ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del pncreas

Endocrina

Exocrina

Pncreas exocrino

Estimulacin de la secrecin pancretica

Enzimas pancreticos con utilidad diagnstica

Amilasa Lipasa

Tripsina
Quimotripsina Elastasa

Amilasa pancretica

Amilasas
-amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa Metaloenzimas (calcio) Plasma y orina (pancretica/salivar)

Distribucin tisular: NO en hgado

pncreas glndulas salivares testculos/ovarios msculo esq. pulmones tejido adiposo

Macroamilasas

Amilasas - utilidad clnica

Pancreatitis aguda
- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces) - Pico mx. 12-24 horas - niveles basales 3-4 da - No relacin con la severidad - Sensibilidad 70-75% - Especificidad 60-70% - 20% amilasa normal: Demora 2-5 das P. Crnica HiperTG

Amilasas - utilidad clnica

Pancreatitis aguda
- amilasa en orina - Aclaramiento amilasa
2-5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia

Pancreatitis crnica, abscesos pancreticos, pseudoquiste, traumatismo Cancer pncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancretico

Insuficiencia renal Parotiditis y clculos glndulas salivares (s) Ciruga maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplsica: pulmn y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabtica Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiceos (p), herona (s) Alcoholismo Enfermedades vas biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: lcera pptica, embarazo ectpico, peritonitis, obstruccin intestinal Aneurisma artico

Determinacin de amilasa
En lquido asctico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstruccin intestinal Infarto intestinal Ulcera pptica perforada En lquido pleural

P. Aguda y crnica Carcinoma pulmn Perforacin esofgica

Lipasa
Glicoprotena de bajo Pm

Sales biliares y colipasa

Lipasa
Sntesis en clulas acinares pancreticas 100 veces ms que en otros tejidos

Otros tejidos: estmago, pulmn, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo Reabsorcin tubular renal completa

Lipasa - utilidad clnica

Pancreatitis aguda - 4-8 horas inicio crisis ( 2-50) - Pico mx. 24 horas - niveles basales 8-14 das (vm=7-14h) - No relacin con la severidad

Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancretica excepto opiceos

Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas
Serin-proteinasa Estimulacin vagal o CCK Proenzima en clulas acinares: tripsingeno 1 y 2 Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clnica

En heces y jugo duodenal En suero: tripsingeno1, tripsina1-AAT Pancreatitis aguda:
curso paralelo a amilasa srica relacin con la severidad: formas leves - tripsingeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina-2 macr.

Pancreatitis crnica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clnica

Tripsingeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda

- Injerto pancretico
- Mayor especificidad: Tripsingeno 1 aumenta en obstruccin hepatobiliar y lcera gstrica

Quimotripsinas

Serin-proteinasas Quimotripsingenos 1 y 2 Determinacin en heces (resistente a degradacin proteoltica) QT-2 ms predominante en sangre Utilidad clnica: fibrosis qustica insuficiencia pancretica

Elastasas pancreticas

Endopeptidasas Clulas acinares: proelastasas Elastasas 1 y 2 Pancreatitis aguda y recidivante crnica Cncer de pncreas Mayor relacin con el curso clnico No aumenta en causas no pancreticas Elastasa en heces: insuficiencia pancretica

Pruebas bioqumicas de funcin pancretica

Mtodos invasivos - prueba de Lundh - estimulacin hormonal (secretina, CCK) Mtodos no invasivos - determinacin de grasa en heces - determinacin enzimas en heces - examen microscpico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF

Mtodos invasivos prueba de Lundh

Ayuno de 12 horas Sonda 3 porcin del duodeno

Comida de Lundh: 5% protenas, 6% grasa, 15% ch y

75% fibra (aceite maz, casena y glucosa en 300 ml agua tibia)

Drenaje jugo pancretico/ 2 horas Titulacin de bicarbonato, volumen y actividades enzimticas (tripsina)
Inconvenientes: enf. celaca, vagotoma o gastrectoma

Mtodos invasivos estimulacin hormonal 1. Estimulacin con secretina

- Tubo con doble luz - Administracin de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8) - Determinacin: pH, volumen, HCO3, enzimas - Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 90 mmol/l HCO3 - Poca utilidad: exclusin disfuncin pancretica

2.

Estimulacin con secretina-CCK

- Gold standard pruebas pancreticas - S=92% y E=94% - 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusin contnua + 1 U/Kg CCK - Medicin de volumen, HCO3, enzimas - Diagnstico insuficiencia pancretica avanzada - Falsos (+): celaca, diabetes mellitus, gastrectoma, enf. biliares, cirrosis heptica

Mtodos no invasivos
1. Determinacin de grasa en heces - malabsorcin pancretica o intestinal - mtodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinacin de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces
QT: seguimiento fibrosis qustica Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancretica

Mtodos no invasivos
3. Examen microscpico de las heces

- presencia o ausencia de grasa (sudn) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy til cuando no hay otros medios

Mtodos no invasivos
4. Prueba del BTP, NBT o PABA
- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) PABA (intestinal) Arilaminas (hgado) orina
- Nios: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnstico: 86% P. crnica 76% Carcinoma pncreas 10% otras patologas 50% cirrticos y esteatorrea no pancr.

4. Prueba del BTP, NBT o PABA Inconvenientes: - Frmacos (antibiticos, diurticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimticos exgenos - Enfermedades intestinales, hepticas y renales

Valoracin conjunta con prueba de Lundh

Mtodos no invasivos
5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluorescena (DLF) - excrecin urinaria de fluorescena - orina de 10 horas - 2 administracin fluorescena libre - Indice: normal > 0.30 disfuncin pancretica < 0.20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS

Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Tumores endocrinos Fibrosis qustica

Pancreatitis aguda
1/500 admisiones en un hospital Causas ms fr.: clculo biliar, alcoholismo 25% idiopticas Clnica Diagnstico de exclusin Ecografa (S=78%, E=89%) TAC (S y E =90% Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis aguda
Evaluacin de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 aos Hipotensin Masa abdominal Lquido peritoneal Leucocitosis > 16.000 Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L

Pancreatitis aguda
Evaluacin de la severidad:
- Factores de riesgo en las primeras 48 horas
Cada del hematocrito 10% Hipocalcemia pO2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Lquido secuestrado

Pancreatitis crnica
Destruccin del pncreas exocrino, fibrosis y destruccin pncreas endocrino Crisis de pancreatitis aguda (50%) Adultos: alcoholismo Nios: fibrosis qustica

Pancreatitis crnica: diagnstico

P. aguda recidivante / pancreatitis crnica Actividades enzimticas normales Chequear funcin heptica Estudio radiolgico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clsica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes

Pruebas de estimulacin hormonal (+) cuando insuficiencia pancretica > 80% Esteatorrea >9% Malabsorcin vit B12 (40%) tripsina srica

Cncer de pncreas
Histologa: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreticos

Distribucin:

cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5%

Clnica inespecfica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquitricas y pancratitis aguda (5%)

Cncer de pncreas: diagnstico

Estudio radiolgico: S = >90% Angiografa prequirrgica Laboratorio: amilasa y lipasa (10%) funcin heptica Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90%
Colangitis aguda, cirrosis heptica
> 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis qustica: clnica

Infecciones respiratorias recurrentes Disfuncin pancretica Ileo-meconial en el RN, invaginaciones Obstruccin intestinal distal Hepatomegalia, ictericia obstructiva Alteraciones genitales en nios (97%)

Fibrosis qustica: diagnstico

Clnica pulmonar y malabsorcin pancretica Retraso en el crecimiento Test del sudor: > 60 mEq/l Cloro Estudio funcin pancretica: examen microscpico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea Historia familiar Diagnstico molecular