CONCEPTO

Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.

CONTENIDO DE BOVEDA CRANEANA

Mantener presion de 7-18cm agua, 10-15mmHg

Cerebro Ocupa el 70% del volumen craneal y est compuesto en un 75 80% de agua Intracelular Extracelular

capa lquida fina similar al lquido cefalorraqudeo, (LCR), la cual representa hasta el 20% del vol. C cerebral sustancia gris la cual es un grupo celular denso poco distensible, y la sustancia blanca que es menos densa que la gris pudiendo almacenar incrementos de un 10% o ms de agua.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Ocupa el 20% del volumen de la bveda craneana

Es producido principalmente por los plexos coroideos desde los ventrculos cerebrales circulando hacia el espacio subaracnoideo a travs de los formenes de Luschka y de Magendie. fluye hacia el SNC y hacia la mdula espinal.

El Vol prom en nios es de 90 ml, con un produccin de 0,35 ml/minuto.

Es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas y granulaciones de Pachioni l y se proyectan hacia los senos durales, donde retorna el lquido hacia la circulacin venosa.

En situaciones de aumento de la presin endocraneana, el LCR es el responsable de mantener una presin intracraneal dentro de lmites normales desplazando su volumen hacia los espacios de reserva.

VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL (VSC)

Espacio que ocupa el contenido sanguneo dentro de la vasculatura cerebral. En condiciones ideales ocupa el 10% del volumen craneal. Es importante resaltar que el VSC no es directamente proporcional al flujo sanguneo cerebral, (FSC). En condiciones extremas, puede haber un aumento del VSC con un aumento de la presin intracraneana, y como resultante hay disminucin del FSC.

CONTINENTE DE LA BOVEDA CRANEANA

HUESOS CRANEALES
Durante el 1er ao de vida, debido a la presencia de las fontanelas y la no consolidacin de las suturas, puede haber un aumento de la circunferencia ceflica producto de un incremento de la PIC

REPLIEGUES DE LA DURAMADRE
Existen 2 : el Tentorio, el cual separa el cerebelo, (infratentorial), del cerebro, (supratentorial),

Mecanismo Compensatorio q evita un aumento brusco de la PIC

y la Hoz o Falx Cerebral, la cual est ubicada en la lnea media y divide el cerebro en los hemisferios izquierdo y derecho.

A partir de los 18 meses de vida se cierra la fontanela anterior, y el crneo comienza a ser una caja rgida poco distensible.

Presion de Perfusion Cerebral

Diferencia existente entre la presin arterial media, (PAM) y la presin intracraneana (PIC) PPC = PAM PIC Es la que mantiene el FSC adecuado para cubrir las demandas metablicas del cerebro. Mantenerla por encima de 50 mmHg8.

Flujo Sanguieno Cerebral

Es la cantidad de sangre que pasa por cada 100 gramos de tejido en un minuto El mantenimiento del mismo depende de un sistema de autorregulacin el cual lo conserva constante independientemente de las variaciones de la presin arterial media dentro de un rango de 50 - 150 mmHg

Para mantener un FSC adecuado, tiene que mantenerse una PPC apropiada, la cual depender en situaciones crticas de la PAM.

Dao Primario
Es aquel producido al momento del evento, siendo proporcional a la magnitud y duracin de la fuerza aplicada.

Dao Secundario
Son todos aquellos eventos fisiopatolgicos y bioqumicos que se generan una vez producido el dao primario, llegando a un pico a las 48 72 horas.

DAO PRIMARIO Existen 2 mecanismos para la produccion de dicho dao

Lesin directa al parnquima cerebral producto del choque del mismo con la estructura sea o repliegues de duramadre. Tambin puede ser producida por penetracin de fragmentos seos u otro tipo de material Puede haber lesiones por ruptura vascular que producen hemorragias.

Dao axonal difuso. Son lesiones producto de la elongacin brusca de los tractos axonales de sustancia blanca durante una fuerza de desaceleracin brusca. Puede llevar a la ruptura de los mismos con muerte celular.

DAO SECUNDARIO
EVENTOS SISTEMICOS
Hipoxia e hipoventilacin. Puede ser: secundaria a una obstruccin de va area de un paciente inconsciente; producto de un dao a nivel de centro respiratorio, o por dao directo del parnquima pulmonar.

EVENTOS INTRACRANEALES
Prdida de la autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)

Ruptura de la Barrera Hemato- Enceflica (BHE).

Formacin de Edema Cerebral.

Hipotensin. Producto de hipovolemia o por vasodilatacin perifrica debido a una lesin medular.

Edema Cerebral
VASOGENICO
Aquel producido por el aumento de permeabilidad del endotelio vascular. Hay un aumento del (VSC). Se encuentra alrededor de tumores, abscesos, en hematomas intraparenquimatosos, meningitis y encefalitis. Tambin se observa durante las primeras 48 horas de un TCE, y es llamado hiperemia cerebral. Se podra concluir que en un TCE dicho edema es la consecuencia de la prdida de autorregulacin del FSC en conjunto con una ruptura de la BHE.. Las neuronas no presentan un dao primario, y el edema no significa lesin axonal

CITOTOXICO
Es un edema netamente celular producto del fallo del sistema de trasporte ATP dependiente de la membrana celular. Significa muerte celular, y no cambia con la teraputica.

INTERSTICIAL
Es debido al aumento de la presin hidrosttica del LCR. Se debe a un dficit de absorcin del LCR, (aumento de su viscosidad en meningitis), produciendo hidrocefalias.

EVENTOS INFLAMATORIOS

Posterior al dao primario, se produce una activacin de la cascada inflamatoria que lleva a una alteracin de la microcirculacin con fenmenos de isquemia - reperfusin y la formacin de radicales libres

Estos radicales son los responsables de la peroxidacin de las membranas lipdicas de neuronas, glas y clulas endoteliales, produciendo una reaccin en cadena que a la final altera el flujo inico celular con muerte de las mismas.

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA Todas las manifestaciones clinicas q se presentan cuando ocurre un aumento de la PIC

LCR

CRANEO
Sistema cerrado manteniendo su funcion fisiologica dentro de un rango de presion promedio 7-18cm de agua 10-15 de mmHg

VSC

LCR

VOL

desplazado

espacio subaracnoideo

Medula espinal

Comprime el Sistema Ventricular

LCR totalmente Desplazado

Distensibilidad totalmente Disminuida

Cualquier aumento vol. genera un importante aumento de presion

Presion

el VSC

Se deja de reabsorber LCR No se Puede disminuir el vol

Aumento de Presion Afectar a PPC Hipoxia Cerebral

Reserva Venosa la 1ra afectada (Piales y Senos Durales)

Edema Citotoxico

VOL del Parenquima C

Incremento de PIC

Al ser usados todos los espacios de reserva y desplazado tanto el LCR como el VSC

El cerebro comienza a desplazarse por diferencia de presin

A travs de los repliegues de duramadre (Falx cerebri y Tentorio), y a travs del foramen magno

Herniaciones cerebrales.

TIPOS DE LESIONES
Hematoma Sub-galeal
Son colecciones de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales conocidos comnmente como chichones. No producen efecto de masa intracraneal.

Las laceraciones :
Son las heridas cortantes del cuero cabelludo, las cuales presentan sangrado profuso debido a la vascularidad de dicho tejido.

 1) CONMOCIN: interrupcin transitoria (inferior a diez

minutos) del conocimiento. El pronstico de la conmocin cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones.

2) CONTUSIN CEREBRAL: se define como rea de

contusin o hemorragia microscpica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro dao cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual deterioro neurolgico, seguido de recuperacin tras el tratamiento mdico.

 3) EDEMA CEREBRAL: es una de las

complicaciones ms graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse despus a otras zonas. La expresin clnica deriva del aumento de la PIC: hiperventilacin central, hipoxemia, hipertensin arterial.

4) DAO AXONAL DIFUSO: es de gran importancia por

su frecuencia y mal pronstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos de tipo angular y de rotacin.

Fracturas de Crneo: Pueden ser nicas o mltiples, lineales, con distasis de sus bordes, fractura con hundimiento, y fractura de base de crneo.
Las lineales sin desplazamiento de sus bordes : Son las ms frecuentes No requieren tratamiento, Aunque indican que hubo una fuerza suficiente para poder producir un dao intracraneal.

Las parietales : A nivel de la arteria menngea media pudieran producir sangrado de dicho vaso, lo cual producira un hematoma epidural con un sndrome de Hipertensin Endocraneal.

Las fracturas de base de crneo son difciles de evidenciar en proyecciones radiolgicas AP y lateral. Sin embargo, existen signos clnicos que nos orientan hacia la misma:

El signo de mapache, cuando existe un hematoma de coloracin violcea a nivel de prpados superiores

Pudiendo ser unilateral o bilateral,.el cual nos sugiere fractura del techo de la rbita

 La presencia de hemotmpano o hematoma a nivel de la apfisis mastoides del hueso Temporal(signo de Battle) Nos habla de fractura de base de crneo a ese nivel.

 En casos severos, se puede evidenciar salida de LCR a travs de las fosas nasales, (rinorraquia), o a travs del conducto auditivo externo (otorraquia).
Fracturas Multiples de Craneo

Hematomas intracraneales: Son los epidurales, subdurales, intraparenquimatosos y la hemorragia subaracnoidea.

Hematoma epidural: Coleccin de sangre ubicada entre la concavidad sea y la duramadre. Generalmente son de origen arterial, (arteria Menngea Media), y su formacin es rpida, dando manifestaciones clnicas durante las primeras horas posterior al traumatismo.

La imagen tomogrfica caracterstica es la de un lente biconvexo.

Hematoma Subdural:
Es una coleccin de sangre ubicada entre la duramadre y la corteza cerebral. Se forma debido a la ruptura de vasos venosos de baja presin que disecan la aracnoides de la duramadre coleccionndose en la convexidad craneal. Su presentacin puede ser Aguda, sub aguda, (3-5 das) Crnica, (2 -3 semanas).

 La clnica observada en el nio es : Cefalea, vmitos, alteracin del humor y del estado de conciencia. Cuando se presentan en preescolares sin historia de traumatismo reciente, hay que considerar el dx del Sndrome del Nio sarandeado por maltrato infantil.

 La imagen en la TAC en la fase aguda es el de una coleccin hiperdensa creciente generalmente a nivel parietal

Hematoma intraparenquimatoso:

Son colecciones de sangre dentro del parnquima cerebral. Son consecuencia de fuerzas traumticas severas. Si las hemorragias son lo suficientemente grandes, producen efecto de masa con el resultante sndrome de hipertensin endocraneana. Se evidencian como imgenes hiperdensas entre el tejido cerebral.

Hemorragia subaracnoidea:

Es la presencia de sangre dentro del espacio subaracnoideo debido la ruptura de vasos piales. Ocurre como consecuencia de TCE severos de origen contuso, o penetrantes. Tomogrficamente se observa como un lquido hiperdenso en reas baadas por el LCR.

CLASIFICACION CLINICA
La clnica observada est relacionada con los daos intracraneales producidos por un TCE, presentndose en un rango de: cefalea, posterior a un TCE leve, Vmitos Prdida transitoria de la conciencia Convulsiones Alteracin y deterioro del estado de conciencia Focalizacin neurolgica Coma Muerte observada en los TCE severos

Actividad Apertura Ocular

Mejor respuesta Espontnea Al estmulo Verbal Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos inespecfico Ninguna Obedece rdenes Localiza dolor Retira miembro al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna

Puntaje 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Escala Modificada Lactantes

Actividad Mejor respuesta Espontnea Al estmulo verbal Al dolor Ninguna Sonre, Llanto Irritable Consolable Llora al Estmulo Doloroso Gime al Estmulo Doloroso Ninguna Movimientos Normales Retirada al Tacto Retirada al Dolor Flexin Anormal al Dolor Extensin Anormal al Dolor Ninguna Puntaje 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

TCE LEVE
Un puntaje entre 15 y 14 puntos en la escala de Glasgow.
Llegan a la emergencia en buenas condiciones Puede existir discreta cefalea

Menos de tres episodios emticos.

No hay historia de prdida de la conciencia o es menor de un minuto. No presentan dficit neurolgico ni amnesia postraumtica.

TCE Moderado Puntaje entre 13 y 9

Una prdida de conciencia de 5 minutos.
Amnesia postraumtica. Tendencia a la somnolencia.

Ms de 3 episodios de emesis posterior al evento.

Convulsiones postraumticas. Signos de Fractura de base de crneo.

Pacientes politraumatizados con TCE.

Pacientes con trauma facial importante.

Traumatismo Craneoenceflico Severo: Puntaje menor o igual de 8 puntos

Cuando hay un descenso de 2 mas puntos en la escala de Glasgow en un paciente con un puntaje previamente mayor, que no sea causado por convulsiones, medicamentos, hipotensin arterial o factores metablicos.

Focalizacin neurolgica.

TCE penetrante

Hundimiento craneal visible o palpable. Maltrato infantil, Sndrome de Nio sarandeado

Fractura mltiple de crneo.

Hay que conocer

1.- Mecanismo del traumatismo Caida de su propia altura, accidente de transito etc 2.-Si hubo o no perdida de la conciencia posterior al mismo 3.- Presencia o no de convulsion postraumatica

Valoracion Inicial
1 ABC 2 Signos vitales 3 Valoracion Neurologica por el Sistema de AVDS Alerta al momento de llegar responde a estimulos Verbales responde a estimulos Dolorosos Sin respuesta a estimulos

EVALUACION SECUNDARIA
Signos Vitales FC, FR, PA que tenga la PAM PAM= ( PA sist + 2PA diast) / 3 Determinacion de signos de fracturas de craneo : Hemotimpano Signo de Battle Signo del Mapache Otorraquia o Rinorraquia Depresion de la boveda craneana Lesion Penetrante

Evaluacion Neurologica la cual debe constar:

Escala de Glasgow Reflejos Pupilares Examen de Pares Mov de extremidades Respuesta Plantar.

REFLEJOS PUPILARES L a alteracion de los mismos es una medicion indirecta de herniacion y lesion de tallo cerebral . Anisocoria : Cuando existe una diferencia Pupilar mayor de 1 ml . Midriatica: Cuando es mayor de 4 ml. Fija : Hay menos de 1 ml de constriccion al ser iluminada.

ANISOCORIA
Sindrome de Herniacion Cerebral ( Herniacion Transtentorial) El uncus y el Gyrus Parahipocampal del lobulo temporal

Desplazan
Desde Fosa Media Fosa Posterior

Diferencia de presion

Atravez del borde libre del tentorio

Desplazamiento

Compresion tallo cerebral

A nivel de la formacion reticular y el nucleo del III par y su porcion eferente Bloqueando la respuesta parasimptica constrictora pupilar. Alteracin del estado de conciencia y anisocoria con respuesta pupilar lenta producir midriasis finalmente parlisis del III par ipsilateral a la lesin, con la resultante Ptosis palpebral.

ESTUDIOS Y MANEJO TCE LEVE

En este grupo de pacientes no requieren de mayor evaluacin paraclnica. Slo un 3% de los pacientes se deterioran . La observacin debe ser ambulatoria

Durante las primeras 72 horas despus del evento tal como: Deterioro del estado de conciencia Cefalea continua Dificultad para despertarse Vmitos intratables Convulsiones Algn cambio en la conducta del nio

 Este tipo de paciente se puede tratar ambulatoriamente No es necesaria la imagenologa, excepto en lactantes menores

Su tratamiento es sintomtico.

TCE MODERADO Aproximadamente de un 10 aun 20% de los pacientes se deterioran hacia TCE severo . Estos pacientes deben ser ingresados en una observacin peditrica por mnimo de 6 horas para seguir su evolucin. Si durante este lapso de tiempo no hay mejora clnica,existen hallazgos clnicos asociados con LIC, o hay deterioro de su cuadro clnico, el paciente debe permanecer en el hospital por 24- 48 horas.

 De entrada la RX de crneo PA y Lateral RX de Columna Cervical Lateral a todos los pacientes que ingresen con este dx.

TAC

Eleccion

Rx de crneo (AP y Lat): indicada si seales externas de trauma importante o penetrante, para detectar fracturas, o en casos en que se sospeche implicacin legal del traumatismo.

TC craneal: siempre que exista una fractura reciente es preciso una TC. Fracturas temporales y occipitales presenta mayor riesgo de lesin intracraneal. TCE leve con factores de riesgo; TCE moderados y graves siempre. Rx de cervicales (AP y Lat): en todos los casos de TCE grave; en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe cervicalgia. Hasta unin C7-D1.

HALLAZGOS EN LA TC
LESIONES FOCALES Fracturas craneales Hematomas intracraneales Contusiones cerebrales // Laceracin cerebral

HALLAZGOS EN LA TC
LESIONES FOCALES Fracturas craneales Hematomas intracraneales Contusiones cerebrales // Laceracin cerebral

HALLAZGOS EN LA TC
LESIONES FOCALES Fracturas craneales Hematomas intracraneales Contusiones cerebrales // Laceracin cerebral

Convulsiones
INMEDIATAS Ocurren durante los primeros segundos posterior al traumatismo TEMPRANAS TARDIAS Ocurren durante la primera Ocurren despus de la semana posterior al semana de haber ocurrido traumatismo, siendo ms el evento. frecuentes durante las primeras 24 horas.

Producto de la despolarizacin brusca de la corteza cerebral

Son secundarias a complicaciones intracraneales tales como hemorragias, edema cerebral o infarto cerebral. Buscar LIC que puedan desencadenar tal evento

Son producto de focos irritativos posteriores a la isquemia y cicatrizacin cerebral. Ocurren principalmente en nios con TCE severos en los cuales existe laceracin de la duramadre, o hematomas intraparenquimatosos.

Son generalizadas y de corta duracin. Las mismas no repercuten sobre la evolucin del nio

Factores de riesgo de epilepsia postraumtica. Al coexistir tres de ellos se incrementa la posibilidad de crisis convulsivas recurrentes despus de los 7 das del TCE

1. TCE abierto 2. Crisis precoces (1 semana) 3. Hematoma intracraneal 4. Prdida de conciencia > 24 h. 5. Fractura hundimiento + Desgarro de dura madre 6. Fractura base de crneo 7. EEG a largo plazo : Alteracin paroxstica focal. 8. H familiar de epilepsia o crisis febriles

El tratamiento inicial para las convulsiones tempranas es

Regular la misma con: Diazepam 0,4 mg/kg/dosis VEV O por va rectal a dosis de 0,5 mg/kg. Posteriormente, se usa: Fenitona (7 mg. /Kg / da),o cido valprico (20 mg. / Kg / da)como medicamentos para evitar su recurrencia. Fenobarbital (5 mg. / Kg /da) Carbamazepina El riesgo de epilepsia posterior a una convulsin postraumtica temprana es de un 15%.

Los objetivos del tratamiento del TCE grave son

Mantener la PIC en el rango deseado (20 mmHg) Adecuada PPC segn la edad del paciente. FSC de acuerdo a las necesidades metablicas del cerebro (SjO2 55-75%).

ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL TCE GRAVE. MEDIDAS GENERALES Intubacin y ventilacin mecnica (pO2 >100mmHg y pCO2 35-40%) TA estable (SSF, Sangre). Si necesidad de inotrpico: noradrenalina, fenilefrina. Sedacin (midazolam) + Analgesia (fentanilo). Cabeza neutra y elevada 30. Normotemperatura Fenitona profilctica.

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL

Relajantes musculares Drenaje ventricular (si es portador de catter intraventricular) Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%) Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg con sjo2)

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

Hiperventilacin profunda (con control sjo2, PtiO2) Coma barbitrico. Hipotermia moderada. Craniectoma descompresiva

Intervencin
Tcnicas de accin inmediata Control de la va area Hiperventilacin

Objetivo
Mantener una oxigenacin adecuada Reduccin del volumen sanguneo Su objetivo es bajar la presin parcial de CO2 a 30 mmHg, esto provoca vasocontriccin intracerebral lo que disminuye el FSC y as la PIC Mantener la PPC > 70 mmHg Mejorar el retorno venoso cerebral evitando la compresin venosa yugular Reduccin del agua cerebral total y la viscosidad del plasma

Soporte de la presin arterial media Posicin neutra de la cabeza Medidas de accin mediata Osmoterapia (manitol)

Drenaje de LCR

Mejorar la dinmica intracraneal

INTERVENCION Coma barbitrico Controlar factores agravantes Temperatura (evitar la fiebre)

OBJETIVO "Hibernar" al cerebro Evitar aumento del volumen sanguneo cerebral Cada grado Celsius que aumenta la temperatura corporal, aumenta un 7% el metabolismo cerebral con un aumento proporcional del FSC, y por lo tanto, de la PIC.

Agentes neuroprotectores
Soluciones hipotnicas contraindicado

Limitar la cascada inflamatoria despues del insulto primario

como suero glucosado al 5% o suero fisiolgico al 4,5% dado que aumentan el edema y por lo tanto la PIC. Se prefiere el uso de suero fisiolgico isotnica al 9%.