Fbio Freire Jos

ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, catlico,branco, comercirio, procedente de So Paulo

QP: passando mal constantemente

HMA: Paciente vem apresentando desde h 6 anos vrios episdios de inicio sbito, que se caracterizam por turvao visual, tonturas, cefalia e dispnia, freqentemente acompanhados de extrema ansiedade. Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Sade, quando ento foram detectados nveis pressricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossdica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.

HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu com os mesmos episdios j descritos, sempre associados a nveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). H 6 meses, apresentou quadro clnico de edema agudo de pulmo e aumento importante de PA, sendo necessrio o uso de nitroprussiato de sdio EV. A partir de ento, foi encaminhado ao Servio de Clnica Mdica da UNIFESP para investigao diagnstica. Na admisso, o paciente negou sudorese, palpitaes e referiu ter dispnia aos grandes esforos h 1 ano

Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas. H 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contuso abdominal. No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episdio de hematria macroscpica. Negou histria de hipertenso em familiares

Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em p), FC=82; Regio cervical sem sopros, tireide no palpvel, pulsos carotdeos simtricos. Aparelho cardiovascular: bulhas rtmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfontica; ausncia de sopros ausculta cardaca.

Aparelho respiratrio: MV normal e simtrico, sem rudos adventcios. Abdmen: sopro abdominal em flanco E (sistlico/diastlico). Ausncia de massas palpveis ou visceromegalias. Extremidades: pulsos perifricos simtricos e de amplitude normal. Sem edemas.

Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leuccitos 5.800 (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000, VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO3 26 mEq/L Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leuccitos 5 p/campo, Hemcias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinria de 24h 550 mg Eletroforese de proteinas sricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.

USG Renal e de Vias Urinrias: Rins de tamanho, contorno e localizao normais, com ecogenicidade preservada. Relao cortico medular preservada.

Estudo com ECO Doppler Renal: VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art Renal E142 Rim DireitoAceleraoVPSRRSArt Seg. S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 Rim EsquerdoAceleraoVPSRRSArt Seg. S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 Valores NormaisArt renalVPS < 150Relao R/A< 3Art segmentarAcelerao > 3 RRS < 5

Conceituao
Hipertenso Arterial
uma doena crnica, no transmissvel, de natureza multifatorial, assintomtica (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tenso sangunea nos vasos, capaz de comprometer a irrigao tecidual e provocar danos aos rgos por eles irrigados.

Diminuio da presso de perfuso renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinognio Liberao de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrio (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberao adrenal de aldosterona leva a reteno de sdio e lquidos Rim contralateral (se estenose de artria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreo de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmtico com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmtica (utilidade limitada para DX Rim nico ou bilateral com EAR leva rpida expanso do volume final e declnio na secreo de renina

O risco de DCV comea com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.

Classificao da PA Normal Pr-hipertenso Hipertenso estgio 1

PAS mmHg < 120 120-139 140-159

PAD mmHg e < 80 ou 80-89 ou 90-99

Hipertenso estgio 2

160

ou 100

JNC 7

V Diretrizes Brasileira da Hipertenso Arterial - 2006

Classificao
tima Normal Limtrofe

PAS (mmHg)
< 120 < 130 130 139

PAD (mmHg)
< 80 < 85 85 89

Hipertenso
Estgio I (leve) Estgio II (moderado) Estgio III (grave) Sistlica isolada 140 159 160 179 180 140 90 99 100 109 110 < 90

Estagiamento da presso arterial

Avaliao do risco cardiovascular

Pistas para HAS secundria

Leses de rgos-alvo

direta

indireta
Tcnica auscultatria ou oscilomtrica

cateterizao arterial registro contnuo

Contnua Intermitente Casual

Medida Casual da PA
aparelhos automticos esfigmomanmetros anerides esfigmomanmetros de coluna de mercrio

Tcnica auscultatria ou oscilomtrica

Coluna de Mercrio

Aneride

Automtico

Preciso Fcil manuteno No perde calibrao

Prticos Fcil transporte

Fcil manuseio

Cuidados - mercrio Difcil transporte

Calibrao com ap. de mercrio

Preciso e manuteno questionveis

Consultrio

Mtodo auscultatrio com aparelho calibrado

Medida pelo menos 2 vezes Aps 5 minutos de repouso Paciente sentado Brao ao nvel do corao

Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradvel; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco Certificar-se que o paciente no est com bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos, no ingeriu bebidas alcolicas, caf ou fumou; no deixar pernas cruzadas

Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferncia do brao e o comprimento deve envolver pelo menos 80%. Manter o brao na altura do corao, livre de roupas, palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente

Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, evitando compresso excessiva. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. Deflao com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.

Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistem at o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero

Fase I: aparecimento do primeiro som. fraco, seguido de batidas regulares. Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem ntido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.

Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, posio do paciente, brao em que foi medida. No arredondar os valores para dgitos terminados em zero ou cinco Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. O paciente deve ser informado sobre os valores da presso arterial.

Cada consulta 2 medidas. Se houver diferena maior que 5 mmHg na PAD so indicadas novas verificaes. 1 consulta ambos os membros superiores utilizar o de maior presso Posio sentada Posio ortosttica idosos, diabticos, disautonomias, alcolicos, uso de antihipertensivos. 5 minutos.

Incorreto
Medir a PA aps exerccio Comer,fumar,ingerir bebida alcolica, cafena antes Posio incorreta Brao no-alinhado ao nvel do corao

Correto
Descansar em ambiente calmo por 5 a 10 minutos Evitar estes atos 30 minutos antes da medida Posio sentada, pernas relaxadas sem cruzar Brao ao nvel do corao , livre de roupas, palma da mo voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido

Arredondar os valores de presso arterial para dgitos zero ou cinco Posio incorreta dos olhos Pressionar excessivamente o estetoscpio Inflar excessivamente o manguito causando dor Deflacionar rapidamente Interao inadequada com o paciente causando tenso Identificar incorretamente os sons Reavaliar a PAS antes de terminar a deflao do manguito

Incorreto
Menisco acima ou abaixo do zero

Correto
Colocar ou retirar mercrio do reservatrio

Oscilao excessiva da Limpar ou trocar o coluna de mercrio filtro no topo da coluna

Incorreto: o aparelho est sempre calibrado com o ponteiro no zero

Correto: Testar calibrao contra coluna de mercrio

Hiato auscultatrio

Pseudo-hipertenso

Hipotenso postural

Hipertenso arterial no idoso

Pseudo-hipertenso medidas falsamente aumentadas devido rigidez arterial prevalncia < 5% (Anzal et al, 1996) manobra de Osler quando suspeitar nveis elevados com
poucos sinais de HAS grave hipotenso aps leve medicao

Hipertenso arterial no idoso

Hiato auscultatrio subestimao da presso arterial sistlica como evitar palpar o pulso radial para definir a PA sistlica

Hipertenso arterial no idoso

Hipotenso postural
queda na PA sistlica 20mmHg aps 1 minuto em posio ortosttica 10% em populao idosa hipertensa insuficincia autonmica - sensibilidade dos barorreceptores hipotenso ps-prandial

Hipertenso arterial no idoso

Hipertenso do jaleco branco mais freqente nos idosos (Fotherby and
Potter, 1993)

medidas domiciliares monitorizao ambulatorial da P.A.

Bolsa inflvel estreita

Bolsa inflvel larga

PA falsamente elevada

PA falsamente baixa

Largura da bolsa/circunferncia do brao

0,4

Comprimento: 80% brao

Manguito normal de 12 cm em obesos Bolsa estreita em relao circunferncia do brao eleva a PA

Circunf. Denominao brao do manguito Recm-nasc. 6 Criana 6-15 Infantil 16-21 Adulto pequeno 22-26 Adulto 27-34 Adulto grande 35-44 Coxa 45-52

Largura Compr. manguito bolsa 03 06 05 15 08 21 10 24 13 30 16 38 20 42

Medida da presso no antebrao

PA brao com manguito adequado < PA antebrao manguito padro

Tabela de correo: PAS= 33,2+0,68 x PAS antebrao PAD=25,2+0,59 x PAD antebrao

Pierin, A. HA, 2004

HAS Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Microalbuminria ou TFG < 60mL/min Idade ( homens>55, mulheres>65) Histria familiar
JNC 7

Corao: hipertrofia VE angina, IAM, revasc. miocrdica ICC Crebro: AVC, isquemia transitria Insuficincia renal crnica Doena arterial perifrica Retinopatia
JNC 7

Apnia do sono Induzida por drogas Doena renal crnica Aldosteronismo primrio Doena renovascular Sndrome de Cushing; uso de corticosterides Feocromocitoma Coarctao da aorta Doena tireoidiana ou paratireoidiana
JNC 7

Indcios de hipertenso secundria

Incio da hipertenso antes dos 30

Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia crises

em

Uso de medicamento e drogas que possam elevar a presso arterial Fcies ou biotipo de doenas que cursam com hipertenso:doena renal, hipertiteoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing Presena de massas ou sopros abdominais

Diminuio da amplitude ou retardo do pulso femoral

Aumento da creatinina srica Hipopotassemia espontnea ( < 3,0 mEq/1) Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)