Rabia Humana

Jeffrey Bastos Sols.

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Rabia
Sndrome neurolgico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de sndromes paralticos que progresa hacia el coma y la muerte, generalmente por insuficiencia respiratoria entre 4 y 7 das despus de la aparicin del primer sntoma si no se administra un tratamiento intensivo causado por un virus neurotropo del gnero Lyssavirus, de la familia Rhabdoviridae.

Epidemiologa
Hay rabia en ms de 150 pases y territorios. Cada ao mueren por esta enfermedad ms de 55.000 personas, principalmente en Asia y frica. El 40% de las personas mordidas por animales presuntamente rabiosos son menores de 15 aos. En la gran mayora de los casos fatales de rabia humana, los perros han sido la fuente de infeccin.

Susceptibilidad Animal y crecimiento del virus: El virus tiene un amplio campo de infeccin, entre ellos estn todos los animales de sangre caliente, la susceptibilidad vara entre especies de mamferos, y va de los ms susceptibles (zorras, coyotes, lobos, chacales, lobos y ratas de algodn) a los menos (zarigeya) los que tienen una intermedia incluyen (zorrillos, mapaches, gatos, conejos, ganado bovino, cricetos y murcilagos) y moderada (perros, ovejas, cabras, caballos, primates); el ser humano es husped ocasional.

 El virus se encuentra ampliamente distribuido en los animales infectados, especialmente en el sistema nervioso, saliva, linfa, leche, y sangre. Es raro que un husped se recupere, excepto en algunos murcilagos en los cuales el virus ha logrado una peculiar adaptacin en las glndulas salivales. Los murcilagos vampiros pueden trasmitir el virus durante meses sin que muestren signo alguno de la enfermedad.

Manifestaciones clnicas

El periodo de incubacin de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre menos de una semana y ms de un ao. Las primeras manifestaciones son la fiebre, que a menudo se acompaa de dolor o parestesias en el lugar de la herida.

Signos y sntomas
Fase prodrmica: Fiebre, cefalea, malestar, mialgias o dolor muscular, cansancio creciente, anorexia o falta de apetito, nuseas, vmitos, dolor farngeo, tos, parestesias o calambres es el sntoma ms indicativo de rabia, fasciculaciones o contracciones de grupos musculares.

Fase enceflica:
Actividad motora excesiva, excitacin, agitacin, confusin, alucinaciones, agresividad, delirio, espasmos musculares, meningitis, convulsiones, parlisis focales. muy frecuente los calambres exagerados, fotofobia , aerofobia, as mismo en la exploracin fsica podemos hallar fiebre (superior a 40 C), pupilas irregulares y dilatadas, lagrimeo y salivacin excesiva.

Diagnstico
No se dispone de pruebas para diagnosticar la infeccin por rabia en los humanos antes de la aparicin de los sntomas clnicos, y a menos que haya signos especficos de hidrofobia o aerofobia, el diagnstico clnico puede ser difcil de establecer. Se puede confirmar en vida y post mortem mediante diferentes tcnicas que permiten detectar virus entero, antgenos vricos o cidos nuclecos en tejidos infectados (cerebro, piel), y tambin en orina o saliva.

 El diagnstico definitivo suele hacerse en la autopsia, por demostracin de los cuerpos de Negri o bien por el aislamiento del virus del cerebro La rabia paraltica puede confundirse con la poliomielitis o con el sndrome de Guillain-Barr, sobre todo cuando no hay antecedentes de mordedura de animal o cuando el periodo de incubacin excede de lo 3 meses

Clasificacin de casos para Vigilancia epidemiolgica

Sospechoso: todo paciente que presente un cuadro clnico sugestivo de encefalitis rbica, con o sin antecedentes de exposicin al virus de la rabia. Probable: Caso presunto con antecedentes de contacto con un animal presuntamente rabioso. Confirmado: todo individuo con cuadro clnico compatible de encefalitis rbica, asociado a antecedentes de agresin o contacto con animal sospechoso, con evolucin hacia la muerte, o todo caso comprobado en laboratorio.

Transmisin
Las personas son inoculadas por la mordedura o el araazo profundos de un animal infectado. Los perros son los huspedes y transmisores de la rabia ms conocidos y frecuentes. Tambin puede haber transmisin al ser humano en caso de contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutneas recientes. La transmisin de persona a persona por mordeduras es tericamente posible, pero nunca se ha confirmado.

Cuadro clnico:
Periodo de incubacin: dura 1 a 3 meses. La enfermedad producida por mordeduras ms cercanas al SNC evoluciona ms rpidamente que las producidas en las zonas ms lejanas (los miembros inferiores). Periodo prodrmico: dura 2 7 das. Consiste en sntomas parecidos a la gripe (malestar, decaimiento, anorexia, cefalea, fiebre baja, dolor de garganta, vmitos, etc) y dolor y parestesia a nivel de la herida ya cicatrizada.

 Sndrome neurolgico agudo: dura 2 7 das. Comienza con ansiedad y confusin. Luego aparece delirio, comportamiento anormal, alucinaciones, insomnio, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, alteraciones del ritmo respiratorio y temblores. Parlisis muscular de los miembros inferiores que puede afectar luego a los msculos superiores e incluso los msculos respiratorios.

Coma o Convulsiones.
Muerte: la principal causa es la parlisis respiratoria.

Vacunas contra la rabia

Vacuna de clulas diploides humanas (VCDH) producida con un virus inactivado. Vacuna antirrbica adsorbida (VRA) producida con un virus inactivado cultivado en clulas de monos Rhesus Vacuna purificada hecha en clulas de embrin de pollo (CEPP) preparada por el virus inactivado y multiplicado en cultivos de fibroblastos de pollos.

Dosis y va de administracin

Cada dosis debe tener una potencia de por lo menos 2,5 UI por 1,0 ml de antgeno rbico.

Eficacia de la vacuna

Las vacunas tienen una eficacia muy alta, que dura hasta dos aos. Hay estudios que han demostrado que despus de tres dosis, entre 93% y 98% de los vacunados tienen ttulos protectores dos aos despus de la vacunacin. En el ser humano no pueden emplearse vacunas vivas atenuadas de virus rbico y siempre se utilizarn vacunas con virus muertos (inactivadas).

Esquemas de vacunacin
Profilaxis antes de la exposicin: esquema primario Cada vacuna (VCDH, VRA, y CEPP) se aplica en tres dosis de 1,0 ml cada una, en los das 0, 7 y 21 a 28, por va intramuscular. La vacuna VCDH se puede aplicar por va intradrmica en dosis de 0,1 ml y con los mismos intervalos.

 Profilaxis despus de la exposicin: esquema secundario Personas previamente vacunadas contra la rabia: 2 dosis de vacuna (1,0 ml) con un intervalo de tres das por va intramuscular.
Personas NO vacunadas previamente contra la rabia: 5 dosis de vacuna (1,0 ml): la primera tan pronto como sea posible y las otras dosis a los 3, 7, 14 y 28 a 35 das despus de la primera dosis por va intramuscular.

 Adems, despus de una exposicin se debe aplicar conjuntamente la inmunoglobulina antirrbica humana en dosis nicas de 20 UI por kg de peso. Se aplica la mitad de la dosis alrededor de la mordedura y el resto por va intramuscular. En general, no es necesario hacer pruebas serolgicas despus de la vacunacin, salvo en personas de alto riesgo o en inmunocomprometidos. Las vacunas deben conservarse entre +2 C y +8 C. Es conveniente administrar la misma vacuna para las distintas dosis.

Tratamiento recomendado
La profilaxis postexposicin que se recomienda depende del tipo de contacto con el animal presuntamente rabioso. La profilaxis posexposicin es necesaria en todos los casos de exposicin de tipo I o II en los que se evale que existe riesgo de que la persona desarrolle la enfermedad. Este riesgo es mayor si: 1. El mamfero agresor es de una especie que se sabe sirve de reservorio o vector de la rabia. 2. El animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal. 3. La saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa. 4. La mordedura no fue el resultado de una provocacin. 5. El animal no est vacunado.

Que hacer si me muerde un animal presunto de rabia

1. Lmpiese y lvese la herida inmediatamente bajo un chorro de agua (primeros auxilios en casa). 2. Bajo supervisin mdica, lmpiese la herida con todo cuidado. 3. Aplquese inmunoglobulina antirrbica, vacuna antirrbica o ambas, segn se indique. 4. Cuando se necesite, emprndase la profilaxis antitetnica y el tratamiento contra infecciones bacterianas. 5. No se recomienda suturar o cerrar la herida, salvo que sea inevitable.

Reacciones adversas:

Las reacciones locales adversas pueden ser frecuentes aunque leves como dolor, eritema e hinchazn en el sitio de inoculacin, y se pueden presentar en 30% hasta 74% de los vacunados.
Pueden aparecer reacciones sistmicas tales como dolor de cabeza, nusea, dolores abdominales, mialgias y mareos en 5% a 40% de las personas vacunadas.

Contraindicaciones

Personas con reacciones alrgicas a una dosis previa; personas con una enfermedad moderada o severa; y mujeres embarazadas debido al riesgo terico. Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocomprometidas. Sin embargo, las personas con compromiso inmunolgico o las que reciben medicacin que afecta el sistema inmunolgico, no desarrollan una respuesta adecuada.

Patogenia y patologa:

El virus de la rabia se multiplica en el musculo o en el tejido conectivo en el sitio de la inoculacin, y luego penetra a los nervios perifricos en las uniones neuromusculares y se propaga a lo largo de los nervios hasta el sistema nervioso central. Ah se multiplica y puede entonces propagarse hacia las glndulas salivales y otros tejidos a travs de los nervios perifricos. El virus de la rabia no ha sido aislado de la sangre de las personas infectadas.

 Se produce hiperemia o destruccin de clulas nerviosas en toda la extensin del encfalo, en especial en la corteza cerebral, cerebelo, hipocampo y ganglios posteriores de la medula espinal. En la sustancia blanca ocurre una desmielinizacin, siendo frecuente la degeneracin de los axones y de las vainas de mielina. En la medula espinal, son las astas posteriores las estructuras ms gravemente afectadas, con neuronofagia e infiltrados celulares.

 El virus de la rabia produce una inclusin citoplasmtica eosinfila especfica, el corpsculo de Negri, en las clulas nerviosas afectadas. La presencia de estas inclusiones es patognomnica de rabia, pero no se observa en cuando menos el 20% de los casos. Por tal razn, la ausencia de cuerpos de Negri no descarta la rabia como diagnstico.

 El virus de la rabia se duplica fuera del sistema nervioso central y puede producir infiltrados celulares y necrosis en las glndulas salivales y otras glndulas, en la cornea y otros lugares.

Perodo de transmisibilidad:
En los perros y gatos, de tres a siete das antes de que comiencen los signos clnicos (rara vez ms de cuatro das) y durante todo el curso de la enfermedad. En cepas de rabia de perros etopes, se han observado perodos de excrecin ms prolongados antes de comenzar los signos clnicos (14 das).

 En un estudio, los murcilagos excretaron virus durante 12 das antes de que se manifestara la enfermedad; en otro estudio, las mofetas excretaron virus durante al menos ocho das antes de comenzar los sntomas clnicos. Algunas mofetas pueden dispersar el virus hasta 18 das antes de morir.

Grupos de Riesgo
Grupo 1(Riesgo profesional) Personal de laboratorio que trabaja con virus rbico. Personal de ciertas Unidades asistenciales (Urgencias, Neurologa, Electrofisiologa, Anatoma Patolgica) que puedan atender enfermos positivos. Personal que trabaja, en actividad laboral que implique alto riesgo como clnicas veterinarias, cuidadores de animales, cazadores, trabajadores de zoolgicos, espelelogos, granjeros que viajan a zonas endmicas, conservacionistas y cuidadores de murcilagos, y servicio de proteccin de la naturaleza. Personal municipal de Centros de Proteccin animal.

Grupo 2
Viajeros adultos y nios que van a permanecer ms de un mes, en pases con alta enzootia en animales caninos o felinos. Viajeros con destino a pases de alta enzootia de rabia vulpina, que independientemente del tiempo de estancia, realicen actividades especiales como escaladores y montaeros.

 Viajeros adultos y nios a reas enzoticas con alto riesgo, en las que adems existe dificultad de accesibilidad a los Servicios Mdicos (Diagnstico y Tratamiento) y donde los programas de vigilancia de rabia en animales domsticos dejan que desear. Nios viajeros o discapacitados que no puedan, observar distancias aconsejables frente a animales, o expresar que han sido mordidos. La edad mnima para vacunar a los nios ser de 1 ao.

Tipos recomendados de Vigilancia Vigilancia en la poblacin humana Notificacin inmediata dentro de las 48 horas de conocido el caso.

Elaboracin de la ficha de investigacin con datos completos, para identificar zonas endmicas y procedencia del caso como autctono o importado.

 Vigilancia de la exposicin humana a la rabia Vigilancia de los casos de rabia humana Investigacin epidemiolgica de brotes Vigilancia de la poblacin animal (control epizotico): Vigilancia de las defunciones por rabia humana

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y VIGILANCIA DE LA RABIA URBANA. Ministerio de Salud.

Cuya estrategia se bas en: Educacin sanitaria a la poblacin (charlas en escuelas y grupos organizados, informacin a travs de medios de comunicacin, distribucin de folletos) Vacunacin masiva de perros y gatos en zonas de mayor riesgo (donde aparecen casos en perros y cordn fronterizo). Control de poblacin de perros y gatos (castracin y exterminio de perro callejero, tenencia responsable de mascotas). Control internacional en el trasiego de perros y gatos (Reglamento de exportacin e importacin de perros y gatos)

 Atencin

a personas mordidas por perros o animales sospechosos y la observacin de estos. Inicio de tratamiento con vacuna antirrbica humana en el paciente, si el animal presenta comportamiento que haga pensar en rabia. Suspenderla si despus de 10 das el animal se mantiene vivo. Si el animal muere en el periodo de observacin se debe continuar con la vacunacin y enviar la muestra al laboratorio para confirmar el diagnstico.

Gracias por su atencin.