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DIAGNOSTICO GINECOOBSTETRICO

Lic.Letizia Ferreira

HISTORIA CLNICA

La historia clnica consiste en el instrumento para integrar un expediente que le permita elaborar un diagnostico, proponer un tratamiento y ofrecer un pronostico a la paciente y a sus familiares.

HISTORIA CLNICA

Para elaborarla se requiere de : Cuarto de exploracin

Instrumental
Material Ropa

HISTORIA CLNICA Consta de 2 partes importantes: El interrogatorio Exploracin fsica Se divide en 4 tiempos FUNDAMENTALES:

A) Exploracin del abdomen B) Exploracin de los rganos genitales C) Exploracin de trax D) Exploracin somtica general

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Ficha de identificacin

Nombre, domicilio, telfono, nombre del esposo y ocupacin de este. Edad de la paciente Patologas que afectan en el embarazo: Cardiopata tuberculosis, fiebre reumtica

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes quirrgicos

Operaciones directas en tero: cesrea, miomectoma, plastia etc. Operaciones sobre anexos: ooforectoma, resecciones de ovario, salpingectoma, etc. Operaciones en rganos abdominales: gastrectomas, colecistectoma, apendicetoma etc. Operaciones en glndulas mamarias

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes ginecoobstetricos

Edad en que ocurre la primera menstruacin Caractersticas de las menstruaciones, ritmo duracin, cantidad etc. Relaciones sexuales: inicio, regularidad, orgasmo etc. Empleo de mtodos anticonceptivos Antecedentes obsttricos: embarazos, partos, abortos, cesreas y lactancia

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes ginecoobstetricos

Tratamiento hormonal Estado social Ocupacin

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes hereditarios y familiares

Enfermedades como: Diabetes, Hipertensin, cardiopatas etc. Tuberculosis en la paciente o familiar.

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes personales no patolgicos

Alimentacin inadecuada Tabaquismo Habitacin e higiene Alcoholismo y toxicomanas

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades eruptivas de la infancia (varicela, rubeola etc.)

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Antecedentes traumticos

Conocer que traumatismo sufri, cuando, de que magnitud y que tratamiento recibe.

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Padecimiento actual

Se debe aclarar el motivo de la consulta

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio orientado

Interrogar sobre los sntomas: leucorrea o flujo. Sangrado anormal o alteraciones del flujo vaginal. Dolor abdominal o de pelvis Aumento de volumen del abdomen

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio orientado

Actividad sexual y alteracin en las relaciones sexuales: disminucin de la libido y/o orgasmo Sensacin de cuerpo extrao en vagina En caso de embarazo, fecha de la ultima menstruacin

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio orientado

Sntomas urinarios: incontinencia urinaria, tenesmo vesical, etc. Prurito vulvar y vaginal Esterilidad despus de dos aos de relaciones sexuales.

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se debe interrogar con precisin para conocer los sntomas mas representativos de los aparatos y sistemas del cuerpo humano: digestivo, respiratorio, etc. Psicolgico: Valorar el carcter del paciente en relacin con su actitud ante los sntomas y la enfermedad

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Es importante conocer si la paciente ingiere tranquilizantes con frecuencia Interrogatorio espontneo y dirigido para conocer los sntomas y signos de embarazo Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Interrogatorio de patologa existente en el esposo (en caso de esterilidad o problemas relacionados con la sexualidad)

Impotencia Lesiones del Pene Tumoraciones del pene, papilomas Patologa prosttica

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Sntomas generales

Es importante investigar: fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucion de peso, anorexia

SECCIONES DE HISTORIA CLNICA

Teraputica empleada

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad

ESTUDIOS CLNICOS COMPLEMENTARIOS


Estudio del moco cervical Estudio del pH de moco cervical Cultivo de secresion vaginal Biopsia de endometrio Prueba de Schiller Biopsia cervical

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE FACILITAN


EL DIAGNSTICO Citologa hemtica Citologa cervicovaginal Estudio en fresco y cultivo Estudio del moco cervical Colposcopia aparato Pruebas de reserva fetal in tero

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE FACILITAN


EL DIAGNSTICO Pruebas para valorar el estado fetal Histerometria Biopsia de endometrio Pureba de Schiller Biopsia de cervix Legrado uterino Curva de temperatura basal Puncion del fondo de saco de Douglas

Puncion abdominal, paracentesis Laparoscopia Fetoscopia Amnioscopia Biopsia transoperatoria Estudios radiologicos simples Husterisalpingografia

Pelvineumografia Ginecografia Uretrocistografia Urotrocistografia Urografia excretora Estudio de silla turca Telerradiografia de torax

Por su atencin

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