Resumen

Est constitudo por los datos positivos de la anamnesis y el examen fsico

Cumple una doble finalidad, por un lado es una historia clnica abreviada de fcil y rpida lectura y por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnsticas.

CARACTERSTICAS
Debe ser conciso y claro Expresar en forma evolutiva los hallazgos positivos y negativos del interrogatorio y el examen fsico Las anotaciones deben ser claras, haciendo referencia a signos vitales y evolucin de la enfermedad. Evitar toda sigla o apcope no reconocida internacionalmente.

OBJETIVOS
1. Organizar y registrar los sntomas y signos en una secuencia lgica que ayuden al fin ltimo de la historia clnica, el diagnstico.

2. Suministrar al equipo que trabaja con usted un relato comprensible del estado del enfermo

3. Al registrar la historia clnica sta constituye un recordatorio para el personal que participa en la atencin del enfermo.

Datos del paciente Antecedentes patolgicos

Enfermedad actual

Evolucin

HNERM: Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins VCM: Volumen Corpuscular Medio Hb. Hemoglobina IM: Intramuscular ANA: Anticuerpo Antinuclear FR: Frecuencia Respiratoria FC: Frecuencia Cardiaca PA: Presin Arterial LES: Lupus Eritematoso Sistmico

TVP: Trombosis Venosa Profunda ACL: Anticuerpos anticardiolipinas MO: mdula sea PCR: Protena C reactiva AMO: Aspiracin mdula sea EPO: Eritropoyetina PG: Paquete globular EV: Endovenosa MV: Murmullo vesicular HDT: Hemitrax Derecho

Epicrisis

Es el juicio cientfico de la enfermedad Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clnica Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento

Se realiza revisando los datos recogidos en la historia clnica para una interpretacin del caso

Primero se interpretan y agrupan de forma coherente los datos que fundamentan el diagnstico de la enfermedad y el diagnstico diferencial.

A continuacin se fundamenta la indicacin teraputica (relato somero de la tcnica, juicio de la evolucin postoperatoria

Por ltimo se expone la finalizacin de la enfermedad (curacin o fallecimiento)

Datos del paciente Diagnsticos de ingreso

ANAMNESIS: Antecedentes patolgicos relevantes, signosintomatologa que motiv internacin

Examen fsico (datos relevantes)

Exmenes complementarios (datos relevantes)

Evolucin

Tratamiento durante la hospitalizacin

Diagnsticos diferenciales que se plantearon, tratamiento institudo y resultados obtenidos

Tipo de Alta

Estado en el momento de alta y pronstico

Lugar de destino

Diagnstico de alta, pronstico, teraputica post-alta Adems, problemas diagnsticos y teraputicos si los hay

Causa de muerte

DIFERENCIAS ENTRE RESUMEN Y EPICRISIS

El resumen semiolgico se hace despus del examen fsico y antes de las consideraciones diagnsticas, mientras que la epicrisis se hace al final de toda la historia clnica

POR LO QUE:

El resumen semiolgico no incluye diagnsticos, mientras que la epicrisis s

El resumen es solo una historia clnica abreviada que no implica el final de la historia clnica mientras que la epicrisis es la culminacin de sta, ya sea por alta o por muerte

BIBLIOGRAFA
Argente H. Semiologa mdica: fisiopatologa, semiotecnia y propedetica. Enseanza basada en el paciente. Ed. Mdica Panamericana, 2005. Rubio H. Manual de Historia Clnica. Medelln: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana: 1995. Arias J. Propedutica quirrgica. Editorial Tebar, 2004.