Allen O.

Whipple

En 1935 describi 3 casos de reseccin de tumores de cabeza de pncreas

Pancreatic Cncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

Popularizo la tcnica de reseccin de Tumores en cabeza de pncreas en 2 etapas

EMBRIOLOGIA
4ta semana
2 esbozos, conductos

independientes.
Islotes pancreticos Secrecin insulina

Langman Emb. Medica 6ta edicin

Anatoma
RELACIONES ANTERIORES RELACIONES POSTERIORES

Skandalakis' Surgical Anatomy Cap. 21. Pancreas

Subsitios AJCC

AJCC 2006

AJCC
Pancretico-duodenal anteriores
Pancretico-duodenal posteriores Pilricos Gastroduodenales Hepticos Cisticos Mesentricos superiores Tronco celiaco Supra e infrapancreaticos

A. esplnica
Hilio esplnico

AJCC 2006

Componentes funcionales Pncreas

Pncreas Excrino
Clulas acinares

Clulas ductales

96% masa pancretica

Pncreas endocrino
Clulas endocrinas ( Islotes )

Patologa Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Mc Graw Hill

Epidemiologa
2 % todos los canceres 2da causa de muerte a nivel mundial de neoplasia gastrointestinales despus del ca. colo-rectal.

15 % candidatos a ciruga 3 % Tx Qx curacin

Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831849

CA Cncer J Clin. 2008; 58: 71-96

Annals of Oncology 18 : vii1vii10, 2007

Epidemiologa
POB. GEN. 8.8 X 100 mil

Raza negra 14.4 x 100 mil

Relacin H:M 1.3:1

7ma y 8va dcada

Mortalidad
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238244 Annals of Oncology 18 2007 Gastroenterol Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

Epidemiologia
Mas frec. En pases desarrollados. 3 grupos de acuerdo a la incidencia
Riesgo Alto > 10 x 100 000 Hab. Riesgo Moderado 6-9 x 100 000

Hab. Riesgo Bajo < 6 x 100 000 hab.

Rev. Mex. Gastroenterologa Vol. 72 Sup. 2 2007

CA Cncer J Clin. 2008; 58: 71-96

CA Cncer J Clin. 2008; 58: 71-96

Factores de Riesgo
Endgenos Edad Raza IMC Factores hereditarios Enfermedades pancreat. Preexistentes Otras enfermedades
Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238244 Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831849

Exgenos Tabaquismo Dieta Alcohol ocupacionales

Factores de Riesgo
Tabaquismo
RR 1.5-5.5 Factor directamente mas

involucrado 25 % canceres pancreticos. Mortalidad No Fum. 16 x 100 mil Mort. Ex fumadores 23 x 100 mil Mort. Fumadores 35 x 100 mil

Br Med J 1994;309:90111. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238244

Enf. Preexistentes
Pancreatitis crnica RR 14
DM/Intolerancia Gluc RR

2
Fibrosis qustica

H. Pylori ( Citotox. Asoc. Gen A)

Cancer Res 2004;64(7):2634-8. Dis Mon oct 2004 50:545-55 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405415

Obesidad
Alta ingesta calrica Grasas y azucares

Resistencia a la insulina
IGF

prolif. Cel. E Inhib. apoptosis 19 % mas IMC 30 comparado IMC 25

Gastroenterology 2007. 132:2208-25 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405415 Yonsei Medical Journal 2005

Factores hereditarios
10 % casos

Cncer de pncreas familiar

RR 18 ( 2) RR 57 ( >2)
Pancreatitis hereditaria (RR

40-54)

( fumadores)

Sx hereditarios asociados a

cncer pancretico
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405415 Dis Mon oct 2004 50:545-55

Sx hereditarios relac. cncer pancretico

Alto riesgo

Bajo Riesgo

Sx Peutz-Jegher * ( RR 57-100) Melanoma Multiple familiar RR 22 Pancreatitis hereditaria

Ca colorectal Herd. No asoc., polipos Ca mama/ovario Poliposos adenomatosa fam. Ataxia telangiectsia Sx Lifraumeni

Cancer Res 2004;64(7):2634-8. Dis Mon oct 2004 50:545-55 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405415

Lesiones precursoras
Neoplasia mucinosa papilar intraductal ( IPMNs) Neoplasia mucinosa qustica Neoplasia pancretica intraepitelial ( PanNI)

Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

Lesiones precursoras
Neoplasia papilar intraductal (PanNI: Grado 1a Atipia leve (plano) Grado 1b Atipia leve (papilar) Grado 2 Atipia moderada Grado 3 atipia severo
Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

Lesin Pancretica intraepitelial

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Alteraciones Moleculares en cncer de pncreas

Genes supresores P 53 P16 P 21 p27

Oncogenes

FACTORES DE CRECIMIENTO

MATRIZ EXTRACELULAR E INTERACCION ESTROMA

K -Ras
SMAD/DPC4 CICLIN D-1

TGF B EGF FGF VEGF P D-FG

Metaloproteinasas uPA Catepsinas Heparanasas Lamininas integrinas

Eur. J Of Cncer 41, 2005 2213-2236 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405415

Neoplasias Pancreticas
Slidas

Diferenciacin Exocrina
Quisticas

Diferenciacin Endocrina

Pncreas 2007, 35: 120-129

Clasificacin de lo OMS
I. Benignos
Cistadenoma Seroso Cistadenoma Mucinoso Adenoma Mucinoso papilar Intraductal

III Malignos
Adenocarcinoma Ductal
Adenoc. Ductal Clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino) CarcinoCelulas Gigantes de tipo Ostoeclastico Cistadenocarcinoma seroso Cistadenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Mucinoso Papilar Intraductal Carcinoma de Clulas Acinares Pancreatoblastoma

II Limitrofes ( Potencial Maligno

Incierto)
Tumor Quisticomucinoso con displasia mod. Tumor Pseudopapilar solido Tumor Mucinoso Papilar Intraductal limitrofe

Tumors of the digestive Sistem OMS 2000

Neoplasias Exocrinas
Slidas 95 % Qusticas 5 %

Adeno Carcinoma ductal 90 %.

60-70 aos Altamente letal
Adenoc. Ductlal clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)

Pncreas 2007, 35: 120-129

LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS

Congnitas. Retencin. Pseudoquistes 75%

Malignidad

5-15%
Tumours of the Pncreas AFIP, 1997 Sem Diag Pathol 2000;17(1):1-6

Neoplasias Endocrinas
Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma Somatostanima VIPoma

Endocrine related cancer, 2008,15: 409-427

Localizacin
60-70 % cabeza 20 % cuerpo y cola

10 % Indeterminado

Cabeza 15-20 resecabilidad Cuerpo y cola 5 % Resecabilidad

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. Top Magn Reson Imaging & Volume 18, Number 6, December 2007

Presentacin Clnica
Perdida de peso 90 %
Ictericia 85 % Dolor 70 % Hepatomegalia 60 % Courvoisier Diabetes 10 % Pancreatitis

10-25 %

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

SIGNOS Y SNTOMAS EN CANCER LOCALIZADO EN CUERPO Y COLA DE PANCREAS

Hgado palpable

33 %

Dolor
Masa abdominal Ascitis Ictericia

27 %
23 % 20 % 13 %

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Patrn de Diseminacin
Extensin Directa ( 60-70 %)

Va Linftica
Va Hematgena Transcelomica

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. McGraw Hill

Metastasis
Hgado 65 %
Pulmn 30 % Cavidad peritoneal 22 %

Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.

US transabdominal
Gran disponibilidad Bajo costo No invasivo.

No radiacin
Operador dependiente Difcil observar el pncreas en su

totalidad No es til en la estadificacin Sensibilidad 44-80 Espec. 90 %

Am J of Surg 194 2007 S87S90

TAC HELICOIDAL
Piedra angular en la evaluacin

del tamao y Extensin del tumor Infiltracin vascular

Dx Sensibilidad 85-90 % Especificidad 90-95 % Precisin Dx 85-95 %

N: Sesn 55 % M. Sens. 71-75 %

Am J of Surg 194 2007 S87S90

US endoscpico
Deteccin de lesiones

tempranas 2-3 mm Mejor mtodo tamao tumor y extensin linftica Posible tomar biopsia Sens: 93 % Esp: 99 %

Am J of Surg 194 2007 S87S90 Pancreatic Cncer, M.D. Anserson Solid Tumor Oncology Series, 2002 .

US ENDOSCOPICO
Operador dependiente
Difcil difer. Pancreatitis

cronica focal y ca pancreas Poco til en evaluar invasin vascular Sens. 50 & Esp. 58 %

Ann Oncol 18: vii1vii10, 2007 Gastrointest Endosc 2008;67:861-7

RMN
Pocas ventajas sobre la TAC Utilidad en diagnostico dif. Lesiones quisticas Pancreatitis focal Vs cncer de pncreas CPRM permite evaluar rbol biliar y conducto pancretico de manera no

invasiva.
Sensibilidad 85 % Especificidad 97 %
Clinic Quiur N Am,81:2,2001 Ann Oncol 18: vii1vii10, 2007

C PRE
No es un mtodo Dx usado

rutinariamente. Cuando son inconclusos los hallazgos por TAC o US Mayor utilidad en tumores cabeza Mtodo invasivo Complicaciones 5-10 % Sensibilidad 90 % Especificidad 95 % Tx paliativo.
Ann Oncol 18: vii1vii10, 2007
Clinic Quiur N Am,81:2,2001

Ses. 50-60 % Esp. 70 % Prec. Dx 60-70 %

P E T / PET-CT
Utilidad en enfermedad de pequeo volumen( < 2 cms) y enf. Metastasica. Evaluacion de enf. Ganglionar

Dx:

Sens:91 Espec. 69

VPP 86 VPN 64 % N: Sens: 40 71 %

Enf. Metastasica:
Sens: 61 Esp: 100 % VPP: 100 % VPN 91

Valorar Recidiva.

Pancreatic Cncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002

Laparoscopia
Mets hepticas ocultas por TAC es de 5-40 %.

Cambio plan teraputico

25 % de los pacientes.
Disminuye el numero de LAPEs innecesarias.

VPP 100 % VPN 91 % Prec: 94 %

US laparoscpico. VPP 100 % VPN 98 % Prec 98 % Mayor utilidad en lesiones cuerpo y cola de Mas de 4 cms.

J pancreas 2005 ;6:552-561 Ann Oncol 18: vii1vii10, 2007

Biopsia
Percutanea ( TAC )
Guiada US

Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

Biopsia EUS
Sensibilidad ..84-95 % Especificidad .97 %

Certeza dx. .84 %

VPP

99 % VPN . 64 %

Ann Oncol 18: vii1vii10, 2007 Am J of Surg 194 2007 S87S90

Marcadores Tumorales en Ca pncreas

Cualquier substancia bioqumica

producida por clulas tumorales y cuya presencia o concentracin anormal puede dar a conocer una neoplasia o su origen.

Marcadores sanguineos Marcadores DNA y RNA

Marcadores en jugo

pancreatico Marcadores tisulares Oncogenes y Genes sup.

Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514 Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

Ca 19-9
Expresado en neoplasias pancreticas, vas biliares, gstricas y colonicas.

Pancreatitis, colestasis, cirrosis heptica, colangitis aguda. nefropatas

Valor normal 30-40 U/L

Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514 Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

CA 19-9
No se utiliza como deteccin o tamizaje

S 70-90 % E 68-91% VPP 72 % VPN 65-98 %

Valores > 1000 U/ml se trata de enfermedad irresecable VPP 97% Utilidad en el seguimiento, valorara respuesta a QT, recadas Dism. 20 % en 8 semanas pos QT predice buena respuesta

Clinical oncology 3rd. Ed. 2004 Eur. J Of Cncer 41, 2005 2213-2236
Pancreas. Campuzano-Herrera. Ed McGraw-Hill. 1ra ed.

ACE
Sens . 54 %40-92 Esp.

CA 242
Sens 75 % ( 65-82 ) Esp. 90 % ( 65-95 )

79 % ( 50-90 ) VVP 65 % VPN 72 %

VPP 83 %
VPN 74 %

EJSO 2077;33:266-270

TNM
Tx No valorable

T0

Sin evidencia de tumor primario

Carcinoma In Situ Tumor limitado al pncreas menor 2 cms. Tumor Limitado al pncreas, mayor de 2 cms. Tumor con extensin extrapancretica sin afectar AMS ni Tronco celiaco invasin extrapancreatica con afeccion de la AMS o tronco celiaco

T is T1 T2 T3

T4

TNM

NX

NO PUEDEN SER EVALUADOS SIN METASTASIS A GANGLIOS LINF. REGIONALES CON METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

N0 N1

TNM
NO PUEDEN SER EVALUADAS MX

M0

SIN METASTASIS A DISTANCIA

M1
CON METASTTASIS A DISTANCIA

Etapas clnicas
Etapa clnica 0 IA I B II A II B III IV T Tis T1 T2 T3 T-1 a T3 T4 Cualquier T N 0 0 0 0 N1 cualquier N Cualquier N M 0 0 0 0 0 0 M1
Localmente avanzada
Enf. metastsica

ENFERMEDAD LOCAL

AJCC 2006

Factores Pronsticos
Sometidos a Pancreatoduodenectomia

Enfermedad Metastsica en ganglios regionales

Ganglios - SV a 36 meses es 25- 30 %, ganglios + SV 6-8 meses

Histologa Pobremente diferenciados Tamao del Tumor ( - 3 cms SV 28 %,

mas 3 cms 15 %)

Margen positivo ( resecc. Incompleta)

AJCC 2006 J Clin Gastroenterol 2008;42:8691

Factores Pronsticos
No sometidos a ciruga
TNM Modalidad de tratamiento Ca 19-9 Inicial
J Clin Gastroenterol Volume 42, Number 1, Jan 2008

TNM
SOBREVIDA POR EC
I - 5-35 %

II - 2-15 %
III - 2-15 % IV - 1-5 %

Sobrevida Global a 5 aos 5%

Annals of Oncology 18 2007 J Clin Gastroenterol 2008;42:8691

Sobrevida
Ciruga por enf. local 5-25 % a 5 aos promedio 11-20 meses ( < 2 cms y N0) Enf. Localmente avanzada no metastasica 6-11 meses Enf. Metastsica 2- 6 meses
Eur Radiol (2007) 17: 638649

Recurrencia
Locorregional Hgado Cavidad peritoneal Lecho pancretico Pulmonar y a distancia 10 %
90 % No llevados a R 0
Recidiva 70 -80 % 2 aos ( 9-11meses)

Am J of Surg 194 2007 S87S90 J Clin Gastroenterol 2008;42:8691

Tumores Metastticos
Pacientes con linfoma.......25%.
Cncer de Mama20%. Cncer de Pulmn.19%. Cncer colorectal10%. Melanoma......9%. Cncer de estmago.......7%.

De Vitta, 7th Ed, 2005 Clinic Quiur N Am,81:2,2001