Factores de Riesgo para Enfermedad Coronaria

Pablo Vergara Hanson Medicina Interna, Diabetologa

 La cardiopata isqumica es la causa de muerte ms frecuente en el mundo (7,4 millones de muertes/ao), lo que supone el 13,7% de las muertes

Una reduccin de un 1% en la mortalidad por cardiopata isqumica supondra > 73.000 vidas salvadas al ao

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaco Hipertensin Arterial

Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopusica sin E2 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Hipertrofia ventricular izquierda Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Hiper Homocisteinemia Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)

Prevalencia de Diabetes Hipertensin y Obesidad en 4 Ciudades de Bolivia (1998-2000)

CIUDAD DIABETES HIPERTENSION OBESIDAD

EL ALTO LA PAZ COCHABAMBA SANTA CRUZ

2,7 5,7 9,2

11,4 19,1

21,1 18,8

18,5
22,8

17,3
30,3

10,7

Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensin y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinologa y Cardiologa, OPS y Min. de Salud (1998-2000)

HTA : MAGNITUD DEL PROBLEMA.

Cerca de un billn de hipertensos a nivel mundial. Mortalidad: 15 millones por ao a nivel mundial. Gran nmero de discapacitados por sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, IRC, EAP.

REPERCUSIN DE LA HTA.

Framingham Herat study: - 70 % de los infartos cerebrales. - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y 51 % en mujeres. Los hipertensos padecen ms que los normotensos:
2 3 4 7 veces veces veces veces EAP. CI. ICC. infarto cerebral.

MRFIT: HTA principal factor de riesgo para la ECV.

CLatHA

Causas de elevada prevalencia de HTA en Latinoamrica

Bajo nivel socioeconmico Bajo nivel educacional Procesos de aculturacin Diversa influencia de la etnia

J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

Hijos de Hipertensos. Hijos de obesos, fumadores o alcohlicos. Edad de 50 a Presin art. Limtrofe. Sobrepeso u obesidad. Ingesta excesiva de Na. Alteraciones plurimetabolicas.

Sedentarismo. Excesivo consumo de alcohol. Bajo peso al nacer. Taquicardia en reposo ( + de 85 x). Etnia negra. Bajo nivel socioeconmico.

Identificacion de individuos en alto riesgo de desarrollar HTA esencial.

J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

Gentica y Ambiente
Angiotensinogeno

Renina

NE

Angiotensina I
Vasoconstriccin
ECA y otros marcadores

HIPERTENSION
Angiotensina II Otros FR

ATEROSCLEROSIS

Fallo Orgnico Term.

Disfuncin Org. blanco

Vasoconstriccin

DE
Disfuncin Vascular

Remodelacion Vasc
Enf. Vascular

Dao Tisular

DE : disfuncin endotelial

ATEROSCLEROSIS
Acciones promovidas por la AT II Efectos protectores de la Bradikinina
Vasodilatacin

Prostaciclina

Peptidos inactivos

Bradiquinina

Oxido Ntrico T-Pa Stress Oxidativo

Proteccin Contra los Efectos de la AT II

ACE

Angiotensina I

Angiotensina II

Vasoconstriccin ICAM-1, VCAM-1 Factores de crecimiento. Formacin de Radicales Libres PAI 1 Proliferacin del Msculo liso Degradacin de la matrix

Disfuncin endotelial Inflamacin Coagulacin Aterogenesisl

Management of coronary artery disease: implications of the Europa trial. Br,J. Cardiol. 11, 195-204 (2004 )

MARCADORES DE RIESGO DE HTA

No Modificables: 1.2.3.4.Herencia. Edad. Sexo. Color de la piel.

Modificables: 1.-Consumo excesivo de sal. 2.- Sedentarismo. 3.- Obesidad. 4.- Tabaquismo. 5.- Alcoholismo. 6.- Colesterol.

CONSUMO EXCESIVO DE SAL

Explica el 60 % de HTA esencial en el mundo.

El estudio INTERSALT confirm la relacin entre el consumo de sal y la HTA. 10079 hombres y mujeres. Edad 20-59 . 32 paises.

American Journal of Clinical Nutrition, 1997 Nov;66(5):1297

Si la dieta habitual es baja en sodio y alta en potasio, con baja ingesta de alcohol y menos obesidad, los datos del estudio INTERSALT estimaron: PAS en la poblacin seria 5 mm Hg mas baja. Cuyo efecto seria :

Disminucin en un 9% del riesgo muerte por Enf coronaria. Disminucin en un 14% riesgo de muerte por stroke .

Estudio Intersalt
American Journal of Clinical Nutrition, 1997 Nov;66(5):1297

SEDENTARISMO

El estudio de Caspersen Asociacin inversa entre actividad fsica y la presin arterial, para todos los grupos etarios y ambos sexos, independiente de la adiposidad. Incremento de la actividad fsica provoca una reduccin de la PA.

Caspersen et al. Public Health Report 100 (2) 126-131 ; 1985

OBESIDAD

Riesgo de desarrollar HTA aumenta cinco veces ms . Disminucin de peso ayuda a disminuir la PAS y la PAD.

La HTA se asocia a otros factores de riesgo para la ECV

Resistencia a la Insulina. Intolerancia a la Glucosa. Hiperinsulinemia. Aumento de los Triglicridos. Disminucin del HDL colesterol. Hiperuricemia. Obesidad.

INSULINORESISTENCIA
HIPERINSULINEMIA

Sobrecarga Adrenergica

Sobreactividad Na/ H

Retencin de Na y Ca Hipertensin Arterial Hipertrofia Vascular Hipertrofia Vascular

HIPERTENSIN ARTERIAL

La mortalidad por ECV desciende en la poblacin General y en Diabetes la mortalidad se incrementa

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
Sobel et al. Circulation. 2003;107:636-642.

% change in age-adjusted mortality rate since 1980

Diabetes Cancer All-cause ECV

22/05/2013

20

Obesidad y estado inflamatorio

La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio caracterizado :

1.- Protena C reactiva. 2.- Inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) . 3.- Homocistena.

Que contribuyen conjuntamente con la disfuncin endotelial a aumentar el riesgo cardiovascular.

Hipercolesterolemia

Es un FRCV modificable e independiente para el desarrollo de ECV El colesterol srico elevado se asocia con un aumento del riesgo de
Cardiopata isqumica e IAM
Reinfarto Ictus Mortalidad por ECV
Total Cardiopata isqumica Ictus

Tomado de Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:69C-77C; Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 Years of follow-up from the Framingham Study. JAMA 1987;257:2176-2180; Kannel WB, Castelli WP, Gordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Intern Med 1971;74:1-12; Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500; Ross R. Factors influencing atherogenesis. In: Alexander RW et al, eds. Hurst's The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1139-1159.

El aumento del colesterol se asocia a un aumento de la cardiopata isqumica de forma lineal e independiente
150

Estudio Framingham

Incidencia de CI (por 1000)

125 100 75 50 25 0

<205

205-234

235-264

265-294

>295

Colesterol srico (mg/100 mL)

Tomado de Kannel WB, Castelli WP, Gordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Intern Med 1971;74:1-12; Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:69C-77C; Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 Years of follow-up from the Framingham Study. JAMA 1987;257:2176-2180

En el estudio MRFIT se observ una relacin continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relacin) entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria
150 125 100 75 50 1.73 25 0 <182 182-202 203-220 221-244 >244 1 1.29 n= 356.222 (35-57 aos) 2.21 3.54

Estudio MRFIT

Riesgo Relativo de Mortalidad

Colesterol srico (mg/100 mL)

Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500

Relacin entre c-LDL y riesgo relativo para enfermedad coronaria (EC)

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.

Ateroesclerosis

Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesin.

Subyace en la mayora de los episodios de enfermedad cardiovascular.

Su carcter crnico conduce a la formacin de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicacin trombtica.

Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a los llamados factores de Riesgo; de stos, 4 son considerados Mayores: Hipertensin, Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.

Rol de la Inflamacin en la EC
Enfermedad

Inflamatorio

Coronaria : Proceso

donde Hay una interaccin de los factores de riesgo metablicos y el sistema Inmune , para iniciar, propagar y activar las lesiones.
Las clulas del sistema Inmune: 1.- Dominan las lesiones aterosclerticas tempranas. 2.- Sus molculas efectoras aceleran la progresin de la lesin. 3.- La activacin de la inflamacin promueve el sndrome coronario agudo.

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NEJM, Volume 352:1685-1695 April 21, 2005 Number 16

LDL OXIDADO Y TROMBOGENESIS

Inhibicion de fibrinolisis Hipercoagubilidad
Platelets

PAI-1

Endothelial cell

Stimulated tissue factor expression

Incremento en la produccion de inhibidor de la activacion del plasminogeno(PAI-1) LDL Oxidado

Tissue factor Smooth muscle cell

GRACIAS

Clnica Integral de Diabetes Dr. Vergara Hanson