SEMINARIO N9

MANEJO DE PACIENTES SISTMICAMENTE COMPROMETIDOS.

DEPRESION Y PROBLEMAS DE COAGULACIN SANGUNEA.

Alumno: Diego Trepiana Fica Docente: Dra. Macarena Miaranda

COAGULOPATIAS

Estos trastornos involucran alteraciones en la coagulacin, la cual es una fase de la hemostasia, que tiene como finalidad la transformacin del fibringeno en fibrina, una protena insoluble que formara mallas dotando de estabilidad y resistencia al agregado, donde se necesita la activacin de protenas llamadas factores de coagulacin.

"Tpicos de Odontologa Integral Capitulo Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulante, Dr. Fernando Schulz; Dra. Mara Anglica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Daz.

CLASIFICACIN
Alteraciones de la coagulacin

Hereditarias

Adquiridas

Hemofilia A y B

Fracaso en la sntesis de factores plasmticos

Enfermedad de Von Willebrand

Dficit de vitamina K

Dficit de factores

Hepatopatas crnicas

ALTERACIONES DE LA COAGULACIN HEREDITARIAS

Hemofilia
Enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma X por molculas defectuosas o deficientes.

Etiologa - Hemofilia A dficit del factor VIII de coagulacin - Hemofilia B dficit del factor IX de coagulacin. - Hemofilia C dficit del factor XI de coagulacin.

Los pacientes con H-A severa sangran excesivamente ante injurias menores. La frecuencia y severidad de la hemorragia van acorde a la severidad de la hemofilia, aquellos con menos del 1% de factor VIII tienen hemorragia severa, espontanea, hemartrosis, hematomas de tejidos blandos, tambin hemorragia gastrointestinal y genitourinaria. Tambin en la boca, enca, labios, lengua y nariz.
Ministerio de salud. Gua clnica: Hemofilia. 2010 http://www.minsal.cl/portal/url/item/87fde7783125a82ae04001011f010f9c.pdf

HEMOFILIAS. HERENCIA

Hijo de portadora : 50% probabilidad de ser hemoflico.

Hija de portadora : 50% probabilidad de ser portadora.

Hijo de hemoflico : sanos.

Hijas de hemoflicos : portadoras obligadas.

Medline Plus, hemofilia, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/hemophilia.html

HERENCIA

MANIFESTACIONES
Hemartrosis Hematomas

profundos Hemorragia quirrgica Hemorragias pulmonares. Epistaxis Equmosis Hematuria Hemorragia intracraneal Hemorragia digestiva
Medline Plus, hemofilia, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/hemophilia.html

 MANIFESTACIONES EN SALUD BUCAL

Hemorragias gingivales episdicas, prolongadas, espontneas o traumticas.

Manifestaciones clinicas

Hemartrosis de la articulacin temporomandibular. Seudotumores de la hemofilia, inflamaciones qusticas progresivas producidas por hemorragias recurrentes.

Ministerio de salud. Gua clnica: Hemofilia. 2010 http://www.minsal.cl/portal/url/item/87fde7783125a82ae04001011f010f9c.pdf

Crdenas Jaramillo Daro, Odontologa peditrica, fundamentos de la odontologa, 3 Edicin, Colombia, 2003.

MEDIDAS A CONSIDERAR
HEMOFILIA

El odontlogo debe enfocar el tratamiento en la prevencin (enfermedad periodontal y caries) Esta recomendado el uso de goma dique para prevenir lesiones de los tejidos blandos En el caso de realizar tratamientos invasivos, debe considerarse la estabilidad y el control de la enfermedad. En el caso de paciente descompensados o sin controles peridicos, realizar interconsulta a su medico tratante. Para prevenir los hematomas en la realizacin de una radiografa dental, debido a la presin generada en la mucosa, se puede colocar espuma o una gasa entre los dedos y la pelcula radiogrfica. frente a intervenciones quirrgicas menores como una exodoncia, la hemorragia inicial se puede controlar con presin o medidas hemostticas, como trombina o gelita.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Es el trastorno hereditario de la coagulacin ms frecuente. Se caracteriza por alteraciones en la funcin del Factor de Von Willebrand (vWF).
El factor vWF participa en dos funciones principales: la hemostasia primaria y la coagulacin intrnseca, ya que media la adhesin de las plaquetas al sitio del dao vascular y estabiliza el factor VIII en la circulacin. La alteracin de estas funciones es expresada por bajos niveles de actividad coagulante del factor VIII en plasma (VIIIc), y por un tiempo de sangrado prolongado.

Daz Concepcin Alina. Enfermedad de von Willebrand adquirida. Aspectos generales. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista en la Internet]. 2004 Abr, vol.20, n.1

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Tipo 1: hemorragia mucocutnea, epistaxis, hemorragia gingival. Hemorragias post-traumatismos e intervenciones quirrgicas y procedimientos. Tipo 2: trombocitopenia durante el ejercicio, embarazos, postoperatorios, infecciones. Tipo 3: hemartrosis, hematomas espontneos, hematomas musculares.

Daz Concepcin Alina. Enfermedad de von Willebrand adquirida. Aspectos generales. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista en la Internet]. 2004 Abr, vol.20, n.1 Medline plus, Enfermedad de von Willebrand, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000544.htm

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Laboratorio:

Tipo 1 T. Sangra Ristocetina Plaquetas PTT RIPA Activ. FVIII Multmeros > 10 min < 50% Normal Lig prolon Disminuid 30 50%

Tipo 2A > 10 min < 50% Normal Normal Disminuid < 70%

Tipo 2B > 10 min < 50% Disminuid Normal Aumentada < 70%

Tipo 3 > 10 min < 10% Normal Prolongado Ausente < 5% Muy bajo

Disminuid Casi Normal Casi Normal

 MANIFESTACIONES EN SALUD BUCAL

Enfermedad de von Willebrand

Las manifestaciones ms comunes son las hemorragias orales espontneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u otras intervenciones quirrgicas bucales. Por lo general el diagnostico de esta enfermedad es un hallazgo, producto de hemorragias en alguna intervencin menor.

Medline plus, Enfermedad de von Willebrand, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000544.htm

 MEDIDAS A CONSIDERAR

Enfermedad de Von Willebrand

La anestesia troncular se debe evitar por el riesgo de formacin de hematomas. Utilizar siempre medidas hemostaticas locales durante la intervencin En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de cido aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede reducir la hemorragia preoperatoria. El cido tranexmico (AMCA), es otro agente antifibrinoltico sistmico; la dosis recomendada en ciruga oral es de 15-25 mg/kg, tres veces al da .

Al igual que en la hemofilia, se puede administrar desmopresina (1-deamino-8-Darginina vasopresina), que es un anlogo sinttico de la hormona hipofisaria antidiurtica vasopresina (1,32). Una sola perfusin intravenosa de DDAVP de 0,3-0,4 g/kg, diluida en 50-100 ml de solucin salina, induce un rpido aumento (30 min) del nivel plasmtico del factor vWF, de 3 a 5 veces por encima del nivel basal.
Trabajar en conjunto con el hematologo

Alteraciones de la coagulacin: hereditarias

Dficit del factor I (fibringeno). El fibringeno puede estar reducido (hipofibrinogenemia) o ausente (afibrinogenemia) Dficit del factor V (proacelerina) "parahemofilia" o "enfermedad de Owren.

Dficit del factor VII (proconvertina) seudohemofilia

Defecto congnito transmitido con carcter autosmico recesivo.

Dficit del factor X (Stuart-Prower). Las hemorragias son muy ligeras, no requiriendo habitualmente transfusiones.
Medline plus, problemas de la coagulacin, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bleedingdisorders.html

Alteraciones de la coagulacin: hereditarias

Dficit del factor XI (protombina). Anomala congnita muy rara. Transfusiones de sangre o plasma controlan las hemorragias.

Dficit del factor XII (Hageman). Sin valor clnico puesto que los pacientes con este dficit tienen un tiempo de coagulacin prolongado in vitro, pero no in vivo, por lo que no muestran tendencia a sangrar.

Dficit del factor XIII (fibrinasa). Es una afeccin hereditaria muy rara en la que la ausencia de la fibrinasa produce hemorragias postoperatorias tardas e insuficiente cicatrizacin de la herida operatoria.

Medline plus, problemas de la coagulacin, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bleedingdisorders.html

Alteraciones de la coagulacin: adquiridas

Fracaso en la sntesis de factores plasmticos
- Hepatopatas crnicas y agudas. - Dficit de vitamina K. - Desnutricin proteico-calrica. - Rpido consumo de factores plasmticos: Coagulopata de consumo
.

Hepatopatas crnicas: Deficiencia en la sntesis de factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) con prolongacin del PT, fibringeno, Trombocitopenia. Aumento de la actividad fibrinoltica
.

Dficit de vitamina K: Dieta inadecuada, sndromes de malabsorcin (intestino corto y otros), obstruccin o fstula biliar (que provoca malabsorcin de grasas), tratamientos con Warfarina, uso crnico de ATB
.

Medline plus, problemas de la coagulacin, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bleedingdisorders.html

PACIENTES CON TERAPIA

ANTICOAGULANTE

Existe una gran cantidad de pacientes que, debido a patologas sistemicas, como: afecciones cardiacas, fibrilacin auricular, enfermedades cardiacas isquemiantes, valvulopatas, portadores de prtesis valvular cardiaca, infartos al miocardio, trombosis venosas profundas, etc.; se ven en la obligacin de estar bajo tratamiento con frmacos anticoagulantes orales(TACO), los que obviamente alteran la hemostasia normal, afectando la evolucin normal del acto quirrgico, ya sea en su intraoperatorio como en su postoperatorio, por lo que se debe estar capacitado para tomar decisiones que lleven a un tratamiento exitoso y seguro.

Libro "Tpicos de Odontologa Integral Capitulo Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulante, Dr. Fernando Schulz; Dra. Mara Anglica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Daz.

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON TACO

Autores como Hirsh y cols. han sugerido distintas alternativas para manejar enfermos bajo TACO que requieren cirugas: 1)Cambios en la intensidad anticoagulante: reduciendo o suspendiendo la dosis anticoagulante por un periodo variable (desde 2 a 6 das) antes de la ciruga. 2)No hacer cambios en la anticoagulacin: continuar con la terapia anticoagulante; considerando el uso de medidas locales para el control del sangramiento. 3)Sustituir el anticoagulante por heparina convencional (HNF):procedimiento que requiere hospitalizacin junto con monitorizacin del tratamiento anticoagulante. 4)Sustituir el anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Libro "Tpicos de Odontologa Integral Capitulo Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulante, Dr. Fernando Schulz; Dra. Mara Anglica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Daz.

EN RELACIN CON LA SUSPENSIN DE LA

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Existe riesgo al suspender los anticoagulantes en pacientes que tienen una predisposicin a sufrir algn evento tromboembolico, no slo por la suspensin en s, sino que por la eventual presencia de un periodo de hipercoagulabilidad, que aparecera una vez que ha cesado su ingesta y que podra durar alrededor de 7 das. Adems, la ciencia ha demostrado en casos de procedimientos dentarios de rutina, incluyendo extracciones dentales sin colgajos, que el riesgo de que un paciente con TACO sufra un evento tromboembolico fatal en caso de suspender su tratamiento, es de 3 a 5 veces mayor que el riesgo existente de hemorragia postoperatoria (al no suspender el TAC oral) que no pueda ser controlado medios hemostticos locales.
Libro "Tpicos de Odontologa Integral Capitulo Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulante, Dr. Fernando Schulz; Dra. Mara Anglica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Daz.

NO SUSPENSIN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Durante los ltimos aos, en general, las publicaciones presentan una misma tendencia, describiendo protocolos en donde no existe suspensin o alteracin de la terapia anticoagulante lo que pretende evitar la exposicin del paciente a posibles eventos tromboemblicos, especialmente aquellos pacientes de alto riesgo (pacientes con historia de tromboembolismo durante TACO, pacientes anticoagulados por reemplazos valvulares mecnicos); y aunque la posibilidad de sangrado durante la ciruga es alta, con un adecuado control prequirrgico (exmenes de laboratorio), correctas tcnicas de hemostasia y rigurosas indicaciones postoperatorias, es posible controlarlo.

La mayora de los autores han postulado que no es necesario variar la dosis del anticoagulante para realizar exodoncia cuando el INR es menos de 4,0.La evidencia recopilada en los ltimos aos, ha sugerido que las exodoncias pueden llevarse a cabo sin necesidad de interrumpir o disminuir el TACO, si se pone un especial nfasis en la hemostasia local.
Pedemonte Christian, Montini Claudia, Castellon Loreto, Manejo de Pacientes en Tratamiento con Anticoagulantes Orales Previo a Ciruga Oral, Revista dental de Chile, 2005; 96 (2): 18-23 Libro "Tpicos de Odontologa Integral Capitulo Odontologa general en pacientes con terapia anticoagulante, Dr. Fernando Schulz; Dra. Mara Anglica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Daz.

DEPRESIN

La depresin se puede describir como el hecho de sentirse triste, melanclico, infeliz, abatido o derrumbado. La mayora de nosotros se siente de esta manera una que otra vez durante perodos cortos, sin embargo la depresin clnica es un trastorno del estado anmico en el cual los sentimientos de tristeza, prdida, ira o frustracin interfieren con la vida diaria durante un perodo de tiempo prolongado.

Medline plus, Depresin, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003213.htm

SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNOSTICA

Sospecha diagnostica: se utilizan una serie de preguntas, implementadas en el programa nacional de depresin, considerndose sospecha, cuando una o mas preguntas son respondidas afirmativamente.

Ministerio de salud. Gua clnica: Tratamiento de personas con depresin. 2006. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf

Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas para el diagnostico de depresin. En nuestro pas se utiliza la clasificacin internacional de la enfermedades de la OMS versin 10 (CIE 10).

DIAGNOSTICO

Ministerio de salud. Gua clnica: Tratamiento de personas con depresin. 2006. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en dos ejes, complementarios y no excluyentes: Los objetivos que deben alcanzarse son:
Reducirse o eliminar todos los signos y sntomas del trastorno depresivo Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional a nivel pre-mrbido

Intervencin psicosocial (individual y/o grupal)

Farmacoterapia
Minimizar las probabilidades de recadas.

Ministerio de salud. Gua clnica: Tratamiento de personas con depresin. 2006. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf

Terapia farmacolgica

Ministerio de salud. Gua clnica: Tratamiento de personas con depresin. 2006. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

SITUACIN NACIONAL

Ministerio de salud, Encuesta Nacional de Salud, 2010, Chile. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf

PREVALENCIA A NIVEL NACIONAL

Ministerio de salud, Encuesta Nacional de Salud, 2010, Chile. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf

PREVALENCIA POR REGIONES, CHILE

Ministerio de salud, Encuesta Nacional de Salud, 2010, Chile. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf

MANIFESTACIONES DE LA DEPRESIN EN LA
SALUD BUCAL

La mayora de las complicaciones se asocian a la hiposialia que se genera como efecto secundarios del tratamiento farmacolgico:
Sndrome de boca urente Aumento de cndida albicans Queilitis angular Aumento en la incidencia de caries Aumento en prevalencia y severidad de enfermedad periodontal.

Rojas Gonzalo, Latorre Ren, Ortega Ana Vernica. Depresin Mayor y Salud Oral: Rol de los Frmacos Antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2000 Abr; 38(2): 126-130.

NIVEL DE SALUD BUCAL EN PACIENTE CON Y SIN

DEPRESIN

En un estudio de caso/control, se realizo un comparacin en el nivel de salud entre paciente con y sin el diagnostico de Trastorno Depresivo Mayor (TDM). Para esto se analizaron diversos ndices:
COP: No hubo diferencias significativas entre los grupos. EPB: No hubo diferencias significativas entre los grupos. IHO: No hubo diferencias significativas entre los grupos.

Latorre Ren, Ortega Ana Vernica, Rojas Gonzalo. Nivel de salud bucal en pacientes con y sin depresin. Rev dental de chile. 2001; 92 (3): 3-8

NIVEL DE SALUD BUCAL EN PACIENTE CON Y SIN

DEPRESIN

Xerostoma: fue significativamente mayor en paciente con depresin.

Anamnesis : no hubo diferencias significativas en cuanto a molestias en la mucosa oral

Latorre Ren, Ortega Ana Vernica, Rojas Gonzalo. Nivel de salud bucal en pacientes con y sin depresin. Rev dental de chile. 2001; 92 (3): 3-8

MEDIDAS A CONSIDERAR DURANTE LA

ATENCIN ODONTOLGICA
Correcta anamnesis, identificando medicamento que consume el paciente. Tener cuidado de posibles interacciones de medicamentos (antidepresivos tricclicos y IMAO) con anestesia con vasoconstrictor. Educacin, motivacin e instruccin de higiene oral constante.

Estimulantes de secrecin salival, en caso de hiposialia severa.

Heerlein Andrs. Tratamientos farmacolgicos antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2002, vol.40, suppl.1, pp. 21-45.