TUMORES CUTANEOS

Dr. Gadwyn Snchez Flix Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Curso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSM Captulo: MEDICINA Separatas N 3 y 4 Lima - Per, Enero 2006

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos 2. Tumores malignos

CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Epidrmicos b. Drmicos c. Hipodrmicos

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Epidrmicos: Nevos melanocticos, queratosis seborreica, acrocordones, etc.

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Nevos melanocticos: Se conocen las formas de unin, compuesto e intradrmico

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: b. Queratosis seborreica: Lesin verrucosa pigmentada, ubicada en cara , cuello y tronco Hay que diferenciarlo del melanoma

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: c. Papiloma: Lesin vegetante de diferentes tamaos ubicada en cuello y axilas Relacionada al sobrepeso

TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Drmicos: Hemangiomas, neuromas, dermatofibromas, etc.

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Hemangiomas: Frecuente en la infancia, involuciona con el tiempo, se aconseja tratamiento conservador Hay que diferenciarlo de la malformacin vascular El tratamiento inicial es con prednisona, tambin se puede usar interfern

TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Hipodrmicos: Lipomas, angiolipomas, etc.

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CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Lipomas y angiolipomas: Los lipomas son ndulos asintomticos, hay que diferenciarlo del tumor metastsico El angiolipoma es nodular y doloroso Puede tener caracter familiar

TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 2. Tumores malignos: a. Melanoma b. No melanoma

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CLASIFICACION: 2. Tumores malignos: a. Melanoma: - Melanoma maligno b. No melanoma: - Carcinoma epidermoide - Carcinoma o epitelioma basocelular - Sarcoma de Kaposi - Linfomas cutneos - Otros

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MELANOMA: . DEFINICION: . Tumor derivado del melanocito, de elevada mortalidad, puede surgir de lesiones precursoras, como en piel aparentemente sana (de novo) La mayora de los melanomas se originan en la piel, aunque pueden producirse tambin en las mucosas,los ojos,meninges y otros rganos Lesiones precursoras: Son el nevo congnito gigante y el nevo atpico o displsico mltiple y de carcter familiar. Es importante tambin la correlacin del riesgo de melanoma con el nmero total de nevus, independiente de su tipo clnico-patolgico

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MELANOMA: . EPIDEMIOLOGIA: Es ms frecuente en personas de piel blanca sin embargo las de pieles ms scuras tambin lo pueden presentar En el Per la forma clnica ms comn es la lentiginosa acral o distal La historia de exposicin al sol es importante, pero no parece haber una relacin directa con la exposicin acumulativa como en el carcinoma epidermoide, sino con las quemaduras solares, la exposicin habitual y la piel muy pigmentada seran factores protectores

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MELANOMA: . CLINICA - Lesin pigmentada asimtrica (A) - Bordes difusos e irregulares (B) - Color bizarro, heterogneo o mixto (C) - Dimetro mayor de 6 mm (D) - La presencia de inflamacin, prurito y hemorragia suelen ir ligados a estados avanzados del tumor

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MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Tradicional) - Lentigo maligno melanoma (in situ) - Melanoma de extensin superficial - Melanoma acral - Melanoma nodular

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MELANOMA: . LENTIGO MALIGNO MELANOMA - Aparece en personas mayores de 60 aos, ubicacin preferencial en cara - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo prolongado en promedio 10 aos, con reas de involucin y atrofia cutnea - La transformacin invasiva se caracteriza por presende pequeos ndulos pigmentados o eritematosos - Metstasis si ocurren son tardas y a los ganglios linfticos cervicales

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MELANOMA: . MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL: - Incidencia mayor entre los 40 y 60 aos, en varones ubicacin preferencial en tronco y en mujeres en las piernas - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo menos prolongado en meses o aos con reas de involucin ms intensos con formacin frecuente de lesiones arciformes - La transformacin invasiva se caracteriza por presencia de ndulos con ulceracin y hemorragia - Metstasis si ocurren son precoces a los ganglios linfticos y tambin por va hemtica

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MELANOMA: . MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL: - Ubicacin preferencial palmas, plantas, subungueal y en mucosas - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo menos prolongado que los anteriores - La transformacin invasiva se caracteriza por pasar desapercibida por la peculiar localizacin del tumor, suele detectarse por ulceracin y hemorragia - Metstasis si ocurren son precoces a los ganglios linfticos y tambin por va hemtica, ms agresivo que los anteriores

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MELANOMA: . MELANOMA NODULAR: - Lesin nodular pigmentada o rojiza (melanoma amelantico) - No hay una fase previa reconocible de extensin radial superficial - Tumor de muy alta agresividad - Metstasis son precoces a los ganglios linfticos y tambin por va hemtica, mucho ms agresivo que todos los anteriores

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MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Moderna) - Melanoma temprano - Melanoma tardo

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MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Moderna) - Melanoma temprano (in situ) de crecimiento horizontal, cumplen los criterios del ABCD - Melanoma tardo, con crecimiento horizontal y vertical, corresponde a melanoma invasivo

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MELANOMA: . METASTASIS - Ganglios linfticos - Hgado - Pulmn - Cerebro - Hueso

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MELANOMA: . DIAGNOSTICO: - Clnico: Diagnstico diferencial con todos los tumores pigmentados y no pigmentados - Histopatolgico

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MELANOMA: . PRONOSTICO: - Niveles de Invasin de Clark - Indice de Breslow

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MELANOMA: . PRONOSTICO: - Niveles de Invasin de Clark Nivel 1: Melanoma in situ, intra-epidrmico Nivel 2: Invasin a la dermis papilar Nivel 3: Invasin hasta el lmite de dermis papilar con dermis reticular Nivel 4: Invasin de la dermis reticular Nivel 5: Invasin del tejido celular subcutneo

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MELANOMA: . PRONOSTICO: - Indice de Breslow: Se obtiene midiendo en milmetros la distancia entre el estrato granuloso y las clulas melnicas malignas que invaden la dermis ms profunda
Bajo riesgo: Espesor menor de 0.76 mm Riesgo moderado: Espesor entre 0.76 y 1.5 mm Alto riesgo: Espesor mayor de 1.5 mm

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MELANOMA:
. PRONOSTICO: - Ganglio centinela Estudio selectivo de los ganglios regionales para ver si hay compromiso de los mismos, la metstasis ganglionar implica baja supervivencia a cinco aos - Las metstasis hemticas corresponden a un compromiso fatal

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MELANOMA: . TRATAMIENTO: - Meta actual diagnstico precoz y abordaje quirrgico - Inmunoterapia con interfern, vacunas con cultivos ganglionares - No es quimiosensible - No es radiosensible

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . DEFINICION: . Tumor maligno derivado de los keratinocitos de la epidermis y con capacidad de producir metstasis. Recibe tambin otros nombres como carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide y epitelioma espinocelular La mayora de los casos de carcinoma escamoso se originan sobre lesiones previas, muchas corresponden a lo que ahora se denomina como carcinoma in situ: queratosis actnicas, queilitis actnica, enf. de Bowen, la leucoplasia y la eritroplasia

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . EPIDEMIOLOGIA: El principal factor etiolgico es la exposicin solar, lo que condiciona su predominio en las zonas expuestas y con distribucin en correlacin con las reas corporales de mxima irradiacin solar Esta misma razn explica la mayor incidencia en personas de piel clara, varones y un aumento progresivo con la edad Otros factores etiolgicos son la exposicin a carcingenos qumicos como el arsnico o el alquitrn y a otras fuentes de radiacin como los rayos X Enfermedades genticas como el albinismo y el xeroderma pigmentoso El rol del papiloma virus humano tipo 5 en inmunosuprimidos Las lesiones inflamatorias crnicas de cualquier etiologa

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . CLINICA: Considerar a los carcinomas in situ y a los invasivos CARCINOMAS IN SITU: - QUERATOSIS SOLAR: Pequeas mculas o ppulas eritematosas escamosas distribuidas en zonas fotoexpuestas como cara y manos, en un 20% se tornan invasivos
- ENF: DE BOWEN: Ubicacin preferente en el tronco, son placas eritematosas y escamo-costrosas, si son mltiples pensar en la posibilidad de intoxicacin por arsnico

- LEUCOPLASIA: Lesin blanquecina, ubicacin mucosa oral; muy relacionada con el tabaco, alcohol, enf. Inflamatorias crnicas y mala higiene
- ERITROPLASIA: Lesin rojiza, ubicacin mucosa genital

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: CARCINOMAS INVASIVOS: - QUERATOACANTOMA: Tumor de crecimiento rpido,en pocas semanas alcanza 2-3 cm de dimetro o tamaos an mayores, se ubican en zonas foto expuestas y en personas de edad avanzada. En ocasiones hay involucin espontnea - CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO: Lesiones iniciales a veces indistinguibles de estados in situ, en etapas avanzadas son nodulares o tumorales , ulceradas, costrosas y hemorrgicas - CARCINOMA VERRUCOSO:Las lesiones adoptan un aspecto hiperqueratsico y papilomatoso igual a las verrugas. La ubicada en boca (papilomatosis oral florida) en rea genital (condilomas gigantes) y plantar(epitelioma cuniculatum)

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . DIAGNOSTICO: - CLINICO:Diagnstico difrerencial con el ca. Basocelular, melanoma amelantico, tumores anexiales y las metstasis - HISTOPATOLOGICO

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . PRONOSTICO: - Puede comprometer la vida por extensin directa o por metstasis, depende del tipo histolgico, del origen, localizacin, precocidad del diagnstico y del tratamiento adecuado - Queratosis solar baja capacidad metstatizante - Carcinoma verrucoso, no produce metstasis pero si tiene recidiva frecuente - Los originados en mucosas, lesiones inflamat. previas y Bowen tienen mayor tendencia a matastatizar

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CARCINOMA EPIDERMOIDE: . TRATAMIENTO: - Siempre que sea posible el quirrgico con estudio de bordes a veces es necesario la tcnica microgrfica de MOHS - Radioterapia , quimioterapia o terapia mixta en casos no tratables quirrgicamente - Las formas in situ, pueden ser tratados con crioterapia, electro-ciruga, lserterapia o quimioterapia tpica

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CARCINOMA BASOCELULAR: . DEFINICION: - Es el tumor cutneo ms frecuente en la piel clara su nombre deriva debido a estar formado por las clulas semejantes a las clulas de la capa basal de la epidermis - Tambin se le denomina epitelioma basocelular, porque a diferencia de otros carcinomas slo de manera excepcional da metstasis

CARCINOMA BASOCELULAR: . EPIDEMIOLOGIA: - El factor ms conocido es la exposicin solar, aunque otras radiaciones del espectro electro-magntico y el arsnico han sido implicados en su etiologa - La piel blanca es la ms suceptible, es ms frecuente en el sexo masculino y despus de los cuarenta aos - Su distribucin se limita a reas de folculos pilosebceos es ms frecuente sobre lneas de cierre embrionario y sobre lesiones hamartomasas anexiales

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CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clnicas - CARCINOMA BASO-CELULAR NODULO-ULCERATIVO - CARCINOMA BASO-CELULAR ESCLERODERMIFORME - CARCINOMA BASO-CELULAR SUPERFICIAL

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CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clnicas - CARCINOMA BASO-CELULAR NODULO-ULCERATIVO: Se incluyen a la forma nodular y qustica y a la ulcetiva o ulcus rodens - La lesin inicial es una ppula de aspecto brillante-perlado con finas telangiectasias en su superficie, pueden alcanzar tamaos considerables con morfologa nodular o qustica y se uilceran - En muchos no se puede reconocer el borde perlado, cuando son pigmentados, erosivos-sangrantes o hiperqueratsicos

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CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clnicas
- CARCINOMA BASOCELULAR ESCLERODERMIFORME: Las lesiones son placas blanquecinas con zonas costrosas, erosivas o ulceradas; en sus bordes se puede reconocer a veces el borde perlado - La lesin es mal definida y por lo general se extiende ms all de su borde aparente

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CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clnicas - CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL: La localizacin habitual es el tronco, donde origina placas rojizas, ligeramente sobreelevadas y cubiertas por escamo-costras - Es frecuente su presentacin con lesiones mltiples CARCINOMA BASOCELULAR: . DIAGNOSTICO - CLINICO: Diagnstico diferencial con la queratosis actnica, carcinoma escamoso, tumoraciones anexiales y nevus melanocticos - HISTOPATOLOGICO

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CARCINOMA BASOCELULAR: . PRONOSTICO - Excelente si se realiza un diagnstico y tratamiento tempranos - En los casos de evolucin prolongada, la tumoracin puede ex tenderse en superficie y en profundidad, siguiendo los planos de fusin embrionaria, originando destruccin local importante - La variedad esclerodermiforme es la que ms recidiva, igual pasa con las ubicaciones nasal, periocular, periauricular, por dificultades de la tcnica y reparacin quirrgica

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CARCINOMA BASOCELULAR: . TRATAMIENTO: - Excelente si se realiza un diagnstico y tratamiento tempranos - En los casos de evolucin prolongada, la tumoracin puede ex tenderse en superficie y en profundidad, siguiendo los planos de fusin embrionaria, originando destruccin local importante - La variedad esclerodermiforme es la que ms recidiva, igual pasa con las ubicaciones nasal, periocular, periauricular, por dificultades de la tcnica y reparacin quirrgica - La ciruga es el tratamiento de eleccin, tambin puede realizarse criociruga, quimiociruga, electrociruga, lserterapia o radioterapia

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SARCOMA DE KAPOSI (SK): . DEFINICION: - Es una proliferacin vascular multifocal, que puede afectar tanto la piel y las mucosas como determinados rganos internos - Se conocen cuatro variantes clsicas: . SK clsico . SK epidmico o asociado al SIDA . SK yatrgeno o por inmunosupresin . SK endmico o africano - El curso de cada una de estas formas es diferente, el aspecto fenotpico de las lesiones vasculares es uniforme

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SARCOMA DE KAPOSI (SK): . EPIDEMIOLOGIA: - Se desconoce la verdadera etiologa, sin embargo se considera el rol del herpes virus VIII - Tal vez no sea una verdadera neoplasia sino un cuadro reactivo en respuesta a un gran nmero de factores, infecciosos, inmunolgicos y endocrinos

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SARCOMA DE KAPOSI (SK): . CLASICO: - Se observa en varones mayores de 50 aos - Se inicia con la aparicin de mculas rojo-violceas en la porcin distal de los miembros inferiores - Crecimiento lento y progresivo, forman ppulas que coalescen para formar ndulos y tumores - Inicialmente unilateral despus bilateral, tendencia de crecimiento centrpeto. Ocasionalmente expansin rpida a mucosa oral y con participacin multivisceral, corazn, pulmn,,bazo y tracto gastrointestinal

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SARCOMA DE KAPOSI (SK): . EPIDEMICO: - Se observa en homosexuales varones afectados de SIDA - Se tiene evidencia de su posible origen por transmisin sexual en forma concomitante con el virus del SIDA - Las lesiones se inician como pequeas mculas o ppulas marrones o rojizos semejante a picadura de insecto o dermatofibroma La ubicacin inicial es en cara, nariz, prpados, orejas y en el tronco, las extremidades en menor intensidad. Lesiones mltiples de crecimiento simtrico - Hay frecuente compromiso de mucosa oral y genital, tambin se asocia a linfoedema

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SARCOMA DE KAPOSI (SK): . DIAGNOSTICO: - CLINICO: Diagnstico diferencial, angiomatosis bacilar, verruga peruana, angiosarcoma - HISTOPATOLOGICO:
SARCOMA DE KAPOSI (SK): .TRATAMIENTO: - Si las lesiones son nicas o poco numerosas, excisin quirrgica simple, quimioterapia intralesional, crioterapia o lserterapia - Si son ms extensas radioterapia, tambin tratamiento con mono- o poliquimioterapia especialmente si hay compromiso visceral

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .DEFINICION: - Es un linfoma de bajo grado de malignidad con evolucin lenta (10 a 15aos) pasando habitualmente por tres estadios, y en los estados terminales sufren una transformacin blstica a linfoma inmunobstico o linfoblstico - Es ms frecuente en varones en la 5 a 6 dcada de la vida

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE PRE-MICOSICA o MACULAR: . Se caracteriza por reas maculares eritemato-descamativas de contornos bien delimitados a veces serpiginosos o policclicos se distribuyen en el tronco, en reas no fotoexpuestas - FASE INFILTRATIVA o PLACA: . Placas eritematodescamativas a veces circinadas, hiper o hipopigmentadas

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE TUMORAL: . De aparicin en muchos aos o precozmente sobre placas infiltradas o sobre piel sana, que puede alcanzar tamaos grandes , de consistencia firme y color violceo, con involucin espontnea y recidivas

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE EXTRACUTANEA: . Frecuente en las fases avanzadas de la enfermedad, empeora el pronstico de la misma, modifica el estadaje y tiene implicaciones teraputicas . Compromete ganglios, hgado y bazo, excepcionalmente mdula sea

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .DIAGNOSTICO: - CLINICO: Diagnstico diferencial depende del estado - HISTOPATOLOGICO: Actualmente el uso de inmunohistoqumica para fines de diagnstico y pronstico

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LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .TRATAMIENTO: - FASES INICIALES: . Tpico con esteroides y con mostaza nitrogenada . Fotoquimioterapia PUVA, Bexaroteno, interfern - FASES AVANZADAS: . Radioterapia con haz de electrones, poliquimioterapia, fotoferesis