DIARREA CRONICA

Dr. Christian Weyersberg Servicio de Gastroenterologa Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan

DEFINICION
Dos componentes: DIARREA: aumento de la frecuencia, el volumen y/o el contenido de las deposiciones CRONICA: se prolonga ms de 1 mes

Importante

Altera o no el estado general del paciente

Compromete o no el crecimiento del paciente

Volumen normal de las deposiciones

Nios pequeos: 5 10 gr/kg/da Nios mayores: hasta 100 200 gr/da Diarrea crnica: - Nios pequeos: > 10gr/kg/da - Nios mayores: > 200 gr/da

Frecuencia normal de deposiciones

0 3 meses Pecho Frmula 6 12 meses 1 3 aos Ms de 3 aos 5 40 / semana 5 28 / semana 5 28 / semana 3 21 / semana 3 14 / semana 2.9 / da 2.0 / da 1.8 / da 1.4 / da 1.0 / da

FISIOPATOLOGIA
1) SIN ESTEATORREA 2) CON ESTEATORREA

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREA

A) OSMOTICA B) SECRETORA C) TRASTORNO DE MOTILIDAD D) INFLAMATORIA

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREA

A) OSMOTICA B) SECRETORA C) TRASTORNO DE MOTILIDAD D) INFLAMATORIA

DIARREA OSMOTICA
Aumento de la carga osmtica intraluminal Generalmente por carbohidratos CLINICA: deposiciones lquidas, explosivas, cidas, distensin abdominal, flatulencias Disminuye con el ayuno

DIARREA OSMOTICA
GAP en materia fecal > 50 Causas: lesin mucosa, sme. Postgastroenteritis,alta ingesta de hidratos de carbono, trastorno absorcin de HdC

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREA

A) OSMOTICA B) SECRETORA C) TRASTORNO DE MOTILIDAD D) INFLAMATORIA

DIARREA SECRETORA
Mayor secresin de agua y electrolitos hacia la luz intestinal en relacin a la cantidad de lquido y electrolitos absorbidos CLINICA: deposiciones lquidas, abundantes, alcalinas ( aumento de la prdida de bicarbonato ) Persiste con el ayuno

DIARREA SECRETORA
GAP < 50 Causas: infecciosas, deconjugacin de cidos biliares ( ej. sobrecrecimiento bacteriano ), tumores ( VIPoma ), clorhidrorrea congnita

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREA

A) OSMOTICA B) SECRETORA C) TRASTORNO DE MOTILIDAD D) INFLAMATORIA

DIARREA POR TRASTORNO DE LA MOTILIDAD

Menor o mayor tiempo de exposicin mucosa Causas: - hipermotilidad: diarrea crnica inespecfica

- hipomotilidad: Enf. de Hirschsprung

DIARREA CRONICA SIN ESTEATORREA

A) OSMOTICA B) SECRETORA C) TRASTORNO DE MOTILIDAD D) INFLAMATORIA

DIARREA INFLAMATORIA
Lesin mucosa que produce exudacin de sangre, moco y/o protenas Lesin colnica Causas: infecciosas, EIIC

En la prctica clnica existen generalmente superposicin de los distintos mecanismos fisiopatolgicos ( Ej. Enf. Celaca: osmtico + esteatorrea )

FISIOPATOLOGIA

1) SIN ESTEATORREA 2) CON ESTEATORREA

DIARREA CON ESTEATORREA

CLINICA: deposiciones pastosas, abundantes, ftidas, claras, grasosas FISIOPATOLOGIA. a) ALTERACION EN LA FASE LUMINAL b) ALTERACION EN LA FASE MUCOSA c) ALTERACION EN LA FASE POSTMUCOSA

DIARREA CON ESTEATORREA

FISIOPATOLOGIA: a) ALTERACION EN LA FASE LUMINAL b) ALTERACION EN LA FASE MUCOSA c) ALTERACION EN LA FASE POSTMUCOSA

ALTERACION DE LA FASE LUMINAL

Sme. de maldigestin: A) Alteracin de la fase lipoltica ( ej. Enfermedades pancreticas ) B) Alteracin de la formacin micelar ( ej. Sobrecrecimiento bacteriano, disfuncin ileal, hepatopatas )

DIARREA CON ESTEATORREA

FISIOPATOLOGIA: a) ALTERACION EN LA FASE LUMINAL b) ALTERACION EN LA FASE MUCOSA c) ALTERACION EN LA FASE POSTMUCOSA

ALTERACION DE LA FASE MUCOSA

Cualquier patologa que produzca compromiso de la mucosa ( Sme. de malabsorcin ) Causas: desnutricin parasitosis Enf. Celaca Inmunodeficiencias EIIC Alergia a la protena de la leche de vaca

DIARREA CON ESTEATORREA

FISIOPATOLOGIA: a) ALTERACION EN LA FASE LUMINAL b) ALTERACION EN LA FASE MUCOSA c) ALTERACION EN LA FASE POSTMUCOSA

ALTERACION DE LA FASE POSTMUCOSA

Alteracin en el transporte Causas: Linfangiectasia intestinal Abeta o hipobetalipoproteinemia

INTERROGATORIO
Momento de aparicin Tiempo de evolucin Compromiso de la curva pondoestatural Asociacin a alimentos ( gluten, LV ) Patologa asociada ( infecciones a repeticin, respiratoria, cutnea, etc ) Semiologa de las deposiciones

INTERROGATORIO
Signos y sntomas acompaantes ( dolor abdominal, vmitos, fiebre, etc ) Tratamientos dietticos y/o farmacolgicos Antecedentes familiares

EXAMEN FISICO
Antropometra Piel y mucosas: signos carenciales ( queilitis, glositis, alteracin del esmalte dentario, prpuras, pelo ralo ) y no carenciales ( pioderma gangrenoso, eritema nodoso, aftas bucales ) TCS: disminuido, edemas Sistema musculoesqueltico: hipotrofia muscular, raquitismo, dedos en palillo de tambor

EXAMEN FISICO

Respiratorio: EPOC Digestivo: distensin abdominal, ascitis, hepatoesplenomegalia, masa abdominal Perianal: fstulas, abcesos, prolapso rectal

CAUSAS SEGUN EDAD

1) LACTANTE 2) 1 3 AOS 3) NIOS MAYORES

DIARREA DEL LACTANTE

Alergia a la protena de la leche de vaca Sindrome postgastroentertico Otras

DIARREA DEL LACTANTE

Alergia a la protena de la leche de vaca
1 causa de alergia digestiva en lactantes Incidencia de 0.5 7 % Presentacin: colitis enteropata ( forma crnica ) enterocolitis ( forma aguda )

Alergia a la protena de la leche de vaca

Asociado o no a otras atopas Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, puede o no eosinofilia

TRATAMIENTO
Reaccin cruzada con leche de soja ( 30 50 % ) Pasaje de protena a travs de leche materna Pecho exclusivo + exclusin total de lcteos a la madre Leches semielementales (Hidrolizado de protenas) Leches elementales ( aminocidos )

DIARREA DEL LACTANTE

Sindrome postgastroentertico Secundaria a diarrea aguda 10 20 % de las diarreas agudas Ms frecuente en desnutridos

Sindrome postgastroentertico

Ocasional antecedente de ATB en diarrea aguda Dieta hipocalricas durante el curso de la diarrea

 Malabsorcin de HdC, protenas y grasas 2 a - Lesin mucosa ( agentes infecciosos y/o desnutricin - Secresin pancretica y biliar alterada ( DN ) - Disminucin de IgA secretoria - Sobrecrecimiento bacteriano - Mucosa intestinal daada lleva a penetracin de macromolculas e intolerancia a ellas

 Se resuelve de semanas a meses Diagnstico clnico Tratamiento: Principalmente prevencin

En eutrficos y DN de 1 grado dieta hipofermentativa y leche con bajo contenido de lactosa En desnutridos de 2 y 3 grado leche sin lactosa,o leche semielementales, suplementos vitamnicos, minerales y oligoelementos

DIARREA DEL LACTANTE

Pensar en Enfermedad de Hirschsprung Causas raras de diarrea intratable del lactante: - Enteropata autoinmune - Clorhidrorrea congnita - Enf. por inclusin microvellositaria - Alt. congnita del transporte de nutrientes

DIARREA DE 1 3 AOS
Diarrea crnica inespecfica Sme. Postgastroenteritis Parasitosis Enfermedad celaca

DIARREA DE 1 3 AOS
1) Diarrea crnica inespecfica Pacientes sanos, con buen desarrollo pondoestatural ( excepto que reciban dietas hipocalricas por su diarrea ) varias deposiciones por da entre blandas y lquidas, cidas, con restos alimentarios, no sangre, a veces moco, no nocturnas, de carcter intermitente

 Tratamiento: Tranquilizar a la familia Dieta con bajo contenido de HdC y rica en grasas

DIARREA DE 1 3 AOS
2) Sindrome postgastroenteritis 3) Parasitosis Principalmente la giardiasis y estrongiloidosis

Giardiasis
Protozoo flagelado Transmisin fecal oral Alto potencial infectivo ( 100 elementos )

Giardiasis
Accin patgena: - tamao del inculo - bloqueo en la superficie de la mucosa - irritacin mecnica de las vellosidades - competencia por los sustratos nutritivos - invasin de mucosa y submucosa - reduccin de concentracin de sales biliares - alteracin de factores inmunolgicos

Giardiasis
Clnica: - Asintomtico - Fase aguda: diarrea acuosa vomitos, dolor abdominal - Fase crnica: esteatorrea dolor abdominal prdida de peso

Giardiasis
Dignostico: bsqueda de trofozoitos o quistes en heces o lquido duodenal Tratamiento: Metronidazol 20 mg / kg / da durante 7 10 das ( 2 series )

Estrongiloidosis
Nematode ( gusano redondo ) Climas clidos con suelos hmedos Clnica: asintomtico formas cutneas pulmonares digestivas

Estrongiloidosis
Diagnstico: examen microscpico en heces, esputo, lquido duodenal o biopsia Tratamiento: Tiabendazol: 25 30 mg/ kg/ da ( no > 3 gr ) 3 tomas / da, durante 3 das Albendazol: 10 mg / kg, 1 toma, 2 das

DIARREA 1 3 AOS
4) Enfermedad celaca Enfermedad genticamente determinada, donde existe una intolerancia permanente al gluten CLINICA: diarrea crnica retardo pondoestatural CLASICA distensin abdominal Oligosintomtica, latente, silente

Enfermedad celaca
Pesquisa con anticuerpos AGA EmA tGT siempre con dosaje de IgA

DIARREA DE 1 3 AOS

Fibrosis qustica EIIC

DIARREA EN NIOS MAYORES

Parasitosis Enfermedad celaca Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas

DIARREA EN NIOS MAYORES

Enfermedad celaca - Presentacin clsica
- Presentacin no clsica poblaciones de riesgo ( Down, DBT, familiaridad ) baja talla anemia ferropnica no respondedora alteraciones del esmalte dental retardo puberal, osteopenia enfermedades asociadas ( tiroiditis, HAI )

DIARREA EN NIOS MAYORES

Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas
Enfermedades de base inmunolgica Presentan manifestaciones digestivas y extradigestivas

Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas Enf. de Crohn: Retardo pondoestatural, dolor abdominal, diarrea crnica, asociado o no a patologa perianal Colitis Ulcerosa: diarrea mucosanguinolenta, diurna y nocturna, con urgencia defecatoria, pujo y tenesmo.

Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas Manifestaciones extradigestivas: - Articulares - Cutneas - Hepticas Laboratorio: anemia, ERS acelerada, hipoalbuminemia, hepatograma alterado

Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crnicas Diagnstico: - Radiologa - Endoscopa - Anatoma Patolgica

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN