Fractura de Tibia

Instituto Nacional de Rehabilitacin Dr. Eric Hazn Enero 2013

 Paciente masculino de 37 aos Inicia su padecimiento al encontrarse conduciendo transporte publico de tipo minibus impactndose contra camin de carga. Niega perdida del estado de alerta , niega traumatismo abdominal o torcico . Refiere quedar prensado contra tablero del automvil a nivel de ambas piernas causndole deformidad con perdida de cobertura cutnea en pierna derecha de aproximadamente 10 cm de longitud con exposicin sea y con descobertura de tejidos blandos. No se observan lesin vascular aparente llenado capilar distal 4 segs, adecuada movilidad digital distal. A la exploracin de miembro plvico izquierdo con deformidad en valgo a nivel de tercio distal de tibia con 2 heridas con exposicin hasta tejido seo en cara anterior de tibia distal de 3x3cm y en cara 2mx3. Pulso pedio disminuido en pie izquierdo. Sensibilidad conservada, llenado capilar distal 4 segs. Adecuada movilidad distal. USG fast abdominal y tac abdominal sin lesin alguna.

Signos Vitales Frec. CARDIACA 90 ppm Temperatura 36.5c TA. 120/ 80 mmhg RESPIRACIN 20 rpm Peso 80.00 kg Talla 1.75 mts. I.M.C. 26.12 DX: Fractura tibia derecha expuesta IIIB + fractura de perone tercio medio Fractura expuesta de tibia izquierda expuesta IIIA + fractura de perone tercio distal Tratamiento AINES, analgsicos, colocacin de fijador externo, lavado quirurgico.

Fracturas de Tibia y Peron

La tibia y el peron discurren paralelos entre s y se hallan firmemente unidos mediante ligamentos. Es tpico que una fractura desplazada en uno de ambos huesos est asociada con una fractura o lesin ligamentosa en el otro. Las fracturas de la tibia son las ms frecuentes dentro del grupo de huesos largos y tambin dentro de las fracturas abiertas. Las fracturas de la difisis del peron no suelen aparecer nunca aisladas y es ms frecuente encontrarlas asociadas a fracturas de tibia.

Clasificacin
Las fracturas de la tibia se clasifican en base a los principios establecidos por Nicoll y usados por Rockwood y Green. Nicoll propuso tres factores que determinan la evolucin de una fractura tibial: l. Desplazamiento inicial. 2. Grado de fragmentacin. 3. Lesiones en los tejidos blandos (abierta).

Clasificacin
Las fracturas de tipo I son fracturas ligeramente desplazadas (0 al 50 %) y no conminutas. Las del tipo II tienen un desplazamiento superior al 50%, pero no llegan a perder el contacto seo y el grado de fragmentacin es pequeo. Las fracturas de tipo III presentan un desplazamiento completo con fragmentacin. Las de los tipos II y III pueden ser abiertas o cerradas.

Las fracturas de tipo I tienen un 90 % de posibilidades de consolidacin, mientras que las del tipo III tienen slo un 70 %.

Anatoma normal
Existen tres compartimientos en la pierna que contienen msculos, nervios y vasos: l. El compartimiento anterior contiene el tibial anterior, el extensor largo del primer dedo del pie, el peroneo anterior, el extensor largo de los dedos, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. 2. El compartimiento lateral incluye el msculo peroneo largo y corto y el nervio peroneo superficial. 3. El compartimiento posterior comprende el sleo, los gemelos, el tibial posterior, el flexor largo del primer dedo del pie y el flexor largo de los dedos.

Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas de la difisis tibial y del peron. El primero es el traumatismo directo, habitual en accidentes de trfico o en ciertas lesiones de esqu (fracturas debidas al borde superior de la bota) y que es el responsable de una gran mayora de fracturas de tibia y peron. El traumatismo directo suele producir fracturas transversas o conminutas. El traumatismo indirecto se halla asociado a fuerzas de rotacin y compresin, como puede suceder al esquiar, o durante una cada, provocando casi siempre fracturas espiroideas u oblicuas. Las fracturas de la mortaja tibial son debidas casi siempre a una cada desde una altura considerable, con desviacin del astrgalo hacia al tibia.

Examen fsico
Las fracturas de la difisis del peron se presentan con dolor que aumenta con el movimiento. Las fracturas de la difisis tibial suelen presentarse tambin con dolor, tumefaccin y deformacin. Aunque no es frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este tipo de fracturas, es esencial llevar a cabo un examen completo de los pulsos e integridad del citico poplteo externo y sus ramas (dorsiflexin y flexin plantar de los dedos).

Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas para definir la posicin de los fragmentos de la fractura. Al describir estas fracturas es importante determinar los siguientes puntos:
1. Posicin: mitad superior o tercio inferior. 2. Tipo: transversa, oblicua, espiroidea o conminuta. 3. Desplazamiento: tanto por ciento de la superficie en contacto de la fractura. 4. Angulacin: en valgo o varo del fragmento distal.

Lesiones asociadas
No es frecuente hallar lesiones neurovasculares en el momento de la fractura. Tras una fractura de la tibia pueden presentarse sndromes del compartimiento anterior, por lo general entre las 24 y 48 horas posteriores. En caso de sospecha, se palparn los msculos del compartimiento anterior en busca de dolor o contracturas. Se palpar el pulso dorsal del pie y se comparar con el de la extremidad no lesionada; tambin se observar la sensibilidad entre el primero y el segundo dedo como indicacin de la funcionalidad del citico poplteo externo.

Tratamiento
Para las fracturas de la difisis tibial, el tratamiento en el centro de urgencias incluye el examen inicial, inmovilizacin con una frula larga y derivacin urgente al especialista. Las fracturas abiertas se limpiarn con todo cuidado y se vendarn. En el caso de fracturas cerradas, en ocasiones es preciso llevar a cabo una reduccin de urgencia, antes aun del examen radiolgico, si existe una afectacin vascular grave, que llegue a amenazar el riego sanguneo de la pierna. El tiempo medio de consolidacin en una fractura no desplazada sin complicaciones es de 10 a 13 semanas. En el caso de fracturas desplazadas, abiertas o conminutas, el tiempo medio oscila entre 16 y 26 semanas.

Complicaciones
Las fracturas de la difisis tibial y del peron pueden presentar varias complicaciones significativas: 1. Una falta de consolidacin o retardo en la misma es frecuente en casos de: a) desplazamiento grave b) fragmentacin c) fractura abierta o lesin en los tejidos blandos d) infeccin. 2. Despus del tratamiento pueden aparecer lesiones neurovasculares debido al edema. 3. No es frecuente observar artralgias crnicas o rigidez, a excepcin de aquellas fracturas que afectan la mortaja tibial.