LA ANSIEDAD

latn anxietas: angustia, afliccin

Respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carcter displacentero, aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos

ANSIEDAD
(Tobal, M. 1996)

ANSIEDAD
Normal

Ansiedad
Patolgica Ansiedad normal Respuesta apropiada ante una situacin amenazante. Ansiedad patolgica Respuesta inapropiada ante un estimulo.

ANSIEDAD NORMAL
Sensacin de aprensin difusa, desagradable y vaga, acompaada de sintomatologa autnoma.

Miedo: respuesta a una amenaza conocida, externa, definida, no conflictiva.

Ansiedad: respuesta a una amenaza desconocida, interior, vaga o conflictiva.

La ansiedad previene el dao al alertar a la persona para que ponga en macha mecanismo que alejen el peligro.

ANISEDAD PATOLGICA
Respuesta inapropiada ante un estimulo

Se distingue de la ansiedad normal mediante 4 criterios:

Autonoma: malestar con mnima relacin con alguna causa externa. Intensidad: gran malestar. Duracin: persistencia sntomas en el tiempo. de los

Comportamiento: estrategia conductual incapacitante.

ANSIEDAD PATOLGICA
La ansiedad patolgica es: Autnoma, Persistente, Angustiosa y da lugar a un deterioro funcional por conductas anormales.

TEORAS PSICOLGICAS
Psicoanlisis:
Conflicto psquico entre deseos inconscientes sexuales o agresivos y las amenazas correspondiente del Supery o realidad externa. La ansiedad es lo que produce reprensin y no la reprensin lo que produce ansiedad. (Sigmund Freud)

TEORAS PSICOLGICAS
Conductismo: Respuesta condicionada ambientales especficos.

estmulos

BF. Skinner

TEORAS PSICOLGICAS
Teoras existenciales: Conciencia de sentimientos de un profundo vacio en la vida, mas incomodo que aceptar la inevitabilidad de la muerte.

Sren Kierkegaard

TEORAS PSICOLGICAS
Teoras biolgicas: Sistema Nervioso Autnomo. Neurotransmisores - Noradrenalina. - Serotonina. - GABA.

Noradrenalina
Locus coeruleus La estimulacin del ncleo coeruleus ocasiona una respuesta de miedo y su destruccin bloquea la capacidad para emitir respuesta de miedo.

Serotonina
Ncleos del rafe del tronco cerebral rostral. Agentes serotonrgicos causan manifestaciones de ansiedad.
Ncleos del rafe

Serotonina
Corteza cerebral Sistema lmbico

Hipotlamo

GABA
La administracin de agonistas inversos de las benzodiacepinas causan ansiedad.

ABORDAJE DEL PACIENTE ANSIOSO

TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD
TRASTORNO Trastorno de la Angustia CARACTERSTICAS PRINCIPALES
Crisis de angustias inesperadas y recidivantes. Preocupacin o inquietud percistentes acerca de nuevas crisis o de sus consecuencias. Criterios de angustia + agorofobia: miedo/evitacin de situaciones que sobreviene crisis de angustia Miedo/evitacin acusados de situaciones sociales por la posib. De sentirse humillado o avergonzado. Miedo/evitacin de objetos o situaciones circunscritas (ej: altura, lugar cerrado, inyectables) Preocupacin crnica excesiva e incontrolable por serie de aconteci. (rendim. Laboral, acad., finanzas) Pensamientos, imgenes o impulsos recurrectes que se experimentan como intrusos (dudas, pensamiento contam.) Repeticin persistente de la vivencia (pesadillas), malestar y evitacin de estmulos asociados previo estrs

CAMBIOS EN EL DSM IV
Eliminacin de especificaciones: Levemoderada -severa. Mayor nfasis en los rasgos cognitivos (preocupacin por la angustia) Eliminacin de Leve-moderado-severo.

Trastorno de la Angustia con agorofobia Fobia social

Dx permitido en precencia de crisis inesperadas de angustia, si estas se limitan a las situaciones sociales (crisis predispuestas por la situacin). Introduccin de tipos de fobia (animales, entornos naturales, situaciones,otros) Denominacin anterior: fobia simple. Criterio de preocupacin incontrolable Eliminacin de los sntomas vegetativos. Reconocimiento mentales ocultas.

Fobia Especfica Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno ObsesivoCompulsivo Trastorno por Estrs Postraumtico

de

las

compulsiones

Introduccin de un especificador evolutivo (agudo, crnico).

NEUROPSICOLOGA EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Presencia de dficits en la atencin, memoria y funciones ejecutivas

Interfieren con su habilidad para resolver problemas y sostener aprendizajes funcionales.

Presentan sesgos en atencin, memoria e interpretacin.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad).

PATOGENIA

GENTICA
Algunos trabajos encontraron tasas de TOC tan altas como del 35% entre los familiares de primer grado de los pacientes (Lenane et al., 1990)

Bellodi et al. (1992), por otra parte, examinaron las familias de 92 pacientes adultos con TOC. La tasa para dicho trastorno entre los padres y hermanos fue slo del 3.4%.
Ms recientemente, Pauls et al. (1995) realizaron un estudio para intentar determinar: (a) si el TOC es familiar, (b) si existe una relacin familiar entre el TOC y el sndrome de Gilles de la Tourette (ST), y (c) si existen diferentes tipos familiares de TOC. El transportador de la serotonina (HTT: SLC6A4) ha sido tambin implicado en la patofisiologa del TOC y otros trastornos psiquitricos (Altemus et al., 1996)

NEUROANATOMIA
La corteza cingulada. La corteza orbitofrontal. El ncleo caudado
Hiperactividad de este circuito frontobasal-subcortical podra ser clave para comprender verdaderamente la patogenia del TOC (Modell et al., 1989; Rapoport, 1991; Insel, 1992; Rauch et al., 1994). Se enfatiza el papel de los ganglios basales en la regulacin de la conducta obsesiva.

SABIA USTED QUE?

La amgdala

puede alertar al resto del cerebro de que hay presente una amenaza y activar una respuesta de miedo o ansiedad. Parece que los recuerdos emocionales se almacenan en la parte central de la amgdala y que esto puede jugar un papel en trastornos de ansiedad que provocan miedos muy particulares, tales como el miedo a los perros, a las araas, o a volar.

El hipocampo

es la parte del cerebro que codifica los eventos de peligro en recuerdos. Estudios han demostrado que el hipocampo parece ser ms pequeo en algunas personas que fueron vctimas de abuso infantil o que participaron en combates militares. Investigaciones determinarn las causas de esta reduccin de tamao y el papel que esto puede desempear en las escenas retrospectivas, dficits en la memoria explcita, y los recuerdos fragmentados del evento traumtico.

TOC
Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carcter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto:
Pierda tiempo Cause deterioro en su actividad general Malestar clnico significativo

El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas Ms en hombres que mujeres 1-4% en poblacin psiquitrica

TOC
Prevalencia de TOC Mundial 2% Latinoamrica 1.9% Chile 1.2 % ( H: 0.7 % - M: 1.6%)

Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Sara-ceno B. Los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4/5):22940.

EL TRMINO OBSESIVO

Confusin de conceptos Necesidad de precisar lenguaje Utilizacion adecuada del trmino

DISTINCIONES
Sntomas Obsesivos -Obsesiones y compulsiones/desajuste normal o stress Trastorno Obsesivo compulsivo (neurosis obsesiva) -Obsesiones y Compulsiones generan angustia e interfieren en
funcionamiento normal

Personalidad obsesiva -Orden, puntualidad, rigidez, detalles Trastorno Obsesivo de la personalidad -Actos carentes de significado y propsito/Predominio de rasgos negativos
por sobre positivos

 Trastorno Obsesivo de la personalidad

Segun la CIE-10; Presencia pervasiva, persistente y duradera de al menos tres de las siguientes manifestaciones;
Indecision, dudas, y precauciones excesivas; Preocupacion excesiva por reglamentos, orden, organizacion y horarios; Perfeccionismo y cuidado del detalle que interfiere con realizacion de tareas, Escrupulosidad y preocupacion excesiva con rectitud y cumplimiento de obligaciones que interfiere con actividades placenteras y relaciones interpersonales; Rigidez, obstinacion, pedanteria, y convencionalismo; Limitada capacidad de expresion emocional; Intolerancia, exigencia y necesidad de controlar las actividades de los demas; Irrupcion no deseada e insistente de pensamientos e impulsos que no llegan a justificar el diagnostico de neurosis obsesiva.

CRITERIOS DEL DSM-IV

Obsesiones Pensamientos, imgenes e impulsos recurrentes e intrusivos y que causan perturbacin y malestar Obsesiones que no son simplemente preocupaciones excesivas La persona intenta suprimirlos o neutralizarlos

Compulsiones Comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar, chequear o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar Las compulsiones estn dirigidas a reducir el nivel de angustia y/o evitar un dao Las obsesiones son reconocidas como excesivas e irrazonables Causan perturbacin, consumen tiempo e interfieren con el funcionamiento normal Su contenido no esta limitado a otros trastornos, como anorexia, tricotilomania, trastorno dismorfico corporal, hipocondra, parafilia o depresin mayor No se debe a efectos fisiolgicos de sustancias o enfermedad medica.

TOC

CRITERIOS DIAGNSTICOS TOC (DSM-IV)

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Obsesiones 1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos 2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento) Compulsiones 1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

RELACION ENTRE OBSESION Y FOBIAS

Como consecuencia de la angustia; las obsesiones generan conductas de evitacion (fobia obsesiva)
Evitacion fisica Evitacion del pensamiento

Aunque obsesion y fobia son diferentes, existen puntos en comun La angustia se da por el temor a perder el control y realizar los actos o acciones perturbadoras

COMORBILIDADES
Esquizofrenia Depresin Mayor Trastorno de Pnico Trastorno Dismorfico Corporal Disfuncin Sexual Anorexia Nerviosa Tricotilomania Personalidad Paranoide Personalidad Obsesiva-Compulsiva

TRATAMIENTO
Tanto farmacolgicos como conductistas. Un paciente puede beneficiarse significativamente con: TERAPIA Cognitiva y/o Conductual mientras que otro puede beneficiarse con FARMACOTERAPIA Sin embargo, el tratamiento combinado de Psicoterapia y Medicacin es el ms efectivo. PSICOCIRUGIA Ultimo recurso Algunos pacientes pueden empezar con medicacin para controlar sntomas y luego continuar con psicoterapia.

Terapia Cognitiva-Conductual
Enfoque:

Modificar pensamientos y comportamientos

Cognitiva;

Involucra identificar y analizar pensamientos irracionales Conductual; modificar comportamientos compulsivos

Exposicion de prevencion y respuesta (Exposure Prevention ERP) Desensibilizacion Sistematica
& Ritual

FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Resistencia vs. Refractario Refractario
Fracaso de IRS (Antidepresivos triciclicos e Inhibidores de la
recaptacion de Serotonina)

Al menos tres intentos con diferentes IRS En dosis maximas de 3 a 6 meses c/u Fracaso de terapia conductual (6m) Fracaso en la utilizacion de al menos dos antipsicoticos durante T. conductual

Psicocirugia/Cirugia Psiquiatrica
Destruccin o desconexin quirrgica de tejido cerebral
El objetivo mediante esta intervencin, es alterar los estados afectivos y comportamiento anormales. El blanco puede ser la corteza cerebral, los ncleos, el tlamo, la corteza cingular anterior o sectores que muestran actividad fisiolgica anormal o alterada.

Base teorica de la psicocirugia

La base terica del tratamiento no esta establecida. Pero, estudios neuropsicologicos, fisiolgicos y de neuroimagen, han provedo cierta evidencia que involucran al sistema lmbico y sus interconexiones con el ganglio y el lbulo frontal en el TOC. Estmulos elctricos en reas especficas dentro del sistema lmbico (cngulo anterior), de seres humanos indica que se pueden alterar las respuestas fisiolgicas autnomas. Anormalidades del metabolismo de la glucosa se han encontrado en el ncleo caudal, la corteza orbito frontal y el cngulo de pacientes con TOC (Por Tomografas)

Tratamiento quirurgico
Ondas de Radio-Frecuencia para destruir porciones pequenas de tejido
cerebral que interrumpen circuitos especificos del cerebro supuestamente implicados en el TOC. El blanco se llama circuito corticostriatal y esta compuesta por la corteza orbitofrontal, el ncleo caudal, el palidium, el tlamo y la corteza cingular anterior.

Las tecnicas quirurgicas que se utilizan incluyen:

Cingulotomia anterior Capsulotomia Leucotomia Limbica (lobotoma prefrontal)