URTICARIA Y ANAFILAXIA

MIGUEL LOZADA PEREZ

 DEFINICIN:
La urticaria es un cuadro que consiste en la aparicin de lesiones inflamatorias en la dermis superficial, bien emarcadas, a modo de ronchas o habones, de tamao y forma variable, de localizacin cambiante pruriginosa y evanescente, que no deja lesin residual de una duracin < 24 hrs.

Urticaria
Entre 15 a 20% de la poblacin experimenta al menos 1 episodio de urticaria aguda. La urticaria es expresin de procesos benignos en la mayora de los casos pero puede ser tambin la manifestacin inicial de la anafilaxia y por lo tanto un signo precoz de reaccin alrgica grave.

Urticaria

CLASIFICACION
AGUDA (hasta 6 semanas)

Recidivante o recurrente: Brotes o episodios

agudos de repeticin con intervalos de normalidad de semanas o meses entre brotes.

CRONICA (ms de 6 semanas) Poco frecuente en

pediatra

 La distincin entre urticaria de cuadro agudo y crnico tiene importantes implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas.

En nios es ms frecuente la forma aguda

Estmulos inmunolgicos y No inmunolgicos para la degranulacin mastocitaria

Mediadores mastocitarios

MASTOCITO (+)

No inmune

Inmune

Estimulacin directa 1 histamina, heparina Adhesin de IgE x agentes fsicos o triptasa y quimasa o estimulacin del Qumicos. complemento receptores H1 y H2 de vasos sanguineos (piel) vasodilatacin, de la permeabilidad vascular: edema alrgico y eritema 2 PG(D2), LT (C4) citoquinas, IL, FNT. x la activacin el reflejo axnico neurpptidos prurito y sensacin de ardor

Clasificacin clnica de urticaria

Urticaria Alrgica (IgE mediada) Urticarias autoinmunes /paraneoplasicas / parainfecciosas etc. Urticaria Fsicas
Urticaria Acuagenica Urticaria Colinergica Urticaria por fri Urticaria por presin retardada Dermografismo Anafilaxia inducida por ejercicio Urticaria localizada por calor Urticaria Solar Angioedema Vibratorio

Urticaria por contacto Urticaria vasculitis

Causas de urticaria aguda

DROGAS: Antibiticos, AINES, opioides, medios de
contraste, productos de sangre, vacunas.

ALIMENTOS: Leche, huevo, nueces, man, pescados,

mariscos, etc. Aditivos.

INFECCION: Virus respiratorios, hepatitis, EBV, HVS ,

Streptococco.

INHALANTES: Plenes, caros, alimentos. PICADURA DE INSECTOS CONTACTANTES: Plantas, medicacin tpica, saliva de
animales.

LATEX.

Origen viral.
Enterovirus Parainfluenza 1,2,3 VRS Rhinovirus Adenovirus Influenza A y B EBV Parvovirus B19 CMV Herpes simple Micoplasma neumoniae Virus de hepatitis A,B y C

Etiologas en urticaria crnica

AUTOINMUNE VASCULITIS: SHP, LES IDIOPATICA REAL ASOCIADAS A TIROIDITIS AUTOINMUNE FISICAS: 1 al 10 % de los nios con urticaria. ALIMENTOS: raro INFECCIONES: Parsitos, Helicobacter Pylori? NEOPLASIAS MASTOCITOSIS DESRDENES GENTICOS :HAE etc

 Etiologa: a) Frmacos: causa + frecuente Betalactmicos: responden a un mecanismo IgE mediado.

AINES: alteracin del metabolismo del cido araquidnico.

 Opiceos y anestsicos: inducen a degranulacin del mastocito. Medios de contraste: (+) del complemento, liberacin de histamina o hipersensibilidad tarda.

 b) Alimentos: puede producir directa de mediadores e los mastocitos o contener aninas vasoactivas que desencadenan reacciones cutneas.

c) Infecciones: frecuente urticaria aguda de la infancia. 60-90% se da por infecciones respiratorias (enterovirus: Coxsakie y Echovirus). Adulto raramente.

d) Parsitos: urticaria crnica Enterobius vermicularis (oxiuros) nios. Giardia lamblia adultos. e) Insectos: por picaduras de artrpodos (mosquitos, tbano, pulgas, garrapatas, chinche)

 Ocasiona la aparicin de ppulas intensamente pruriginosa con marcado componente edematoso (horas). Mayormente en nios y en extremidades inferiores

f) Fsicas: degranulacin del mastocito. Aparece despus de la exposicin al agente causal. Tarda pocas hora en resolverse. Presin y ejercicios:
Dermografismo: lesin eritematosa de carcter lineal tras el frote, roce o rascado de la piel.

 Es la mas prevalente de las urticarias fsicas (2-5% de la poblacin) Las ppulas aparecen de 1 a 5 min. Despus de presionar la piel. Se producen por rascado, contacto con ropa, toalla etc. Puede seguir a una infeccin viral aguda, reaccin a drogas y su duracin es variable.

Leve y pasa inadvertido. eritematoso, roncha lineal.

En algunos casos muy sintomticos requieren tratamiento con bloqueantes H1.

Urticaria por presin retardada: aparicin de lesiones despus de 3-6hrs de gran tamao + componente edematoso con prurito e intensa sensacin de ardor o quemazn en la zona de superficie corporal. *Palmas, plantas, nalgas, dorso.

Urticaria por Fro

Urticaria por fro

g) Por fro: tras la exposicin al aire y agua fra o por contacto con un agente fro. -Prurito, eritema, edema, en zonas expuestas al agente.

Urticaria colinrgica
Pico de incidencia entre 10 y 30 aos 5% de todas las urticarias Apariencia de huevo frito, tamao 2-3mm, Calor, ejercicio fsico, baos calientes etc. Mecanismo degranulacin del mastocito por sustancias colinergicas Test cutneo con metacolina Prevencin: no tomar baos de inmersin y no realizar ejercicios en das calurosos Hidroxicina, adrenalina, enfriamiento.

Algoritmo
< 6 sem.
aguda Duracin

> 6 sem
Crnica o recurrente

Solamente angioedema Causa especfica frec. Dirigir la evaluacin de acuerdo con la HC Mediada por IgE, Infeccin viral contactantes

Urticaria c/s angioedema

Dficit C1 inh ACE inh ABR bloc

no
HAE o inducido por drogas Urticaria angioedema Crnico idioptico

Posibilidades diagnsticas

El mtodo diagnstico elegido debe basarse en la etiologa que la historia clnica sugiera. (ejemplo: prueba de fro, prick con alimentos, test de parche inmediato, etc.) La urticaria aguda no requiere laboratorios especficos excepto para confirmar la causa (ej Prick test en alimentos) Se puede adems solicitar:

VES Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antitiroideos Rutina hemtica y orina completa Funcin heptica Otros

La Duracin de cada roncha es muy til en el diagnostico de la urticaria.

URTICARIAS FISICAS (excepto D.PU)

< 1 hora 1 a 7 das URTICARIA VASCULITICA CUANTO DURA CADA RONCHA ? 1 a 2 horas 1 a 24 horas

URTICARIA por CONTACTO

URTICARIA ORDINARIA y por PRESION RETARDADA

Caractersticas de las lesiones

Pequeas ppulas redondeadas con amplio eritema - urticaria colinrgica

Ppulas lineales dermografismo Limitado a reas expuestas posible urticaria solar o por fro.

Caracterstica de las lesiones

Principalmente en extremidades inferiores urticaria vasculitis. Mculas pigmentadas persistentes urticaria pigmentosa

Signos que sugieren urticaria vasculitis

Persistencia de lesiones individuales por ms de 24-48 horas. Coloracin prpura en la ppula, sensacin de ardor o quemazn. Habitualmente sin prurito.

Mculas residuales al desaparecer la ppula.

Sntomas sistmicos asociados. Falta de aclaramiento con vitropresin. Anlisis urinario anormal, ANA positivo (a veces)

URTICARIA Y ALIMENTOS
Alergia alimentaria real Pseudoalergias por aditivos y colorantes Alimentos ricos en histamina Alteraciones diaminooxidasa

Contenido de histamina de algunos alimentos

Atn: 0.1-13000 mg/Kg Sardina: 110-1500 mg/Kg Queso emmental: 390 mg/Kg Queso gouda: 29.5-180 mg/Kg Roquefort: 180 mg/Kg Jamn Westfalia: 38.2 a 159 mg/Kg Espinaca: 38 mg/Kg Ketchup: 22 mg/Kg Vino tinto: 600 a 3800 mg/Kg

TRATAMIENTO
1

. Retirar el alimento o frmaco sospechosos hasta un estudio.

2. Evitar zonas de la superficie corporal expuestas a la intemperie.

En caso de Urticaria o angioedema agudo, si es posible se utilizan antihistamnicos orales. Si son ms graves se debe comenzar con antihistamnicos y esteroides parenterales; Si existiera compromiso respiratorio o gran componente inflamatorio se administrara adrenalina s.c a las mismas pautas que en la anafilaxia.
En caso de Urticaria o angioedema crnico: debemos comenzar el tratamiento con la administracin de un antihistamnico por va oral, como dexclorfeniramina 2 mg cada 6-8 horas hidroxicina 100-200 mg al da. Se pueden tambin utilizar los de segunda generacin como son la cetirizina, loratadina, terfenadina, etc., que no atraviesan la barrera hematoenceflica disminuyendo as, de forma significativa, los efectos sedativos.

 Otra tcnica sera utilizar un antihistamnico clsico por la noche, con otro de nueva generacin por la maana para disminuir los efectos secundarios. Tambin puede ser til la utilizacin de un antidepresivo tricclico, como es la doxepina que bloquea los R H1 y H2

Tratamiento
Antihistamnicos anti H 1 de 2 da gen y eliminacin de factores exacerbantes Anti H1 2da gen en AM y anti H 1 ra gen en PM

Control adecuado

Control adecuado

Anti H1 2da gen en Am +Anti H1 1ra en PM + Anti H2

Anti H1 2da gen. en Am + antagonista del receptor de leucotrienos con o sin anti H1 1ra gen en PM

Control adecuado

Control adecuado

Reevaluar diagnstico Especialmente vasculitis Considerar corticoides.

Tratamiento
Corticoides
En casos severos. A veces en urticaria vasculitis (cuando hay afectacin sistmica). En urticaria retardada por presin incapacitante.

Conclusiones
La urticaria aguda sin sntomas sistmicos no requiere estudios de laboratorio y la terapia se basa en remover el agente causante y aliviar los sntomas. Enfermedades virales en asociacin con drogas o alergias alimentarias son las causas mas frecuentes La causa de las urticarias crnicas es frecuentemente desconocida

Conclusiones
Una meticulosa Historia clnica y examen fsico ayudan a orientar los test de laboratorio necesarios. El tratamiento principal son los antihistamnicos. En la poblacin peditrica otras formas de terapia no han sido cuidadosamente estudiadas

ANAFILAXIA

ANAFILAXIA
Urgencia mdica que requiere una atencin inmediata y adecuada.

Definicin Cuadro clnico caracterizado por reacciones sistmicas atribuibles a liberacin de mediadores qumicos, de causa conocida o desconocida (idioptica) Las de causa conocida pueden ser de origen inmunolgico (mediadas o no por IgE) y de origen no inmunolgico.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Cualquiera sea la causa desencadenante, la reaccin sistmica se produce por la liberacin masiva de mediadores qumicos que llevan a una vasodilatacin, prdida del tono vasomotor y aumento del lecho vascular. Histamina: a) Constriccin del msculo bronquial b) Edema de las vas areas y laringe

c) Incrementa la secrecin de moco con la obstruccin de las vas areas d) Estimula al msculo liso del tracto gastrointestinal causando tenesmo, vomito y diarrea e) Rompe la integridad vascular de la piel resultando en Urticaria y Angioedema f) Vasodilatacin con reduccin del volumen sanguneo circulante, progresiva cada de la presin arterial y shock.

Leucotrienos Acta directamente alterando el tono de la musculatura lisa bronquial e incrementa la accin de la histamina en este rgano blanco. PAF (factor activador de plaquetas) Incrementa la liberacin de histamina y serotonina de las plaquetas, estas substancias afectan el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular ECF-A (factor quimiotactico de eosinofilos) recluta eosinofilos a reas de actividad y estas clulas liberan mediadores secundarios y estos pueden limitar los efectos de los mediadores primarios.

Prostaglandinas Actan sobre el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas pueden ser: Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora. Tardas : de 4 a 8 has. Locales : Urticaria y Angioedema en los sitios de exposicin (angioedema del intestino despus de ingerir alimento) Sistemicas : Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo.piel etc.

Manifestaciones clnicas
El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los sntomas indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es indicativo de mejor pronstico.

TIPOS DE REACCIONES
A- Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio de la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de la ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas pero raramente fatales. B- Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin.

1- Reacciones sistmicas leves:

Los primeros sntomas de una reaccin sistmica leve son sensacin febril, sensacin de plenitud en boca y garganta, congestin nasal, prurito generalizado en piel y conjuntiva ocular congestiva.

Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras horas de la exposicin.

Los sntomas, frecuentemente, duran de uno a dos das, llegando incluso a cronificarse.

2- Reacciones sistmicas moderadas: Se producen los mismos signos y sntomas de las reacciones leves y, adems, broncoespasmo y/o edema en vas areas, con disnea, tos y sibilancias; angioedema, urticaria generalizada; disfagia,nauseas y vmitos; prurito y ansiedad. La duracin de estos sntomas es similar a la de las reacciones leves.

3- Reacciones sistmicas graves: Es abrupta, son los signos y sntomas descritos anteriormente, pero que progresan en minutos y con mayor intensidad: hipotensin, taquicardia, arritmia, shock, e incluso puede llegar al infarto agudo de miocardio. En los nios la causa de la muerte, generalmente, es producida por el edema de laringe. En los adultos la causa de la muerte es debida a una combinacin de hipoxia, edema de laringe y arritmias cardiacas.

Manifestaciones clnicas

DIAGNOSTICO
Por las caractersticas de la anafilaxia el diagnostico es bsicamente clnico. El laboratorio apoya en muy poco sin embargo ser de utilidad para el diagnostico diferencial.

Diagnostico Diferencial
1. Reacciones vasovagales y sincope:
A menudo ocurren con inyecciones y situaciones dolorosas, aunque se puede presentar palidez y diaforesis, no hay cianosis, la presin baja pero de ninguna manera igual que en la anafilaxis, no hay prurito y no hay falla respiratoria, puede recuperarse con reclinacin y reposo.

2. Infarto al miocardio:
El principal sntoma en el infarto es el dolor en el pecho aunque puede no tener ninguna irradiacin especifica, sin embargo no hay prurito, no hay urticaria, no hay estridor ni hiperinflacion por retencin de aire, aqu es muy til el ECG y laboratorio para medicin de enzimas.

3. Insulina, reacciones debidas a la hipoglucemia: Estas son caracterizadas por debilidad, palidez, diaforesis, perdida de la consciencia, pero no hay edema de vas respiratorias, no hay insuficiencia respiratoria, no hay urticaria prurito etc.

4. Reacciones histricas:
Puede ocurrir sincope o perdida de consciencia pero esta es muy transitoria no hay cianosis ni insuficiencia respiratoria. No hay hipotensin,

MANEJO DE ANAFILAXIA
1.a- Adrenalina En presencia de un colapso vascular con hipotensin, taquicardia y pulso debil, no deber dudarse en su utilizacin. Es el nico frmaco capaz de restituir el tono vasomotor rpidamente. Recordar que esta medicacin es exitosa siempre y cuando se la administre en los momentos iniciales del colapso vascular.

Dosificacin: Debe administrarse a razn de 0,10 ml (0,1 mg) por cada 10 Kg de peso corporal del paciente hasta 0,30 ml.
En nios pequeos se puede diluir diez veces la ampolla y aplicar 1 ml por cada kg de peso corporal. Va Subcutnea, la tradicionalmente utilizada. V. Intramuscular es en la actualidad la ms recomendada como segura y por su absorcin ms uniforme. V.Endovenosa, slo debe utilizarse con bombas de infusin y en pacientes monitoreados en sala de cuidados intensivos.

1.b- Expansin de volumen Es necesario colocar una va de acceso vascular y mantenerla por 24 o 48 Hs. Lquidos EV. Usar solucin fisiolgica 10-20 ml/Kg administrada en 20-30 min. Hasta lograr la tensin arterial sistlica deseada. En lactantes 80 mmHg, en nios mayores 100mmHg. Son tiles los coloides sintticos (gelatinas) o coloides naturales (albmina al 5%) 10 ml/Kg. Mantener aporte de lquidos a razn de 2000-3000 ml/m2 de superf. corporal durante 24-48 Hs.

2.a- Si la va aerea pudiera obstruirse intubar o hacer traqueostoma. 2.b- Utilidad del oxigeno. Siempre est indicado, la forma de administrarlo depende del estado de conciencia y de la va aerea. Lo ideal es mantener la saturacin de O2 mayor a 95%. 2.c- Broncodilatadores si existe broncoespasmo. Se prefieren los beta 2 agonistas de accin corta por va inhalatoria. Si el cuadro obstructivo es muy severo est indicada la ARM de tipo volumtrica.

3.- Si el paciente est inconciente o el score de Glasgow es menor a nueve colocar tubo endotraqueal para garantizar la integridad de la via aerea, evitar aspiraciones y por ende complicaciones respiratorias Posicin. No sentado. Acostado boca arriba, elevando las extremidades inferiores a menos que ello le dificulte la respiracin. 4.- Si la causa de anafilaxia ha sido por inyeccin subcutanea o picadura de insecto en algn miembro el torniquete es de utilidad. Aflojar cada 20 min. para permitir la circulacin. No sirve si la inyeccin es intramuscular. Si es picadura de abeja limpiar adems la piel donde queda la glndula venenosa que se desprende.

Antihistamnicos No restituyen el tono vasomotor , slo limitan la unin de la histamina liberada en forma masiva, con sus receptores especficos.Pero no pueden revertir las reacciones ya desencadenadas. Usar los de primera generacin, son competidores por los receptores H1,de accin rpida y vida media corta. Va: cualquiera es de utilidad, depende del estado del paciente. Continuar 48 Hs o ms segn el cuadro clnico.

Corticoides
No reponen el tono vasomotor. No tienen capacidad de detener la unin de histamina con sus receptores. Su accin comienza varias horas despus de la administracin Sirven para prevenir las reacciones tardas, por lo que consolidan el tratamiento instituido en primer trmino. Utilizarlos como el primer escaln en el tratamiento de la anafilaxia es un error que puede costarle la vida al paciente. Usar corticoides de vida media corta y efecto glucocorticoideo. Se prefiere la metilprednisolona EV u otra va si es confiable. Continuar 48 Hs su administracin, plazo en el que suelen aparecer recadas.

Errores frecuentes en el tratamiento de anafilaxia: Retraso en la utilizacin de la adrenalina. Falta de va endovenosa confiable y suspensin de la misma precozmente. No dejar en observacin al paciente que super el cuadro agudo. Pensar que este episodio es nico e irrepetible. No derivar al especialista para su seguimiento.

GRACIAS