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Lic.Letizia Ferreira
HISTORIA CLNICA
La historia clnica consiste en el instrumento para integrar un expediente que le permita elaborar un diagnostico, proponer un tratamiento y ofrecer un pronostico a la paciente y a sus familiares.
HISTORIA CLNICA
Instrumental
Material Ropa
HISTORIA CLNICA Consta de 2 partes importantes: El interrogatorio Exploracin fsica Se divide en 4 tiempos FUNDAMENTALES:
A) Exploracin del abdomen B) Exploracin de los rganos genitales C) Exploracin de trax D) Exploracin somtica general
Ficha de identificacin
Nombre, domicilio, telfono, nombre del esposo y ocupacin de este. Edad de la paciente Patologas que afectan en el embarazo: Cardiopata tuberculosis, fiebre reumtica
Antecedentes quirrgicos
Operaciones directas en tero: cesrea, miomectoma, plastia etc. Operaciones sobre anexos: ooforectoma, resecciones de ovario, salpingectoma, etc. Operaciones en rganos abdominales: gastrectomas, colecistectoma, apendicetoma etc. Operaciones en glndulas mamarias
Antecedentes ginecoobstetricos
Edad en que ocurre la primera menstruacin Caractersticas de las menstruaciones, ritmo duracin, cantidad etc. Relaciones sexuales: inicio, regularidad, orgasmo etc. Empleo de mtodos anticonceptivos Antecedentes obsttricos: embarazos, partos, abortos, cesreas y lactancia
Antecedentes ginecoobstetricos
Antecedentes traumticos
Conocer que traumatismo sufri, cuando, de que magnitud y que tratamiento recibe.
Padecimiento actual
Interrogatorio orientado
Interrogar sobre los sntomas: leucorrea o flujo. Sangrado anormal o alteraciones del flujo vaginal. Dolor abdominal o de pelvis Aumento de volumen del abdomen
Interrogatorio orientado
Actividad sexual y alteracin en las relaciones sexuales: disminucin de la libido y/o orgasmo Sensacin de cuerpo extrao en vagina En caso de embarazo, fecha de la ultima menstruacin
Interrogatorio orientado
Sntomas urinarios: incontinencia urinaria, tenesmo vesical, etc. Prurito vulvar y vaginal Esterilidad despus de dos aos de relaciones sexuales.
Se debe interrogar con precisin para conocer los sntomas mas representativos de los aparatos y sistemas del cuerpo humano: digestivo, respiratorio, etc. Psicolgico: Valorar el carcter del paciente en relacin con su actitud ante los sntomas y la enfermedad
Es importante conocer si la paciente ingiere tranquilizantes con frecuencia Interrogatorio espontneo y dirigido para conocer los sntomas y signos de embarazo Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo
Interrogatorio de patologa existente en el esposo (en caso de esterilidad o problemas relacionados con la sexualidad)
Impotencia Lesiones del Pene Tumoraciones del pene, papilomas Patologa prosttica
Sntomas generales
Teraputica empleada
Puncion abdominal, paracentesis Laparoscopia Fetoscopia Amnioscopia Biopsia transoperatoria Estudios radiologicos simples Husterisalpingografia
Pelvineumografia Ginecografia Uretrocistografia Urotrocistografia Urografia excretora Estudio de silla turca Telerradiografia de torax
Por su atencin