TRAUMA AL CUELLO

Por Dra. Betzaida Gonzlez Valentn PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia

Contenido
Epidemiologa Anatoma Trauma penetrante Trauma Romo Dao al cordn espinal

Epidemiologa
La estimacin de la incidencia del dao vertebromedular en el mundo, est alrededor de 50 a 60 personas por un milln que son los hospitalizados cada ao. Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son ms frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la regin cervical.

Lesiones primarias de medula espinal

Las lesiones de medula espinal pueden ser:
Primarias, por rupturas mecnicas, compresin, contusin, rotacin o avulsin de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocacin de las vrtebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y ms frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

Hiperextensin
Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

Hiperflexin
Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el trax

Compresin
El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis

Rotacin
Excesiva rotacin del torso o cabeza y cuello, movindose de un lado contra el otro

Flexin lateral
Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

Estiramiento
Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

Lesiones secundarias de medula espinal

Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipoperfusin debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal Puede haber lesin medular sin dao de la columna

Manejo del paciente

Basado en el mecanismo de lesin:
Accidente de vehiculo automotor Arrollamiento por vehiculo automotor Cadas y saltos Ahorcamiento Traumatismo penetrantes o no penetrantes a cabeza, cuello o torso Traumatismo facial Vctimas politraumatizados inconscientes

Es importante mantener la alineacin de la cabeza y el cuello en posicin neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado el collarn cervical e inmovilizado la cabeza.

Atencin prehospitalaria
La meta del personal de los sistemas de emergencia es la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesin neurolgica debido a los movimientos de las vrtebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria

Anatoma

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Tringulo Anterior
Mrgenes:
Medial: Lnea media Lateral: border anterior de msculo esternoclestomastoideo Superior: border inferior de
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la mandbula

Tringulo Anterior
Estructuras:
Arteria Cartida Yugular Interna Nervio Vago Glndula Tiroidea Larnge
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Trquea Esfago

Tringulo Posterior
Mrgenes:
Anterior: Msculo esternocleidomastoideo Posterior: Msculo trapezoide
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Inferior: Clavcula

Tringulo Posterior
Estructuras Importantes:
Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus
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Clasificacin de Roon y Christensen

Zona III: nglo de la mandbula a la base del crneo Zona II: Borde inferior de cartlago cricoide al ngulo de la mandbula Zona I: Clavcula al cartlago cricoide

Trauma Penetrante

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Zona 1
Estructuras a mayor riesgo:
Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquioceflicas, cartidas comunes, and venas yugulares) Arco Artico
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Zona 1
Estructuras a mayor riesgo (cont.):
Mediastino Superior pices de pulmn Ducto Torcico Espina cervical, cordn espinal, races de nervios cervicales
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Zona 1
Daos severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino.
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Zona 1

Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este dao de manera proximal requiere entrar a la cavidad torcica.

Zona 2
Daos a la Zona II son ms comunmente notables en la inspeccin. Estructuras Importantes:
Arterias cartidas y vertebrales - la mayora de los daos a la arteria
cartida son asociados a daos Zona II
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Zona 2
Estructuras Importantes (cont.):
Venas yugulares Faringe Laringe Trquea Esfago Vrtebras cervicales y cordn espinal
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Zona 2
A sala de operaciones para control de hemorragia si:
Shock Profoundo Exanguinacin Infarto cerebral en evolucin Si la angiografa no es exitosa
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Zona 2
Observar en rea de cuidado crtico si:
No hay exanguinacin No Infarto cerebral en evolucin No hematoma expandiendo Examen Fsico en lo ms confiable.
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Zona 2

Este paciente fue acuchillado en la regin de la arteria cartida comn izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

Zona 3
Acceso quirrjico difcil Estructuras Importantes:
Glndulas Salivares Esfago Trquea Espina Cervical
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Zona 3
Estructuras Importantes (cont.):
Espina Cervical Arterias Cartidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII
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Zona 3
Arteria Cartida Externa
Lugar de sangrado ms comn Puede requerir dislocacin u osteotoma

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Zona 3
Arteria Cartida Externa
Tratamiento: Angiografa y embolizacin Intervencin quirrgica si tiene -Infarto cerebral en evolucin -Angiografa no est disponible
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Zona 3
Arteria Vertebral
Sospechar dao si: Sndrome de Brawn Sequard Sangrado posterior La mayora son asintomticos - Tratamiento Conservador
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Zona 3
Arteria Vertebral
Exanguinacin: Tratar con Angiografa y Embolizacin Sangrado de Arteria Basilar puede persistir
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Trauma penetrante al cuello

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Shock Hemorrgico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolucin

no si

Examen Fsico Radiografa lateral de cuello Radiografa de pecho

normal anormal

Zona 1 3 Angiografa de Emergencia o Intervencin Quirrgica Inmediata

Observar en rea de Cuidado Crtico

Traducido de: trauma.org

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Angiografa Esofagoscopa Vista de Tragado de Contraste Laringoscopa

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Cabo Rojo, Pue

O r o c o v i s, P u e

Trauma Romo al Cuello

Trauma Romo al Cuello

Usualmente causado por: Hiperextensin Hiperflexin Rotacin Golpe Directo
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Trauma Romo al Cuello

Mayormente se relacionan a accidentes de vehculos de motor y motocicletas Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daos en rea laringotraqueal y esofgica
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Trauma Romo al Cuello

Estrangulacin tambin se incluye en esta categora

Mecanismo: cuello choca contra el cordn espinal que est estacionario

rea Laringotraqueal

Dao a laringe y trquea Poco comn en heridas por cuchillas Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la lnea media
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rea Laringotraqueal

Sntomas: Trquea: ronquera, dysfonia, hemptisis, enfisema subcutneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocacin de cartlagos larngeos)
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rea Laringotraqueal
Sospechar Dificultad respiratoria Estridor Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Confirmar por traqueoscopa o laringoscopa directa o flexible Tratamiento Seguimiento cauteloso Entubacin temprana o preventiva Evitar tubo nasogstrico antes de asegurar va area Cricotiroidotoma/ traqueotoma quirrgica inmediata

Diagnstico

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San Juan, Puer to Rico

Dao al rea Esofgica

Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la lnea media
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Dao al rea Esofgica

Sntomas: Dificultad al tragar Hematemesis/ Hemptisis

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

Dao al rea Esofgica

Hallazgos en Radiografa Lateral: Hinchazn de tejido prevertebral

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

Dao al rea Esofgica

Hallazgos en Radiografa Lateral: Enfisema subcutneo Si no hay neumotrax asociado, es indicacin para exploratoria quirrgica

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.ht ml

Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Esofagoscopa y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95%

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Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Tomografa Computadorizada Helical de Mtiples Cortes promete ser la primera lnea diagnstica pero an no hay suficiente evidencia a su favor.

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Dao al rea Esofgica

Diagnstico:
Pacientes sin hayazgos fsicos o radiolgicos de dao esofgico pueden ser observados en el rea de cuidado crtico.

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Daos Vasculares
Hiperextensin
Compresin contra los procesos transversos

Hiperflexin
Compresin entre la mandbula y la espina dorsal

Golpe directo

Daos Vasculares
Trauma dentro de la cavidad oral Fracturas de la base del crneo
Desgarre de la parte intracraneal de la arteria cartida

Daos Vasculares
Pueden presentar en forma de:
Aneurisma falsa Diseccin
Trombosis secundaria embolo distal oclusin

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Daos Vasculares
Dao cerrado a la cartida
Hematoma en el cuello Bruits Deficiencia de pulso

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Daos Vasculares
Dao cerrado a la cartida
Sdnrome de Horner Ipsilateral Ataque isqumico transitorio (TIA) Deficiencia motora o sensorial contralateral
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Daos Vasculares
Diagnstico: Tomografa Computadorizada y Angiografa Tratamiento: Anticoagular vs. manejo quirrgico

Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello

Fuerza constrictiva externa Muerte causada por obstruccin de va area vs. oclusin vascular Fracturas de Cartlago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe
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Estrangulacin Manual y Ligaduras al Cuello

Edema traumtico de laringe y tejido supragltico compromiso de la va area Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival Causadas por aumento en la presin venosa ms arriba de la ligadura www.reeme.arizona.edu

Ahorcamiento
Completo:
Cuerpo no toca el piso

Incompleto:
Pies estn en contacto con el piso
Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

Ahorcamiento
Constriccin Obstruccin Venosa Yugular Deficiencia de flujo sanguneo al cerebro Isquemia Cerebral Prdida de conocimiento Disminucin en tono muscular Obstruccin completa arterial o de va area Muerte
Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

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Ahorcamiento
Fractura de Hangmans y Transeccin de cordn espinal:
Si cae una distancia igual a la altura de paciente

Fractura Hangmans
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Fractura de Hangman's. Radiografa lateral muestra un aumento en hinchazn prevertebral (flechas pequeas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedculos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la lnea posterior espinal (flecha grande).

Fractura Jefferson
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Tomografa anteroposterior de la unin craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1.
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Fractura Jefferson
Tomografa computarizada a travs del arco de C1 muestra una pequea fractura del arco anterior. Otro
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fragmento pequeo (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte.

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Dao al Cordn Espinal

Incidencia de 30 por milln en Estados Unidos de Amrica

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Mayagez,Puer

Caso1
Hombre de 45 aos trado a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defenda a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda.

Signos vitales: Presin arterial: 118/79 Temperatura: 37.2C

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Pulso: 106 por minuto Respiracin: 20 por minuto

Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
General: Alerta, orientedo X 3, en dolor Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7 Pulmones: Claros a auscultacin x 2 Corazn: regular, taquicrdico
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Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
Neurolgico:
Prdida de sensacin en pierna izquierda extensin de dedos izquierdos, debilidad en flexin de los mismos
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Caso 1 (cont.)
Examen Fsico
Neurolgico (cont):
Prdida de sensacin de vibracin en extremidad inferior izquierda Prdida de sensacin de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha

Caso 1 (cont.)
Resonancia Magntica Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordn espinal a nivel de C7- T1

Caso 1 (cont.)
Diagnsticox: Sndrome de Brawn Sequard: Hemiseccin y compresin del cordn espinal al nivel de C7

Caso 1 (cont.)
Tratamiento: Inmobilizacin cervical, examen fsico cuidadoso debido al dficit sensorial, Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remocin quirrgica del hematoma
* Tratamiento cuestionable se discutir ms adelante.

Caso 2

Diga el diagnstico:
Jugador de Hockey varn de 22 y/o es trado a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta prdida de funcin motora y de sensacin de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensacin de posicin y de vibracin.
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Dx: Sndrome de Cordn Anterior

Tpicamente se ve en lesiones de hiperflexin. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordn espinal.

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Sndrome de Cordn Anterior

Puede ser causado por compresin de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordn espinal.
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Sndrome de Cordn Anterior

En algunos casos puede ser causado por diseccin artica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior.
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Otras causas de Dao al Cordn Espinal

Sndrome de cordn central Shock espinal SCIWORA

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San Juan, Puer to Rico

Sndrome del Cordn Central

Mnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal

Sndrome del Cordn Central

Comnmente asociado a hiperextensin en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho

Sndrome del Cordn Central

Sntomas:
Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas Paresis distal >> proximal

Sndrome del Cordn Central

Sntomas (cont.):
Impedimento sensorial +/- variable Prdida de sensacin
dolor y temperatura >> prdida de propiocepcin

Disfuncin de vejiga urinaria

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Sndrome del Cordn Central

Sntomas (cont.):
Sensacin de quemazn en las manos bilateral
parestesias pueden ser un sntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurolgico Tambin puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurolgicas asociadas
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Sndrome del Cordn Central

M e c a n i s m o Lesin de Hiperextensin

Desprendimiento del ligamentum flavum

Compresin del cordn contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho

Mayor effecto de compresin en la masa central de la sustancia del cordn espinal

Sntomas

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Mayagez,Puer

Shock Espinal

Lesin parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6

Shock Espinal
Sntomas:
Areflexia Prdida de sensacin Parlisis flcida Vejiga flcida Prdida de tono rectal Bajo pulso Baja presin arterial
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SCIWORA
Por sus siglas en Ingls: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality nico en nios Hasta un 70% de las lesiones a cordn espinal en nios mayormente menores de 8 aos
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SCIWORA

Mecanismo:
estiramiento del cordn espinal dao a neuronas o ruptura de cordn epsinal

SCIWORA
Sntomas:
Parlisis al momento de llegada 30% tardan en presentar los sntomas (4-5 das) parestesia o debilidad que eventualmente desaparece

SCIWORA
La mayora se recupera por completo Diagnstico: Resonancia Magntica Nuclear para establecer prognstico

SCIWORA
Tratamiento
No est basado en evidencia El concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir actividad fsica por varias semanas

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Rincn, P u e r t o

Protocolo de altas dosis de esteroides

Ha probado beneficio en trauma romo al cordn espinal en cuanto a funcin motora y sensorial Inhibe la peroxidacin de lpidos

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Protocolo de altas dosis de esteroides

Mejora el flujo sanguneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la prdida de potasio del cordn daado
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Protocolo de altas dosis de esteroides

Efectos secundarios
Pulmona Sepsis Infeccin de heridas Tromboembolias Sangrado gastrointestinal Retraso en sanacin
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Protocolo de altas dosis de esteroides

Protocolo:
Comience en las primeras 8 horas a partir del trauma Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides

Protocolo (cont.):
Seguido por pausa de 45 minutos Infusin de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las prximas 23 horas www.reeme.arizona.edu

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Cabo Rojo, Pue

O r o c o v i s, P u e

Repaso de Espina Cervical

A: Lnea espinal anterior B: Lnea espinal Posterior C: Lnea espinolaminar D: Espacio Predental E: Odontoide

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Repaso de Espina Cervical

Qu est mal aqu?

Traslacin anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).

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Repaso de Espina Cervical

Qu est mal aqu?

Fractura del Dens

Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetra de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Repaso de Espina Cervical

Qu est mal aqu?

Fractura del Dens

Fractura de dense Tipo II. Radiografa lateral muestra una fractura a travs de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.
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http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Bibliografa
http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html Iserson KV: Strangulationa review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3:179-185. Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3). http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Squard%20syndrome http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. pp. 1569-1582, 1590-1595. http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o

Gracias!

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Rincn, P u e r t o