CAMBIOS ANATOMO FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

Generalidades

Los cambios que se producen son la respuesta del organismo materno a una adaptacin y mayor demanda metablica impuesta por el feto.
El conocimiento de estas modificaciones es IMPORTANTISIMO, porque podran interpretarse errneamente como patologas.

Modificaciones fisiolgicas en el embarazo

Modificaciones generales Modificaciones locales

MODIFICACIONES GENERALES

Actitud y marcha
MODIFICACION DEL CENTRO DE LA GRAVEDAD

El orgullo de la embarazada

Marcha del pato

Proyecta la cabeza y el tronco haca atrs y establecen lordosis lumbosacra compensatoria.

Lenta, pesada y balanceada por abduccin de los pies

Peso corporal

Difcil evaluar cambios de peso antes de la 13ra semana. Aumento de peso durante la gestacin normal (11+5 kg, aprox 20% del peso habitual) Primer trimestre

Emesis gravdica

Adelgazamiento

Incremento ponderal trimestral

Semana
Hasta la 13 14 27 28-40

Percentil 10 Percentil 50 Percentil 90

< 400 1650 3500

4100 5850 8200

2200 3800 4300

Incremento ponderal trimestral

En la semana pre parto, por variaciones hormonales el 40% de las gestantes pueden perder alrededor de 1 kg de peso
Responsables del aumento de peso: a. Crecimiento progresivo del feto y LA. b. Crecimiento de tero y mamas. c. Aumento del lquido extracelular

Retencin de agua

La gestante retiene en promedio 6000 ml Distribucin: Espacio intravascular (plasma) 1000 ml Espacio intersticial 1500 ml Tejidos nuevos del tero y mamas 1000 ml Feto, placenta y Liq. Amnitico 3200 ml

Temperatura basal

Ciclo normal bifsico

Segunda fase del ciclo menstrual (progestacional) 14-28 d
fase estrgnica 0.3 a 0.6 C T T en el primer trimestre

Embarazo: prolongacin fase progestacional

Progesterona, eticolanolona, pregnandiol provocan la hipertermia gravdica Los estrgenos anularan este efecto

Piel
Hiperpigmentacin Cara: Melasma, cloasma, mscara. Mamas: arola primaria, secundaria. Linea media abdominal infra o supraumbilical, grietas, cicatrices y genitales externos. Se debe al aumento de estrgenos, progesterona y MSH Estras Se producen por ruptura de las fibras elsticas de la dermis por falla en la elasticidad tisular. En ms del 50% de gestantes Ms numerosas en abdomen, tambin en mamas, muslos, brazos, ingles. Color: Recientes: rosadas, congestivas y pigmentadas. Antiguas: blancas y nacaradas

Piel

Hiperhidrosis Hipersecrecin de glndulas sebceas

Aparicin de lanugo
Dermografismo TCSC.

Edema: piel de aspecto tenso, liso y brillante

OSTEOMUSCULAR
Msculo

Hipertrofia e hiperplasia en los sistemas musculares del dorso y del abdomen

Hueso

Predisposisicn para el crecimiento con aumento de la estatura en mujeres jvenes

Osteofitos gravdicos

Hueso

Metabolismo del Calcio (VN:4.77 mEq/l) Disminuye progresivamente hasta la 34-36 sem. gestacin en el que se produce un ligero aumento (4.52 mEq/l)

Ca ionico son constantes por el aumento de la PTH

Hiperparatiroidismo fisiolgico
Aumenta absorcin de Ca en intestino y disminuye prdida renal

Articulaciones

Mayor movilidad articular producto del aumento de espesor de los cartlagos. Se beneficia principalmente la snfisis pubiana y art. Sacroilaca: facilita movimientos durante el parto
Columna: Lordosis compensatoria

Aparato Cardiovascular

Corazn 2do. Trim.:desplazamiento hacia arriba, afuera y adelante en el trax Choque de punta hacia arriba y afuera (4to EICI, por fuera de la lnea mamilar) Hipertrofia miocrdica (sobrecarga volumen) Mayor contractilidad Leve desviacin del eje elctrico a la izquierda y ondas T aplanadas en D3.

Aparato Cardiovascular

Gasto cardaco: Aumenta de 4.5 l/min a 6 l/min en 1er. Trim. 2do y 3er trim. cuando la madre adopta DL. En las ltimas semanas el GC es mayor en DL que en DD ya que en sta el tero dificulta el retorno venoso haca el corazn Aumenta en la primera fase del trabajo de parto y mucho mayor durante los esfuerzos del pujo materno.

Aparato Cardiovascular

Frecuencia cardaca:

Aumenta en un 32% (15-20 lat/min) durante la gestacin Siempre es mayor en la posicin de pie y sentada que en DD durante toda la gestacin.

Volumen sistlico:

Aumenta a 70 75 ml por eyeccin Este aumento de Volumen sistlico + el aumento de la frecuencia cardaca dan como resultado el aumento del Gasto cardaco.

Aparato Cardiovascular

Ruidos cardacos:

Ms del 95% de las gestantes presentan un soplo sistlico precoz, soplo de eyeccin. El 15% tiene intensidad 1/4, el 85% tiene 2/4. Dos tercios desaparecen despus de la primera semana post parto y el resto 4 semanas despus. Desdoblamiento de primer ruido

Aparato Cardiovascular

Presin arterial:

Se mantiene relativamente estable. Disminucin de 5 a 6 mmHg de PS. DLI es 12-15 mmHg menor que DD Aumenta en el trabajo de parto 10-12 mmHg

Investigar todo ascenso de: PS > 140mmHg PD > 90 mmHg

Aparato Cardiovascular

Presin venosa:
Aumento progresivo de la PV en miembros inferiores. Causas: Compresin mecnica del tero sobre las vv ilacas y cava inferior (desde 17 sem) Presin de la cabeza fetal sobre las venas ilacas (32-34 sem) Presin de V. Cava en hiato diafragmtico

Aparato Respiratorio

Trax: una leve reduccin de la capacidad residual funcional, sin variaciones de la capacidad pulmonar total. La caja torcica se ensancha. La respiracin: costal. Ventilacin pulmonar:

Se incrementa en 30% por efecto de la progesterona que estimula los centros que regulan la respiracin.

Aparato Respiratorio

Resistencia de la va area.

La resistencia disminuye comenzando el 3er trimestre, por accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso bronquial.

Relacin ventilacin perfusin

Se mantiene constante durante el embarazo ya que el gasto cardaco y la ventilacin pulmonar aumentan en igual proporcin. En los 2 ltimos trimestres, el consumo de O2 aumenta 15% debido a los mayores requerimientos del tero y feto.

Aparato Respiratorio

Gases Arteriales

La PCO2 disminuye hasta 30 mmHg. La PaO2 aumenta hasta cifras superiores a 100 mmHg debido a la hiperventilacin. El aumento de la ventilacin pulmonar produce tambin alcalosis respiratoria, manteniendo el pH en 7.44.

Aparato Respiratorio

Disnea Presente en ms del 60% Comienza en el II trimestre, producida por la percepcin de la hiperventilacin natural en la gestacin. A medida que el embarazo avanza, disminuye la disnea por el proceso de adaptacin de la madre al aumento de ventilacin.

SISTEMA NERVIOSO

Insomnio Acentuacin del sueo Neuralgias, cefaleas

Odontalgias
Citica Parestesias

Calambres
Vrtigos Lipotimias

Sistema Neurovegetativo
Inestabilidad y desequilibrio
Trastornos vagotnicos Cambios bruscos en la coloracin y en la temperatura de las extremidades y en la cara, diarreas seguidas de constipacin.

Modificaciones Psquicas
Cambios de carcter Es mayor en las inestables Raramente amnesia

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

VISTA Hipersecrecin ocular Disminucin de la tensin Ligero ascenso de la arteria central de la retina Funcionalmente:

AUDICIN
Disminucin de la agudeza auditiva (por esclerosis del timpano y depsitos calcreos).

Fatiga visual por ttnos de la acomodacin. Acentuacin de los ttnos de refraccin (miopa)

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

GUSTO
Alteracin de sabores. Lo que conduce a las perturbaciones caprichosas y groseras de la alimentacin.

OLFATO
Hipersensibilidad o disminucin de rechazo para determinados olores (perfumes, cigarrillos, cocina).

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
VOLUMEN SANGUNEO TOTAL Aumenta Volumen plasmtico > que volumen eritrocitario. VOLUMEN ERITROCITARIO

progresivamente a la 10a semana. Sin suplemento de Fe 18% al trmino del embarazo y con suplemento un 30%.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
VOLUMEN PLASMTICO

LEUCOCITOS
EL principal es el de PMN. En el 1er T el promedio de GB es de 9500/mm3, con rango entre 3500-15000/mm3 En el 2do T el promedio es de 10500/mm3 (6000-16000). Durante el parto normal la leucocitosis puede llegar a 20000-30000/mm3, para retornar a valores normales a los 6 das post parto.

a partir de la 10a s hasta la 32-34a ss. EL promedio es de 50% (1250cc) puede variar entre 20% y 100%. el tamao del feto: de volumen

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
PLAQUETAS

COAGULACIN

leve pero significativa por la hemodilucin, al mayor consumo y a la mayor distribucin perifrica.

En el embarazo normal los factores 7, 8 y 10 y principal el fibringeno (1). El fibringeno aumenta desde 300mg/dL hasta 600mg/dL. Los tiempos de sangra y de coagulacin no varan significativamente, pero aumenta la tasa de protrombina

Metabolismo del hierro

La embarazada normal absorbe alrededor del 20% de Fe ingerido, mientras que la embarazada con dficit de Fe puede absorber hasta en un 40%. Toda embarazada debe recibir suplemento de hierro, incluso las Embarazadas Sin anemia. El Fe es trasportado en forma activa hacia el feto por la placenta. En embarazadas no anmicas 300mg de sulfato ferroso al da (60mg de Fe elemental) En embarazadas anmicas 300 a 600mg de sulfato ferroso (60 120mg de fe elemental)

OTROS
ELECTROLITOS Su concentracin disminuye La variacin global es pequea de alrededor de 5 mEq/L para aniones y otro igual para cationes

ENZIMAS La fostasa alcalina srica aumenta hasta valores que duplican .

OTROS
LPIDOS EN SANGRE Los lpidos totales gradualmente y llegan a las 40 ss a 900mg/100ml de suero como promedio. PROTENA C REACTIVA La [] media de la PCR aumenta. Siendo ms elevadas durante el trabajo de parto.

OTROS

AMINOCIDOS durante el embarazo, con 2 excepciones: la arginina a la mitad del embarazo; la [histidina] no vara. Excrecin urinaria aumentada

PROTENAS SRICAS Globulina ligeramente, Albmina disminuye. La relacin alb/glob varia progresivamente hasta igualarse (1.0) o invertirse (0.8)

Creatinina

Los valores sricos levemente en relacin con la no embarazada El clearance de creatinina aumenta durante el embarazo x aumento del filtrado glomerular.

SISTEMA NEFRO-UROLGICO

tamao renal (1cm) incremento de volumen vascular e intersticial. Dilatacin de pelvis renal y urteres comienza aprox 2do mes causas mecnicas y relajacin muscular por progesterona.

de [urea] y [creatinina] srica x de filtracin glomerular. de niveles de cido rico desde inicio de embarazo - 24 s, luego su [] normal.

SISTEMA NEFRO-UROLGICO

Prdida de Na y glucosa x : de filtracin glomerular y accin natriurtica de la progesterona y de capacidad de reabsorcin por tbulos proximales respectivamente.
de la reabsorcin de Na por los tbulos renales

de la susceptibilidad a ITU, favorecida por la progesterona de eliminacin de cido flico y vitamina B12.

SISTEMA DIGESTIVO

del apetito Cambios cualitativos (antojos) Pica.

BOCA Encas edematosas, congestivas e inflamadas. En ocasiones exagerado de tejido gingival, de color violceo y pedunculado: Epulis

gravidorum.

Ptialismo generalmente acompaado de naseas.

SISTEMA DIGESTIVO
ESTMAGO

INTESTINO DELGADO

Tono, motilidad y tonicidad de esfnteres efecto relajador de progesterona en msculo liso y de produccin de motilina. Vaciamiento y residuo gstrico . HCl durante el 1er y 2do trimestre

La absorcin de nutrientes no se altera, a excepcin del Fe, la cual , por de requerimientos. de la motilidad intestinal (52 + 10 horas 58 + 10 horas)

SISTEMA DIGESTIVO

COLON de la motilidad de colon por relajacin de musculatura lisa + obstruccin mecnica + de reabsorcin de agua = estreimiento. Gestacin de presin en sistema portal hemorroides.

VIA BILIAR Funcin alterada, de volumen en ayuno y del tiempo de vaciamiento. Composicin de bilis tambin se altera ( de saturacin de colesterol, de la proporcin de cido quenodeoxiclico) predisposicin de litiasis.

SISTEMA DIGESTIVO
HIGADO

Signos clnicos y de laboratorio que se observan en cuadros de patologa heptica, son normales (araas vasculares, eritema palmar, [albmina], [fosfatasa alcalina]. Colesterol y Lpidos hasta casi el doble.

>ra de protenas producidas por ste como respuesta a los estrgenos (fibringeno, ceruloplasmina, protenas trasportadoras) Bilirrubina y transaminasas no varan durante el embarazo normal, como tampoco lo hace el tiempo de protrombina.

SISTEMA ENDOCRINO
CUERPO AMARILLO GRAVDICO

Aporta estrgenos y progesterona, para que embarazo evolucione normalmente. Estimulado desde dos zonas distintas y en distintos perodos de la gravidez:

1 gonadotrofinas anterohipofisarias Luego por gonadotrofinas corinicas

SISTEMA ENDOCRINO

LA PLACENTA Produce y almacena hormonas. Funciones: anablica y respiratoria para el feto. Elabora: gonadotrofinas, estrgenos, progesterona, somatotrofina. Almacena: somatotrofina y tirotrofina hipofisiarias.

HORMONAS PROTEICAS h. lactogenoplacentaria (hPL) Somatomamotrofina corinica (hCS) Producida: Sinciciotrofoblasto. No pasa al feto facilmente. Detecta: a partir 20 40 d. Valores (lq. Amnitico): Bajos O,5 ug/ml 6,0 ug/ml (35 semana)

SISTEMA ENDOCRINO
HORMONAS PROTEICAS

[sericas] = peso de feto y de la placenta (3 mes) [ ] estables: 3 4 semanas ltimas Vida 1/2 : 15 a 30 min. (disminuye luego del parto). La hCS aumenta: embarazo mltiple (aumenta masa placentaria), eritroblastosis y D. M. No controlada. La hCS disminuye: la preeclampsia.

Funciones: Regula disponibilidad Sustrato para feto en crecimiento. hCS + hCG, en 1 meses: accin Luteotrfica. Efecto inmunosupresor. Uso materno de glucosa: pasando al feto, aumenta reserva y asegura nutricin. Accin antiinsulinica: contribuye efecto diabetognico en el embarazo. hCS + Prolactina: Regulacin hdrica.

H. GONADOTROFINA CORINICA (hCG).

Glucoprotena producida (12 d. Luego de implantacin de blastocisto). Pta. 2 subunidades: alfa y beta (+). La B-hCG : Marcador, Dx. Temprano; se confirma con nuevo dosaje a las 48 hrs. A las 24 hrs. La [ ] es = > a 5 mUI/ml. [mx.]: 2 meses. Modifica con edad gestacional.

Utilidad:

Dx. Precoz del embarazo. Seguimiento de embarazo ectpico. Seguimiento de aborto. Pronstico de posibles anormalidades en el curso de la gestacin: tumores trofoblsticos.

SISTEMA ENDOCRINO
TIROTROFINA CORINICA Produccin : Placenta Responsable de:

CORTICOTROFINA PLACENTARIA Produccin : Placenta Responsable de:

Aumento de volumen tiroideo. Aumento de [ ] de hormonas tiroideas.

Crecimiento de la suprarrenal. Secrecin del cortisol (fraccin libre).

SISTEMA ENDOCRINO
HORMONA ESTEROIDEAS CORTISOL Principal glucocorticoide. Condicionado por el ritmo actividad reposo y el estrs. Embarazo: vida y la depuracin metablica y remocin heptica.

Vida aumenta cerca del parto. Cortisol plasmtico fetal aumenta de 7 ng/ml a las 13 semanas, hasta 70 ng/ml en feto a trmino. Cerca del parto el feto produce el 75% de su cortisol circulante. Cortisona fetal proviene de la madre.

SISTEMA ENDOCRINO
PROGESTERONA. Secretada: cuerpo luteo, la adrenal y el tej. trofoblstico placentario.

En la gestacin aumenta hasta los 180 ng/ml.

Cuerpo luteo: lo secreta hasta la 8 semana Tejido fibroblstico placentario: hasta el parto.

Feto: contribucin placentaria es de 25 a 40 mg/da.

El feto metaboliza activamente la progesterona. Progesterona + estradiol estimula el crecimiento del tero, lo madura y lo convierte en endometrio secretor.

SISTEMA ENDOCRINO
ESTRGENOS Y ANDRGENOS. Al inicio los andrgenos son aportados por la madre, para biosntesis de estrgeno. Luego las cel. De Leydig de los testiculos fetales biosintetizan esteroides C19 desde la 6 semana (a partir de pregnenolona y progesterona, fundamentalmente testosterona) depende el desarrollo del fenotipo masculino.

La dihidrotestosterona induce al desarrollo del tubrculo urogenital y genital. Los andrgenos inhiben la diferenciacin de la vagina.

MODIFICACIONES LOCALES

MAMAS
ANATOMICAMENTE

FISIOLOGICAMENTE

Hipertrofia Consistencia disminuye Turgencia: Se ponen pndulas en especial en las multigestas Aparicin de grietas Mayor tensin, sensibilidad y capacidad erctil Pigmentacin aumentada

Predomina la secrecin de calostro, cuya aparicin es precoz en las primeras semanas, para persistir hasta el 3er o 4to da del puerperio en que es sustituido por leche. Hiperplasia canalicular (por estrgenos) y en conjunto con la progesterona favorecen el crecimiento lobuloalveolar.

PARED ABDOMINAL

Aumento de espesor.
Flaccidez en las multigestas.

Diastasis de los rectos, lo que facilita la proyeccin del tero grvido y acenta el vientre pndulo.
Hundimiento del ombligo al principio sustituido por aplanamiento del mismo. La distensin de los orificios facilita la produccin de hernias.

Cambios locales
OVARIOS

TROMPAS

Hipertrofia, por un proceso de congestin y edema. Se anula prcticamente la actividad folicular y la ovulacin No son importantes las cantidades de estrgenos y de progesterona producidas por el ovario.

Hipertrofia por la mayor irrigacin sangunea e imbibicin serosa, lo cual aumenta su laxitud. Por crecimiento del tero, se distiende y se dispone en forma oblicua o perpendicular a los costados del rgano.

Cambios Locales
Ligamentos uterinos. Los ligamentos uterosacros y los redondos se hipertrofian, se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a los costados del tero por el ascenso de su insercin uterina.

TERO
CAMBIOS ANATOMICOS

CAMBIOS FUNCIONALES

de volumen (24 veces), de la capacidad (500veces), de las dimensiones (32-35cm de altura), del peso (1kg) y del espesor de la pared (hasta 3cm). Cambio de forma, asimtrica al principio, ovoide al final. Consistencia pastosa. Situacin: Crece adosado al abdomen (con ligera destrorrotacin). Movilidad acentuada.

Gran de Elasticidad y extensibilidad Crecimiento progresivo y de acuerdo con el tiempo de amenorrea. Sensibilidad nula. Retractilidad o estado latente de contraccin permanente dispuesta a entrar en juego a medida que el tero se evacua.

tero Segmento inferior (Variaciones anatmicas)

Zona adelgazada entre el cuerpo y el cuello a partir del 4to mes. Lmites: 1) abajo, orificio interno del cuello; 2) arriba, anillo de contraccin. Constitucin: 1) peritoneo deslizable; 2) desaparicin de la capa muscular media; 3) endometrio con transformacin decidual.

FUNCIN: Alojamiento y trnsito de la presentacin, y actividad contrctil para participar en el mecanismo de la dilatacin cervical.

tero Cuello (Variaciones anatmicas)

Aspecto ciantico, tamao aumentado, reblandecimiento por inhibicin. Orificios: interno siempre cerrado, externo cerrado en la nulpara y entreabierto en la multpara.

FUNCION: Extensible, sensible, irritable En su trayecto se aloja el tapn mucoso, en el que durante el embarazo desaparece la tpica arborizacin en helecho que existe fuera de ste.

DESARROLLO UTERINO, DE ACUERDO A LOS MESES GESTADO

Vagina
ANATOMIA

FUNCIONAL
Qumicas: marcada produccin de cido lctico. Bacteriolgicas: En el 1/3 inferior, grmenes patgenos de vida saproftica; en los 2/3 superiores, bacilos lcticos de Dderlein. Biolgicas: Colpocitograma como en la segunda fase (progestacional) del ciclo, con acentuado predominio de elementos cianfilos (clulas eosinfilas no pasan del 10%)

Ampliacin de la cavidad, reblandecimiento de las paredes, hipertrofia de sus capas musculares, aumento de papilas y folculos.

VULVA Hipertrofia de los grandes labios, reblandecimiento, tinte ciantico, vrices.

PERIN Pigmentacin acentuada. Hiperplasia de tejido elstico y relajacin de de msculos de la pelvis, en particular del elevador del ano.

PELVIS Aumento de sinovia y relajacin del aparato ligamentoso (estrgenos y relaxina). Reblandecimiento de snfisis pubiana y articulaciones sacroiliacas. Todo esto aumenta la capacidad pelviana.