Ftima Gutirrez Junisbel Gutirrez Luisa Guzmn Luis Herrera

DELIRIUM

DELIRIUM
Orgnico Vs Funcional Biopsicosocial

Hipoactivo/Hiperactivo
Trastorno confusional agudo, encefalitis metablica Lipowsky 1983

DELIRIUM
Trastorno agudo del cerebro Engel y Romano 1959, Sndrome de insuficiencia cerebral DSM-IV-TR, sndrome neuropsiquiatrico agudo reversible, causada por una enfermedad medica general, y/o sustancia exgena No es siempre una complicacin benigna

50% describen como una experiencia estresante y desagradable

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV-TR

Alteracin de la conciencia/ atencin y del funcionamiento cognitivo que se presenta de forma aguda y sigue un curso fluctuante

Lipowsky, trastorno de la atencin, del nivel de conciencia, del funcionamiento cognitivo y de la conducta motriz.

Alteracin de la atencin como sntoma esencial

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV-TR

Alteracin del ciclo vigilia/sueo, perdida del ritmo circadiano

Dficit de memoria, lenguaje, velocidad del procesamiento de la informacin y funciones ejecutoras

Deterioro cognitivo: SutilFranco, FocalGeneralizado

A: alteracin del nivel de conciencia

B: Cambios de las funciones cognitivas

C: La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo, tiende a fluctuar a lo largo del da

D:Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio de que la alteracin es producto de una enfermedad medica

SUBTIPOS CLNICOS
Hipoactivo: bradilalia, lentificacin motriz, apata, disminucin del nivel de conciencia

Hiperactivo: inquietud, hipervigilia, taquilalia, irritabilidad y oposicionismo

Mixto: Flucta entre hiperactividad e hipoactividad

ETIOPATOGENIA
Enfermedad medica comorbida, los estresores del entorno y ciertos frmacos pueden precipitar el delirium en pacientes predispuestos.

Integridad neuronal: Engel y Romano, examinar la integridad funcional de las neuronas y el metabolismo energtico del cerebro durante el desarrollo del delirium

ETIOPATOGENIA
Otros mecanismos: Encefalopata heptica (+ Dopamina)(- Gaba)

Anoxia Demanda de O2 y anemia Reserva cardiovascular y respiratoria Papel del oxigeno

ETIOPATOGENIA
Papel de los neurotransmisores:
Disminucin de la acetilcolina y Aumento de la dopamina Dopamina desempea un papel importante en la atencin, el estado de animo, la actividad motriz, la percepcin y las funciones ejecutorias El exceso de dopamina puede provocar delirium como se ha visto tras la administracin de L-dopa y cocana.

Estructuras neuroanatmica:

corteza bifrontal, prefrontal derecha, zona anterior derecha del tlamo, corteza parietal posterior derecha, ganglios basales, circunvolucin lingual

DELIRIUM: EPIDEMIOLOGA
Alcanza proporciones altas entre los pacientes hospitalizados especialmente los de mayor edad Se calcula que aproximadame nte 2,5 millones de pacientes ancianos

La prevalencia de delirium es
12-40% en pacientes geritricos hospitalizados 10-15% en pacientes hospitalizados de todas las edades 37% de todos los pacientes en postoperados

La mayora de los casos de delirium no se diagnostica n

DELIRIUM: EVALUACIN CLNICA

Anamnesis:
Realizar una anamnesis sistemtica y bien estructurada sobre los sntomas Caractersticas de la enfermedad de base Anlisis retrospectivo Anlisis del nivel pre mrbido (Delirium vs Demencia) Evaluacin de entorno, prestando especial atencin en aquellos factores que puedan generar desorientacin.

DELIRIUM: EVALUACIN CLNICA Revisin de la

medicacin:
Tratamiento que recibe el paciente (evitar anticolinrgicos)

Medicamentos sin receta

Fitoterapia

Drogas ilegales

DELIRIUM: ENTREVISTA Y OBSERVACIN

Establecer una imagen global de funcionamiento cognitivo del paciente:

Atencin Deficits de memoria a corto plazo Desorientacin Disfunciones ejecutivas Disfunciones del estado de animo De la conducta motriz

DELIRIUM: ESCALAS DE PUNTUACIN

MDAS

CAM DRS-R98

EVALUACIN CLNICA: EXPLORACIN NEUROLGICA

Generalmente no existen signos neurolgicos focales Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen

EVALUACIN CLNICA: PRUEBA DE LABORATORIOS

HC
Calcio
Gasometra arterial Analisis de orina

Electrolitos sricos
Urea en sangre Creatinina Glucosa

Deteccion de drogas
Pruebas de funcin heptica

EVALUACIN CLNICA: ELECTROENCEFALOGRAMA

Desorganizacin progresiva de los ritmos y lentificacin generalizada En pacientes con abstinencia de alcohol y drogas se caracteriza por presencia de actividad rpida de bajo voltaje

Puede estar normal

EVALUACIN CLNICA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Variable Inicio Disfuncin Cognitiva Delirium Brusco Aguda/empeora rpidamente Alterada Demencia Insidioso Crnica

Atencin

Intacta

Fluctuacin
Lenguaje

Frecuente

No

Desorganizado/Confus Empobrecido o

EVALUACIN CLNICA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnostico Depresin Catatonia Mana de Bell Similitudes Retrado, hipo activo Hipo o Hper activo, conducta extraa, no habla o habla poco Hiperactivo, confuso Diferencias Inicio insidioso, atencin intacto EEG Alteraciones motrices, se resuelve con lorazepam, TEC, EEG Responde a la TEC, hay otros sntomas maniacos y antecedentes de mana, EEC Edad joven, sin factores precipitantes, persistencia de los sntomas Resultados positivos en las pruebas de deteccin de drogas, antecedentes, EEG

Esquizofrenia

Desorganizado, no presta atencin, disfuncin cognitiva difusa Hipo o hper activo, alucinaciones, no presta atencin

Intoxicacin o sndrome de abstinencia

FACTORES DE RIESGO
factores predisponentes factores precipitantes

Existen muchos y variados factores precipitantes capaces de inducir delirium en pacientes susceptibles

FACTORES PREDISPONENTES
Demencia Edad deterioro cognitivo preexistente

atrofia cerebral
dficit visual o auditivo nivel educativo bajo tabaquismo DM antecedentes de ACV

FACTORES PRECIPITANTES
urea, BUN , creatinina glicemia elevada, Na, K anticolinergicos

hipoxia
anemia depresin durante preoperatorio CID

PRONSTICO
mortalidad morbilidad

MORTALIDAD
"signos de pronstico grave" El delirium se ha agregado en el grupo principal de indicadores de pronsticos clnicos junto con la disnea, estado general y la anorexia.

MORBILIDAD
Estancia en el hospital mas prolongada Tasa de rehospitalizacin elevada Perdida de autonoma personal determinante muy importante del curso clnico en el paciente hospitalizado Transitorio y reversible ?

DISFUNCIN COGNITIVA PERMANENTE

La morbilidad a largo plazo podra deberse al dao cerebral se produce un deterioro cognitivo despus de haber sufrido un episodio de Delirium Puede resolverse completa o gradualmente, o bien puede desenmascarar o inducir un trastorno cognitivo permanente

DURACIN
3-13 das

Variable
Edad y deterioro cognitivo

TRATAMIENTO
Lo fundamental es que el Psiquiatra observe y tome nota de lo que observa.

Permitir
identificar de forma mas selectiva y especifica los precipitantes que pueden ser modificados elegir el momento mas apropiado para iniciar el tratamiento farmacolgico Escoger los frmacos que mejor se adapten a cada caso

TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento no debe ser solo controlar la agitacin o las alucinaciones, sino prevenir o revertir el delirium, y por lo tanto, reducir los riesgos asociados de morbimortalidad.

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS
Elder Life Program de Inouye y Cols (1999). Realizaron un estudio de prevencin en el que se utilizo una muestra de 426 , se tomaron en cuenta los siguientes factores: nivel de deterioro cognitivo inicial, patrones del sueo, movilidad, visin, audicin y estado de hidratacin.

INTERVENCIONES NO

Los resultados indican una disminucin de la incidencia de delirium en el grupo en el que se realizo intervencin en comparacin con el grupo de pacientes que se les presto atencin hospitalaria habitual (10 frente a 15%)

Un ao despus del alta , se observo una reduccin del 15% de los costos sanitarios y de la duracin de la estancia hospitalaria.

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS

INTERVENCIONES NO

Factores de Riesgo del Delirium y Protocolos de Intervencin

Deterioro Cognitivo Todos los pacientes aplicar el protocolo una vez al da: pacientes con una puntuacin inicial en el MEC <20 puntos y una puntuacin en orientacin. <8 puntos aplicar el protocolo 3 veces al da

Protocolo de orientacin: pizarra con el nombre de los mdicos y enfermeras y con las actividades del da, comunicacin para reorientar al paciente sobre lo que lo rodea. Protocolos de Intervenciones Teraputicas: estimulacin cognitiva 3 veces al da (p. ej.. Conversacin sobre las noticias del da, recuentos de la vida del paciente de forma estructurada y juegos de palabras)

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS

INTERVENCIONES NO

Deprivacin de sueo. Todos los pacientes: valorar una vez al da la necesidad de aplicar el protocolo

Protocolo de Sueo no Farmacolgico: a la hora de dormir, bebida caliente (leche o infusin), relajacin con msica, masaje en la espalda. Protocolo para mejorar el sueo: estrategias para reducir el ruido en la habitacin y en la planta, y ajustes de la programacin diaria para no interferir con las horas de sueo.

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS

INTERVENCIONES NO

Inmovilidad. Todos los pacientes; deambulacin cuando sea posible y ejercicios con amplitud de movimientos cuando el paciente no pueda caminar, pacientes encamados, en silla de ruedas o inmovilizados o que se les ha prescrito reposo en cama.
Protocolo de deambulacin precoz: deambulacin o ejercicio fsico con amplitud de movimientos 3 veces al da; mnima utilizacin del material medico que provoque inmovilizacin.

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS

INTERVENCIONES NO

Deficiencia Visual. Pacientes con una agudeza visual <20/70 en las pruebas de visin binocular de cerca.

Protocolo para la visin: ayudas visuales y adaptacin del equipamiento, reforzando al paciente todos los das para que los utilice.

Deficiencia Auditiva. Pacientes con menos de 7 de 12 susurros en el test del susurro.

Protocolo para la audicin: dispositivos porttiles de ampliacin, limpieza de la cera de los odos y tcnicas especiales de comunicacin, reforzando al paciente todos los das para que los utilice.

TRATAMIENTO:
FARMACOLGICAS
Deshidratacin. Pacientes con un cociente Urea(BUN)/Creatinina >17.

INTERVENCIONES NO

Protocolo contra la deshidratacin: deteccin precoz de la deshidratacin y reposicin de lquidos.

TRATAMIENTO:

FARMACOTERAPIA

El haloperidol es el frmaco mejor estudiado para el tratamiento farmacolgico del delirium.

La Asociacion Americana de Psiquiatra recomienda el haloperidol como frmaco de primera lnea, debido a que tiene pocos efectos anticolinrgicos y apenas provoca ortostasis y sedacin.
Adems, permite gran flexibilidad para establecer la posologa, y esta disponible para su administracin VO, IM, IV. La administracin VO e IV se esta utilizando desde hace 40 aos con un excelente perfil de eficacia y de efectos adversos.

TRATAMIENTO:

FARMACOTERAPIA

La dosis recomendada (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1999) es de 1-2 mg cada 2-4 horas segn el caso. Luego de estabilizar al paciente se suele continuar con una dosis de 2 veces por da, o una por la noche va oral. Despus se mantiene este rgimen o se va disminuyendo progresivamente hasta que el delirium se resuelve. Los pacientes con SIDA tratados con haloperidol suelen presentar sntomas extrapiramidales, por lo que deben tratarse con bajas dosis o con neurolpticos atpicos.

TRATAMIENTO:
Otros frmacos menos utilizados para el tratamiento del delirium son el propofol, otros antipsicticos tpicos como ondansetrn (antagonista 5TH2,IV) y el acido valproico.

FARMACOTERAPIA

Neurolpticos atpicos los especialistas en medicina Psicosomtica llevan utilizndolos con xito en la practica clnica por lo menos 10 aos, a pesar de que existen pocos estudios que avalen su uso.

TRATAMIENTO:
Las ventajas son:

FARMACOTERAPIA

menor riesgos de sntomas extrapiramidales y de complicaciones electrocardiogrficas los efectos moduladores del estado de animo, posiblemente, tambin una mayor eficacia en un numero reducido de pacientes con caractersticas muy especificas.

PREVENCIN
Lo ideal seria que en el momento de ingresar al hospital se sometiera al paciente a una valoracin rpida del riesgo de delirium, y fuera calificado segn un modelo predictivo. Esto permitira identificar a los pacientes que son elegibles para recibir tratamiento profilctico por presentar un riesgo elevado de sufrir un episodio de delirium durante la hospitalizacin.

PREVENCIN
Como medidas preventivas tambin tenemos:
Evitar uso de sondas y catteres Iluminacin adecuada Reduccin del ruido Reloj y calendario Ajuste de medicamentos Respetar ciclos sueo-vigilia Reorientacin diaria del paciente Movilizacin Utilizacin de auxiliares visuales y auditivos.