PRINCIPIOS DE Manejo QUIRURGICO DEL CANCER

DR RODRIGO AUQUI FLORES MEDICO ONCOLOGO

CNCER
l

Conjunto de enfermedades caracterizadas por un crecimiento no controlado y la proliferacin anormal de las clulas. El cncer puede aparecer en cualquier tejido del organismo, y, si no es controlado, eventualmente puede producir la muerte del paciente.

CNCER
Caractersticas: Crecimiento celular no controlado Invasin de tejidos contiguos

l l

l
l

Separacin de clulas del tumor primario

Transporte de clulas a travs de la sangre o la linfa

Desarrollo de un nuevo tumor en otra parte del organismo.

Las clulas neoplasicas caractersticas esenciales:

presentan

cuatro

Clonalidad: cada tumor maligno se origina en una nica clula que prolifera y da lugar a un clon de clulas malignas. Autonoma: Su crecimiento y desarrollo no es regulado de forma correcta por los moduladores hormonales y bioqumicos. Anaplasia: tienen una prdida de diferenciacin celular. Cuanto mayor el grado de anaplasia de un tumor mayor potencial de diseminacin. Metstasis: tienen capacidad de invadir otros tejidos a distancia.

TUMORES: VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Tiempo de generacin Fraccin de crecimiento

l l

Tumores pequeos: La fraccin de crecimiento es alta y el tumor tiende a crecer rpidamente. 109 clulas / masa = 1 g 1012 clulas / masa = 1 Kg A mayor tamao: menor velocidad de crecimiento y mayor letalidad. Baja irrigacin, hipoxia, competencia por nutrientes

TRATAMIENTO DEL CNCER: OBJETIVOS

l

Destruir o controlar el desarrollo de las clulas cancerosas.

Reducir al mnimo los efectos sobre las clulas normales. Aliviar el dolor y la sintomatologa asociada. Mejorar la calidad de vida. Prolongar la vida del paciente.

l l l

TRATAMIENTO DEL CNCER: ESTRATEGIAS

QUIRURGICO

RADIOTERAPIA
FARMACOLGICO

Cnceres localizados Cnceres diseminados

La Ciruga es el mtodo teraputico que ofrece, en forma aislada, la mejor oportunidad de curacin y juega el papel ms importante de la oncologa.

Documento del primer caso conocido de cncer de mama 1600 aos AC. (Papiro de Edwin Smith) se describen tratamientos quirrgicos

HIPOCRATES, 460 a 375 aos AC, recopil un sinfn de descripciones referentes al cncer de piel, mama, tero y rganos internos. La patologa tumoral dominaba entonces las concepciones acerca del origen del cncer. A su modo de ver la deficiencia o exceso de sangre, moco o bilis constituan la base de toda enfermedad. La escuela Hipocrtica sugera que era mejor no tratar las formas agresivas de esos tumores.

GALENO 131 a 203 aos DC, fue fundador de la anatoma y patologa experimentales, tambin consideraba como origen del cncer el resultado de la alteracin del "neuma compuesto de partes slidas y de los cuatro lquidos, bsicamente por incremento o acumulacin de la bilis negra. Este apareca en los sitios donde se acumulaba la bilis: cara, labios , mama , tero, etc. En la era romana, efectu excisiones de tumores malignos, diferencindolos de los benignos y concluy tambin que a los tumores malignos era mejor no tratarlos.

En la edad media la ciruga tuvo pocos adelantos, pero se documenta la descripcin de la traqueotoma por Paul de Aegina en siglo VII y el aforismo de William de Salicet en el siglo XIII que refiere " esta enfermedad no puede ser verdaderamente curada si no se efecta la amputacin de la parte afectada, incluyendo las venas y las races del tumor", principio que posteriormente fue aplicado como base de la ciruga oncolgica.

En los siglos X al XIII, hay datos y teoras sobre el cncer, as Rhazes de Persia describi ya el cncer del tero y Avicena recomendaba administrar arsnico a los enfermos de cncer.

En el siglo XIII en el IV Concilio de Letrn, la iglesia prohibi el libre ejercicio de la medicina, monjes especulaban muy celosamente con sus conocimientos de medicina, pues la iglesia determinaba cuales libros deba leerse. Ambrosio Par durante el renacimiento efectu resecciones quirrgicas de tumores, introduciendo el uso de ligaduras de los vasos, amputaciones de las extremidades y recomendaba ciruga para el cncer. Solo si poda extirparse totalmente".

En 1543, el gran anatomista Andrea Vesalio catedrtico de la Universidad de Padua, public su trascendental obra "De Humanis Corporis Fabrica" describiendo e ilustrando con detalle msculos, huesos, vasos sanguneos, nervios y rganos internos.

En 1553, Ingrassia recopila la descripcin detallada de 287 tipos de tumores, y es el verdadero primer tratado de oncologa y Marcus Aurelius Severino (1580-1656) aconsej extirpar los ganglios axilares crecidos en el cncer de mama.

El s. XVII descubrimiento de los vasos linfticos por Gaspare Aselli deberan ser extirpados si estaban aumentados de tamao en sitios cercanos al tumor, pasando a ser el factor clave en el desarrollo de extirpaciones quirrgicas ms extensas del cncer.

Fabricius Hildanus extirpaba los ganglios crecidos en las operaciones de mama y Johann Scultetus efectu mastectomas totales.

Fabricius Hildanus (1560 to 1634) of Bern, Switzerland, was the first surgeon known to remove both breasts for cancer. It was important to work quickly because there were no anesthetics at that time.

El filsofo francs Ren Descartes elabor su teora de la linfa, que durante ms de un siglo cont con numerosos seguidores. Fue en esa poca que William Harvey describi la circulacin continua de la sangre y as se olvid la teora humoral de las enfermedades y el cncer ya no fue atribuido a trastornos de la bilis, postulado por Galeno.

Ren Descartes (1596 - 1650)

William Harvey (1578-1657)

En el siglo XVIII Deshaies Gendron (1700) public su " Tratado de la naturaleza, conocimiento y cura del cancer" y Bernardino Ramazzini (1701) en su obra "De morbis artificium" hace notar la alta frecuencia de cncer de mama en las monjas, atribuyendo a su vida clibe la causa y de manera fue el primero en relacionar un cncer con una ocupacin y estilo de vida.

Peyrilhe (1735 a 1804 aos DC), fue el que desarroll la primera investigacin de cncer, y lo present en la academia de Lyn, como contestacin a la encuesta: Qu es el Cncer?, se conoce que fue una investigacin sistemtica de la totalidad del problema, y trat de un origen en una toxina cancerosa, abord la naturaleza de la enfermedad, el modo de crecimiento y el tratamiento de la misma. Se esforz en demostrar un virus y canceroso, pero no lo consigui.

Rudolph Virchow public en 1858 su obra Zellularpathologie y postul su tesis "Omnia cellula e cellula" , toda clula proviene de otra clula, y que la enfermedad era resultante de los trastornos en la estructura y funcin de las clulas.

Joseph Lister, introduce la antisepsia l867, que rpidamente disminuye las tasa de mortalidad operatoria, el Dr. Long invent la anestesia con ter en 1842 que rpidamente se difundi despus de su utilizacin por Morton (odontlogo estadounidense 1846) en la extirpacin de un tumor de la mandbula. Gracias a esto, fue en Europa, en este siglo XIX, donde se hicieron los ms grandes avances en ciruga y fueron dos gigantes de la ciruga de esa poca Tehodore Billroth y Theodore Kocher (cirujano suizo y premio Nobel).

Aparecieron descritas la gran mayora de las tcnicas quirrgicas utilizadas hasta la actualidad como son: la reseccin del cncer de recto (Lisfranc 1833), la sigmoidectoma con anastomosis trmino-terminal (Reyfard 1833), la tiroidectoma (Roux 1835), la gastroyeyunoanastomosis (Billroth 1855), la esofagectoma (Billroth-Czerny 1872), la laringectoma ( Billroth 1873 ) , la nefrectoma (Lagenbalch 1875), la prostatectoma (Von Volkmann 1878), la gastrectoma (Pean 1879), la histerectoma (Sims 1880)", la reseccin de tumores cerebrales (Horsley 1887), la reseccin abdomino perineal (Mannsell 1894), la sutura de los vasos sanguneos (Murphy 1896), ya en los albores del siglo pasado, la prostatectoma radical (Young 1904) y la histerectoma radical (Wertheim 1906).

CIRUGA ONCOLOGICA
Es una rama de la ciruga general a la que compete el tratamiento de los tumores . La ciruga es el tratamiento ms antiguo del cncer y hasta hace unos aos el nico capaz de curarlo ..

OBJETIVOS : OBJETIVOS PRINCIPAL Extirpacin del tumor con margen adecuado de tejido sano . Tratamiento del componente ganglionar (micro o macroscpico) y de las vas vasculares contiguas .

Ciruga Oncolgica. Tipos: Ciruga diagnstica Ciruga clasificadora Ciruga preventiva Ciruga curativa Ciruga paliativa Ciruga citorreductora Ciruga de las recidivas Ciruga de ayuda

Ciruga diagnstica:
El papel primordial de la ciruga en el diagnstico del cncer consiste en la obtencin de tejidos para su examen histolgico. Las tcnicas son variadas: biopsia aspirativa, puncin-biopsia, biopsia incisional, biopsia escisional, Laparotoma exploradora, Laparoscopa.

Biopsia aspirativa: Consiste en la aspiracin de clulas y fragmentos de tejidos del propio tumor o de su entorno a travs de agujas o cnulas que se han hecho llegar al mismo. El anlisis del material as obtenido puede proporcionar el diagnstico provisional de la presencia de tejido maligno

Puncin-biopsia: Se realiza mediante agujas especialmente diseadas para la obtencin de pequeos fragmentos de tejido y, en la mayora de los casos, proporciona un diagnstico histolgico exacto de la lesin

Biopsia incisional: Se efecta mediante la exresis de un fragmento de la masa tumoral y es muchas veces preceptiva para el abordaje de ciertos tumores: sarcomas de partes blandas, neoplasias pancreticas, etc, en las que una biopsia incisional realizada inadecuadamente puede comprometer una posterior escisin quirrgica con intencin de radicalidad

Biopsia escisional:
Comprende la extirpacin completa del tumor con una nula o mnima porcin de tejido circundante, aparentemente sano. Es el mtodo bipsico de eleccin siempre que no signifique diseminacin neoplsica, ni impida el procedimiento quirrgico definitivo.

Ciruga clasificatoria: El determinar el estadio en el que se encuentra la enfermedad cancerosa es de gran importancia a la hora de decidir el tratamiento ms adecuado . Laparotoma exploradora: Necesaria para correcta estadificacin de un linfoma. En cncer de ovario la prctica de biopsias y lavados para estudio histolgico y citolgico de los diferentes compartimentos del abdomen es fundamental antes de establecer la terapia indicada. Biopsias ganglionares locorregionales: en pacientes con cncer de esfago o pncreas que de ser positivas, evitarn resecciones innecesarias.

Ciruga preventiva: EXRESIS Procesos facilitadores de aparicin de cncer Lesiones precancerosas Tx de la fimosis Tx criptorquidia Tx de la poliposis del colon Algunas lesiones de la mama o de la piel

Ciruga curativa : Es el medio ms eficaz para tratar el cncer. El 40% de los pacientes con cncer se curan con ciruga. El 60% de pacientes con tumores slidos tienen una enfermedad metastsica que no es accesible a la extirpacin. La ciruga del cncer con finalidad curativa suele planificarse para lograr una escisin completa del tumor (radicalidad) con un margen suficiente de tejido normal, tocando el tumor lo menos posible para evitar la diseminacin vascular y linftica, y reduciendo al mnimo el riesgo quirrgico.

Ciruga curativa: La radicalidad regional se encuentra definida por la posibilidad de controlar quirrgicamente la extensin linftica de la enfermedad, en aquellas neoplasias que se propagan por esta va. La radicalidad global necesariamente deber referirse al control de la neoplasia y de su extensin linftica locorregional; ser por lo tanto una radicalidad global locorregional. La ciruga puede ser curativa en un subgrupo de pacientes con enfermedad metastsica.

CIRUGIA DEL CANCER PRIMARIO

DEPENDE DE LA LOCALIZACION REGIONAL

RESECCION DEL TUMOR PRIM Y ORGANOS O TEJIDOS

PARTES EXTIRPACION DE LOS GANGLIOS DE LA MISMA ZONA

Ciruga paliativa: Tiene como misin primordial mejorar las condiciones de vida aunque con ello no se logre, en la mayora de ocasiones, un aumento de la supervivencia. Las situaciones en las que esta forma de tratamiento est indicada son muy numerosas: Resecciones o derivaciones intestinales (obstruccin) Traqueotomas por neoplasias estenosantes Fijacin de fracturas patolgicas Intervenciones de limpieza sobre un miembro, una mama sangrante, masas adenopticas ulceradas, etc. Ciruga del dolor

CIRUGIA PALIATIVA
DISMINUYE EL DOLOR Y MEJOR LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON CANCER

LA OBSTRUCCION INTESTINAL

ALIVIA PROBLEMAS MECANICOS

DOLOR

DESFIGURACION

EXTIRPACIN DE MASAS

Ciruga citorreductora: La quimioterapia acta por cintica propia de primer orden (su efectividad guarda una relacin directa con la masa tumoral). La radioterapia ejerce su eficacia mediante la ionizacin del oxgeno contenido en los tejidos . Por ambas razones, la reduccin de la masa tumoral permite una eficacia mayor de estas dos armas teraputicas. Para que la ciruga de citorreduccin sea realmente til, la exresis quirrgica debe comportar la erradicacin en torno al 9095% de la masa tumoral. Resecar menos no aporta ningn beneficio oncolgico.

Ciruga de las recidivas: La recidiva local despus de tratamiento conservador del cncer de mama no es un signo de mal pronstico si el diagnstico se efecta a tiempo y, en algunas ocasiones, puede permitir una segunda exresis local con esperanza conservadora . Metstasis solitarias de algunos tumores en: Hgado , Pulmn (del carcinoma de colon), Cerebro (por melanoma) Pueden ser candidatas de ciruga como la mejor forma de tratamiento. Igual en recidivas de sarcomas de partes blandas

Ciruga de apoyo: Atae al papel de la ciruga oncolgica como vector de otros tratamientos. Ayuda a la quimioterapia con la colocacin de dispositivos intraarteriales o intravenosos que faciliten la administracin de frmacos en las mejores condiciones ; y ayuda a la radioterapia en su utilizacin intersticial o intracavitaria (radioterapia intraoperatoria).

Ciruga reconstructiva: Con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes , hoy la reconstruccin forma parte del tratamiento integral del enfermo canceroso. Colgajos libres revascularizados (han mejorado el resultado de las grandes resecciones Qx de cabeza y cuello) Transposiciones msculotendinosas (recuperacin funcional de extremidades) Coloca c in de Prtesis (reconstruccin postmastectoma) hacen desistir de tratamientos conservadores.

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y REHABILITADORA

MEJORA SUSTANCIALMENTE LA FUNCION Y LA APARIENCIA ESTTICA

INJERTA TEJIDO SANO EN AREAS RESECADAS O PREVIAMENTE IRRADIADAS

CIRUGIA PARA LA ENFERMEDAD METASTASICA

SOLO ES EN CIERTOS TIPOS DE TUMORES CON METASTASIS ACCESIBLES Y DE LOCALIZACION UNICA QUIRURGICAMENTE

ESTA CIRUGIA SE CUMPLE PARA CANCERES QUE NO RESPONDEN BIEN A QUIMIOTERAPIA SISTMICA

CIRUGIA POR URGENCIAS ONCOLOGICAS

CIRUGIA PALIATIVA

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y REHABILITADORA

CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD RESIDUAL

SOLO ES BENEFICIOSA CUANDO EXISTEN OTROS TRATAMIENTOS PARA CONTROLAR LA ENFERMEDAD RESIDUAL NO RESECABLE

NO TIENE CABIDA EN PACIENTES EN LOS QUE NO EXISTEN ALGUNA OTRA TERAPIA EFECTIVA

Perfil del Cirujano Onclogo: Perfecto conocimiento de la historia natural de los tumores. Dominio de tcnica s procedentes de otras especialidades quirrgicas . Alto nivel de conocimiento de la oncologa mdica y radioterpica. Participacin en el registro y comit de tumores. Docencia oncolgica. Investigacin.

MANEJO
DIAGNOSTICO

INICIAL

EVALUACION

Anamnesis Examen Fsico Pbas. De Lab Anlisis patolgico Etapa clnica y necesidad de teraputica adyuvante preoperatoria Preparacin Preoperatoria

EVALUACION DEL RIESGO DEL PACIENTE

TERAPEUTICA PRIMARIA
Curacin Control de enfermedad local Determinacin de la etapa Rehabilitacin Orientacin

OBJETIVOS

RIESGO QUIRURGICO
ESTADO GENERAL DE SALUD SEVERIDIAD DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE GRADO DE AFECTACION DE LAS FUNCIONES FISIOLOGICAS POR LA CIRUGIA

COMPLEJIDAD TECNICA DEL PROCEDIMIENTO

TIPO DE ANESTESIA REQUERIDA

EXPERIENCIA DEL PERSONAL

MRGENES ESTNDAR DE RESECCIN QUIRRGICA

Margen Descripcin

Intralesional

La lnea de diseccin entra en el tejido del tumor

La Lnea de diseccin entra en la zona reactiva del tumor (el edema, el tejido fibroso, las clulas inflamatorias, clulas satlite del tumor en las lesiones malignas y alguna benigna)

Marginal

Amplia

La Lnea de diseccin quita el tumor con un manguito de tejido normal

El Tumor y el compartimiento entero en el qu se origina es eliminado

Radical

Investigadores Biotecnologa Anestesiologa Enfermera Cirujano General

Voluntariado

Servicio de Educacin al paciente y su familia

Medicina Paliativa y del dolor Radioterapia Pediatra onclogo

Onclogo clnico Cirujano Onclogo

Internista

Pediatra Patlogo

Enfermera Oncloga

Gineclogo Pediatra Radilogo

Paciente con Cncer

Familiares Amigos

Hematlogo
Psicologa Nutricin Farmacia

Laboratorio Comit de tica Servicio Pastoral Subespecialidades Administracin

Asistencia Social Epidemiologa

Banco de sangre
Rehabilitacin

Control de infecciones nosocomiales

Infectologa Tcnicos de enfermera