. Aire en retroperitoneo. Ruptura diafragmtica en trauma cerrado. Trauma cerrado o penetrante y TAC que evidencia: ruptura TGI. fuga intraabdominal de orina. lesin de pediculo renal. lesin severa de vscera.

LAPAROTOMIA: PASOS
1.- APERTURA RAPIDA
2.- HEMOSTASIA

3.- CONTROL CONTAMINACION

4.- EXPLORACION 5.- CIERRE SIN TENSION

PROBLEMAS ESPECIALES
1.- DIAFRAGMA - Lesin ms comn lado izquierdo (posterolateral) - Rx. Elevacin o borramiento del hemidiafrgma, SNG en trax o normal.. 2.- DUODENO - golpe directo en mesogastrio - aspirado sanguinolento en SNG. - Rx aire en retroperitoneo (TAC) 3.- PANCREAS - golpe directo en epigastrio. - amilasa? TAC? PCRE 4.- GENITOURINARIO - golpe en espalda o flancos (TAC) - 95% de manejo conservador. - trombosis o disrupcin del pedculo (TAC, Arteriografa, Urografa excretoria) 5.- INTESTINO DELGADO - se produce en desaceleracin brusca. - sospechar con el signo del cinturn de seguridad. - desgarro en los puntos de sostn. - mejor LPD.

SHOCK

FISIOLOGIA BASICA
GC = FCxVE
Precarga Contraccin Post carga

VE

PRECARGA
Retorno venoso
Capacitancia venosa (*) Volmia PVS PVC = Flujo

Reservorio (70%) (*) 2 componentes

-Activo (prdida) -Pasivo

CAPACITANCIA VENOSA
PVS

PVC

FLUJO VENOSO

CONTRACTIBILIDAD
Retorno venoso-longitud de fibra (Ley de Starling) Bomba del sistema

POST CARGA
Resistencia vascular perifrica (RVP)

CLASIFICACION

CARDIOGENICO

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

SHOCK HEMORRAGICO

HIPOVOLEMICO
DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO
Sangre

Caractersticas

Causas

PERDIDA

Agua piel rin G-I

HIPOVOLEMICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO (PVC, PcP) VACIADO (IS, IC) RESISTENCIA

FISIOPATOLOGIA
Vasoconstriccin perifrica. MEJORAR Elevacin de la FC. RETORNO Elevacin de la PA diastlica. VENOSO Celular:
Cambio a metabolismo anaerbico Acumulo de cido lctico (acidosis metablica) Menos ATP: membrana pierde gradiente elctrico Edema celular, RES, mitocondria, lisosomas.

TRATAMIENTO
Soluciones electrolticas isotnicas. Se acompaa de edema de reperfusin. Requiere mayor volumen calculado. Fundamento: reestablecer perfusin tisular En shock hemorrgico = aumentar precarga Vasoconstrictores contraindicados. COHIBIR EL SANGRADO.

RECONOCIMIENTO
Depender de la PA sistlica = RETRASO. Ortostatismo con prdida > 20% volmia. Ortostatismo:
PA diastlica < 10 mmHg. FC > 20 latidos/minuto.

Sensorio, FC, FR, circulacin de la piel. Fro y taquicrdico = Shock.

EXAMEN
Taquicardia
> 160 l/min. > 140 l/min. > 120 l/min. > 100 l/min. Lactante Preescolar Escolar Adulto

No taquicardia Beta bloqueadores, Marcapasos, Atletas. Pulso filiforme Hematocrito (no inmediato).

DIFERENCIACION
TODOS RESPONDEN A VOLUMEN
SHOCK HEMORRAGICO
EXTERNO Visible.
OCULTO Trax, Abdomen, Pelvis.

SHOCK NO HEMORRAGICO

DEFINICION DE LA HEMORRAGIA
Volumen sanguneo:
Adulto normal Obeso Nio 7% del peso corporal. peso ideal. 8% de su peso(80 a 90ml/Kg.)

Clases:
I II III IV al donante de sangre. no complicada, cristaloides. complicada, cristaloides agresivo + sangre (?). pretermino, cristaloides + sangre, manejo agresivo.

Perdidas estimadas
Grado I Prdida sangunea Porcentaje Pulso < 750cc 15% <100 Grado II 750-1,500 15-30% >100 Grado III 1,500-2,000 30-40% >120 Grado IV >2000 >40% >140

Presin Art
Presin del pulso

normal
Normal o aumentada

normal
disminuida

disminuida
disminuida

disminuida
disminuida

Frec Resp
Diuresis ml/h

14-20
>30

20-30
20-30

30-40
5-15

>40
mnima

Nivel de Conciencia
Lquidos (regla 3:1)

Ansiedad leve
cristaloides

Ansiedad moderada
cristaloides

confusin
Cristaloides y sangre

Letargo, somnolencia
Cristaloides y sangre

MANEJO INICIAL
EXAMEN FISICO
Va area y ventilacin. Circulacin, control de hemorragia. Dficit neurolgico. Exposicin. Sondas: SNG, Foley.

VIAS DE ACCESO VASCULAR TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

Ideal Lactato Ringer/solucin salina normal Cuidado con acidosis hiperclormica Bolo: Adultos 2 litros Nios 20ml/Kg. Regla 3 x 1: 1ml sangre/3ml ClNa 9. Considera prdida intersticial y celular. Mejor evaluar la respuesta.

UTILIDAD CLINICA
EJEMPLO Varn 70 Kg PA 80/50 mmHg FC 120 Perdida calculada:
70Kg x 7% x 30% = 1470ml.

Administracin:
1470ml x 3 = 4410ml.

RESPUESTA
RAPIDA
Bolo inicial = Estabiliza Solucin salina (Prdida < 20%)

TRANSITORIA
Bolo inicial = Estabiliza (Prdida de 20 a 40%) Menor velocidad de infusin = deterioro. Iniciar con sangre.

MINIMA O NULA
Indica la necesidad de ciruga. Considerar otro tipo de shock.

SHOCK NO HEMORRAGICO

CLASES
Cardiognico
Taponamiento cardiaco (triada de Beck). IMA (?). Neumotrax a tensin

Distributivo
Neurognico (hipotensin sin taquicardia). Sptico (foco infeccioso).

CARDIOGENICO
DISMINUCION DE LA FUERZA VENTRICULAR

Caractersticas

Causas

ISQUEMIA AGUDA CARDIOMIOPATIAS VALVULOPATIAS DEPRESORES

CARDIOGENICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO (PVC, PcP) VACIADO (IS, IC) RESISTENCIA

DISTRIBUTIVO
DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR

Caractersticas

Causas

SEPSIS ANAFILAXIA SUPRARRENAL RAQUIMEDULAR

DISTRIBUTIVO
Patrn Hemodinmico
LLENADO (PVC, PcP) VACIADO (IS, IC) RESISTENCIA