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Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Hospital Barros Luco Trudeau Medicina Interna

Junio, 2011

En la antigua Grecia: jadear Actualmente slo se usa para designar a una de las

enfermedades respiratorias caracterizadas por obstruccin de la va area.

ASMA

Interviene mastocitos, eosinfilos y linfocitos T

Trastorno inflamatorio de las vas areas

Crnico persistente NO son serie de episodios agudos

Existe aumento de la respuesta de las vas areas

Hiperreactividad bronquial

Obstruccin bronquial difusa

Intensidad variable

Episodios recurrentes

Mayor frecuencia en las maanas y noches

Algunos factores ambientales son muy importantes en

el proceso de transformacin de un individuo genticamente susceptible a uno enfermo.

Generan sintomatologa

Factores genticos

Factores ambientales

Fenmeno de inflamacin crnica de vas areas

Sndrome de Obstruccin Bronquial Difusa

HIPEREACTIVDAD BRONQUIAL

Causa alteraciones funcionales de vas areas

Estmulos

especficos o inespecficos actan sobre mastocitos y eosinfilos activndolos, liberando mediadores que tienden a mantener y a amplificar el proceso inflamatorio.

Proceso inflamatorio: infiltracin celular, aumento en

permeabilidad vascular, edema y contraccin del msculo liso y sin tratamiento se produce remodelacin de vas areas.

Estudios demuestran que este proceso est presente en

incluso en asmticos asintomticos y con funcin pulmonar normal.


Intensidad del proceso inflamatorio se relaciona con

gravedad clnica y el grado de hiperreactividad bronquial.


Inflamacin causa la hiperreactividad por: 1. Engrosamiento de pared 2. Exceso de secreciones

Lo

normal: Cuando estmulos alcanzan cierta intensidad son detectados por receptores de irritacin bronquial lo cual produce un aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstriccin.
En personas hiperreactivas: obstruccin bronquial por contraccin del msculo liso.

Varias hiptesis:

Alteracin del control autonmico del tono del msculo liso bronquial 2. Trastorno intrnseco del msculo bronquial 3. Hiperreactividad de receptores de irritacin bronquial
1.

Conclusin: es de origen multifactorial e intervienen tanto factores genticos como adquiridos

Estmulos
Especficos
Alergia tipo I Hipersensibilidad de tipo III antiinflamatorios Colorantes y preservantes de alimentos Reflujo gastroesofgico Factores psicolgicos

Inespecficos
Aire fro ejercicio Irritantes ambientales Infeccin respiratoria drogas

ALEGIA TIPO I
Factor de riesgo presente en el 70% de los asmticos. Alrgenos son de bajo poder antgeno El sujeto atpico al estar expuesto se sensibiliza y produce grandes cantidades de IgE que de adhiere al mastocito en la va area En una nueva inhalacin, Ag se une con Ac en superficie de mastocito Se liberan los mediadores qumicos de los grnulos Se produce inflamacin broncoespasmo e

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO III


Mucho menor frecuencia como mecanismo del asma

Clnicamente se sospecha cuando hay cuadro de obstruccin bronquial acompaada de fiebre, leucocitosis y sombras pulmonares
El antgeno ms frecuente es el Aspergillus fumigatus que produce la aspergilosis broncopulmonar alrgica

Se usa PRICK TEST

Antiinflamatorios
Susceptibilidad de causa gentica

Produce obstruccin bronquial, rinitis o conjuntivitis en asmticos tras su ingestin

Colorantes y preservantes de alimentos Tartrazina es capaz de producir obstruccin bronquial en algunos asmticos Accin directa sobre mastocitos

Reflujo gastroesofgico Puede producir obstruccin bronquial en asmticos por aspiracin Se sospecha cuando hay crisis nocturnas acompaadas de disfona y tos

Factores psicolgicos Frente a crisis asmticas aparece la angustia e inseguridad

La accin

de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstruccin bronquial a travs de: 1. Espasmos del msculo liso bronquial 2. Edema de la mucosa 3. Infiltracin celular de la mucosa 4. Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del estmulo

Capacidad vital es normal en casos de obstruccin leve a moderada

A medida que obstruccin bronquial aumenta, se produce el atrapamiento de aire con incremento del volumen residual y disminuye la CV

La CRF aumenta a medida que aumenta la gravedad, pudiendo llegar incluso a valores cercanos a la CPT

La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios empiecen su contraccin ya acortados

Msculos deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del aumento de la resistencia de la va area y del mayor trabajo elstico que significa respirar en niveles cercanos a CPT donde el pulmn es menos distensible

En crisis intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria

Obstruccin de va area no es uniforme

Existe zonas con mayor compromiso que otras

En zonas ms obstruidas disminuye la ventilacin alveolar

Zonas menos obstruidas son hiperventiladas

Presin de gases en sangre arterial (GSA)

Dependen de zonas hipo e hiperventiladas

En crisis leves a moderadas Hipoxemia aumenta de intensidad segn magnitud de obstruccin En zonas hiperventiladas hay hipocapnia que aumenta al acentuarse la obstruccin

Principales alteraciones observadas son:


En casos de larga data sin tratamiento: depsitos de colgeno en la pared obstruccin irreversible

Engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial con abundante eosinfilos

Engrosamie Hipertrofia Presencia nto de la del msculo de tapones membrana liso mucosos basal bronquial

En casos ms graves: desprendimiento del epitelio bronquial

Sntomas pueden comenzar a cualquier edad

Los ms frecuente es que se inicie en la infancia,

adolescencia o en el adulto joven

Disnea paroxstica pecho apretado Sibilancias audibles a distancia

Tos en episodios moderados a graves

Expectoracin serosa o mucosa

ESCASA CORRELACIN ENTRE INTESIDAD DE SNTOMAS Y MAGNITUD DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL

En periodos de intercrisis puede salir normal, sibilancias en asintomtico

Al aumentar la obstruccin, sibilancias aumentan

En obstruccin grave, sibilancias disminuyen o desaparecen por flujo areo disminuido o que cesa

Pulmn silencioso muy grave

Hipersonoridad

Signo de Hoover

En nios deformacin permanente de trax

Uso de musculatura accesoria, diaforesis, tiraje Alternancia entre respiracin torcica y abdominal Respiracin paradojal

Taquicardia Pulso paradjico A veces HTA transitoria

Si crisis es muy intensa se agregan hipoxemia y

finalmente, hipercapnia

Radiografas revela solo hiperinsuflacin

En crisis graves con poca respuesta al tratamiento descartar neumotrax o neumona

Espirometra (NO volumen residual) objetivacin del estado funcional en periodos intercrticos y certificar que se ha cumplido la meta teraputica de normalizar la funcin ventilatoria

Medicin del PEF es el mejor mtodo para seguir la evolucin de una crisis asmtica

crisis grave si hay hipoxemia Gases en sangre permitan evaluar al enfermo

si est con una PaCO2 normal

signo precoz de hipoventilacin por fatiga muscular

Basado en sntomas respiratorios + alteracin

funcional obstruccin bronquial reversible o hiperreactividad bronquial


Todo aquello que silba es asma, a menos que se demuestre lo contrario

Hay que estar seguros Tratamiento costoso de larga

duracin
Para demostrar obstruccin bronquial espirometra
Manifestacin del asma bronquial es el aumento del

VEF1 con uso de broncodilatadores Aumento del VEF1 en un 15% se debe a broncodilatacin
Para demostrar la hiperreactividad bronquial
Prueba de provocacin con histamina o metacolina Prueba de ejercicio con cada de VEF1 o PEF mayor de

15%

Rx de trax

Gases en sangre arterial

Pruebas de atopia

Pruebas de provocacin

Recuento de eosinfilos

En pacientes con tos crnica el Dg es asma si se

demuestra hiperreactividad bronquial Dg de asma debe ponerse en duda si los sntomas son poco caractersticos. Se confirma con buena respuesta sintomtica a prueba teraputica Paciente con obstruccin que no revierte a valores normales dg de asma se sugiera por varios factores Asma obstruccin bronquial crnica de otro origen

5% de los adultos

20% en nios

Asma mal tratado alteraciones permanentes obstruccin crnica

0.03% de mortalidad En chile 1 asmtico da por medio

Exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar

las crisis cuando se presentan, sino que a corregir el factor fisiopatolgico que las originan
Manejo de la fase estable y manejo de la crisis asmtica

Manejo del asma en fase estable


Control del asma

Evaluacin de la gravedad. Si ya est con tto. se sube o se baja intensidad segn la respuesta obtenida

Tratamiento farmacolgico recomendado por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias sobre la base del Consenso Internacional

Duracin del tratamiento. 6-18 meses llegan a lmites normales. En adultos se recomienda que tto. sea permanente

Control ambiental medida teraputica muy importante en asmticos reduce necesidad de frmacos

Asma leve a moderado y casi todos los graves


Evaluacin de respuesta al tto. Medir el PEF

4 objetivos

Nivel de atencin: 70% son leves y tratados por no especialistas. Asmticos moderados y graves con tto del 4to escaln especialista

PEF o VEF1 > 80%

Grado intermitente

PEF o VEF1 > 80%

Grado persistente leve

Grado persistente moderada Grado persistente grave

PEF o VEF1 60-80%

PEF o VEF1 < 60%

Gravedad intermitente

Tto antiinflamatorio ninguno

Tto sintomtico: beta agonistas antes del ejercicio o exposicin a Ag


Beta agonista inhalatorio

Gravedad persistente leve

Corticoide inhalatorio 200 a 500 g

Gravedad persistente moderada

Corticoide inhalatorio 500 a 1000 g

Beta agonista inhalatorio


Beta agonista inhalatorio + beta agonista inhalatorio de larga duracin o ipratropio
Beta agonista inhalatorio + beta agonista inhalatorio de larga duracin o bromuro de ipratropio

Gravedad persistente moderada

Corticoide inhalatorio 1000 a 1500 g

Gravedad persistente grave

Corticoide inhalatorio 2000 g + corticoides orales cada 24-48 hrs

Manejo de la crisis asmtica


Aumento de obstruccin bronquial por sobre lo usual

Crisis graves son potencialmente fatales (200 personas por ao) Evitable con tto. Precoz y adecuado de crisis

Asmticos deben ser educados para reconocer y tratar descompensaciones en etapas iniciales

Aumento de molestias del paciente o disminucin de efecto de tto.

Generalmente existe desencadenante o falla en el manejo de la enfermedad (insuficiente o mal hecho)

Identificar magnitud de la obstruccin. Asmticos graves flujmetro

Gradual durante das o brusco en minutos

Ataque leve, moderado y grave

En SU: evalan gravedad tratan hipoxemia (causa de muerte) administran broncodilatadores (beta adrenrgicos, aminofilina) usan corticoides Usan ATB Hidratan Deciden si se debe hospitalizar Dan el alta bajo 3 criterios principalmente

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