ANALGESICOS OPIODES

DRA BLANCA LLERENA VILLAFUERTE DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNA

CONCEPTO
Son drogas analgsicas de gran eficacia, que suprimen cualquier tipo de dolor, pero producen dependencia. El nombre de opiodes deriva del receptor al que se unen, para ejercer sus efectos; estos son los receptores opiodes, as denominados porque la morfina y otros derivados del opio interactan con ellos. Los receptores opiodes tienen como ligndos fisiolgicos a las encefalinas, endorfinas y dinorfinas, que intervienen en la modulacin del dolor.

clasificacion
a. los alcaloides del opio y sus derivados semisinteticos: el opio es el jugo desecado que se obtiene de las capsulas de la planta papaver somniferum y tenemos: - alcaloides fenantrenicos: morfina codena y sus derivados semisinteticos como la etilmorfina, diacetilmorfina (herona). Oxicodona y dihidrocodeina. - alcaloides benzilisoquinolinicos : papaverina, noscapina estos frmacos carecen de accin analgsica, pero si tienen accin antitusgena, y relajante muscular

clasificacin
b. analgsicos opiodes sintticos: son frmacos de origen sinttico que a pesar de poseer estructuras qumicas diferentes a los alcaloides fenantrenicos del opio, poseen acciones farmacolgicas semejantes, los mas importantes son meperidina o petidina, fentanil y sulfentanyl, metadona, dextropropoxifeno y tramadol

Acciones farmacolgicas
Sobre el sistema nerviosos central: Analgesia: tienen muy buena actividad analgsica, siendo capaces de atenuar cualquier tipo de dolor, sea somtico o visceral. El efecto analgsico de estas drogas es relativamente selectivo pues lo producen en dosis que no afectan otras formas de sensibilidad y antes de producir sueo y muchas veces sin producirlo.

Mecanismo y sitio de la accin analgsica

El sitio de accin es la va paleoespinotalamica, tanto a nivel enceflico como a nivel medular, no alteran de manera importante la va neoespinotalamica, al menos con as dosis teraputicas, lo que explica claramente ya que pueden suprimir el componente afectivo y desagradable del dolor, sin afectar marcadamente la percepcin del dolor, se ha localizado la accin analgsica enceflica en reas de la sustancia gris peri ventricular del tercer ventrculo y periacueductal alrededor del acueducto de Silvio, ncleo subtalamico y sistema lmbico que son las zonas de la va paleoespinotalamica implicadas en el componente efectivo y emocional de dolor.

Mecanismo y sitio de la accin analgsica

Adems la morfina al activar reas mesen ceflicas provoca por vas descendentes, inhibicin de la entrada de estmulos dolorosos ala medula espinal, lo que contribuye a la accin analgsica. En las reas del SNC donde se ha localizado la accin analgsica de la morfina y otras zonas del organismo donde tambin acta la morfina se ha demostrado la existencia de receptores membrana especficos, denominados receptores opiodes y que fisiolgicamente tienen como ligndos a las encefalinas, endorfinas y dinorfinas que son moduladores endsenos del dolor. Estos receptores son de tres clases mu, kappa y delta.

Mecanismo y sitio de la accin analgsica

En el encfalo,. El efecto analgsico de la morfina es mediado por receptores mu y kappa; en cambio en la medula espinal, la analgesia es mediada por receptores kappa. A nivel celular los receptores opiodes son receptores ligados a protenas G. cuando el opioide activa a un receptor presinaptico cierra un canal de calcio a nivel presinaptico, impidiendo la liberacin de neurotransmisores; tambin pueden haber receptores postsinpticos donde su activacin abre canales de potasio e inactiva neuronas postsinpticos

Mecanismo y sitio de la accin analgsica

En relacin a su actividad agonista o antagnica sobre los receptores opiodes, las drogas opiodes se han clasificado en 3 grupos: A. agonistas puros: morfina, meperidina, codeina, fentanyl y metadona. B agonistas-antagonistas: que activan algunos tipos de receptores y bloquean a otros: pentazocina. C. antagonistas totales: naloxona y naltrexona

 hipnosis :Todos los opiodes producen sueo, debido a depresin del SNC, incluyendo la formacin reticular, el sueo es diferente al sueo natural o fisiolgico y esta cargado de episodios onricos. Se acepta que el efecto hipntico y depresor del SNC es tambin mediado por receptores mu. Euforia: en el individuo con dolor, una dosis de morfina, adems del efecto analgsico produce una sensacin especial de gran bienestar euforia. En cambio en muchos individuos normales, sin dolor, no es infrecuente que la primera experiencia sea desagradable y acompaada de malestar (disforia), nauseas, domitos y lipotimia, estos fenmenos no son constantes y varan de un individuo a otro. Es mediada por receptores mu.

 Miosis: la mayora de estos analgsicos producen miosis, debido a la activacin del ncleo pupilo constrictor de Edinger Westphal ( uno de los ncleos del III par craneal). No se produce tolerancia a este efecto, lo que puede ser de ayuda diagnostica en la intoxicacin crnica y en la dependencia por opiodes Depresion respiratoria: dosis habituales de morfina y drogas relacionadas producen depresin del centro respiratorio, lo que conduce a disminucin de la ventilacin alveolar, hipoxia e hipercapnea. Estas ultimas producen un estimulo compensatorio del centro respiratorio con lo que puede normalizarse la ventilacin, sin embargo, dosis elevadas de analgsicos, especialmente en nios y ancianos, producen intensa depresin respiratoria, tambin melada por receptores mu

 Efecto antitusivo: deprimen el reflejo de la tos, por depresin de diversos grupos neuronales tanto del bulbo raqudeo como de otras reas del encfalo y que en conjunto se denominan centro de la tos. La codena tiene un efecto antitusivo de igual eficacia que la morfina y se prefiere la codena como antitusivo, por su menor capacidad de provocar dependencia. Emesis: producen nauseas y vmitos, por estimulacin de la zona quimiorreceptor gatillo bulbar del vomito lo que activa al centro del vomito. La morfina deprime directamente al centro del vomito, lo que explica, al menos parcialmente la lapida tolerancia al efecto emtico

 Rigidez del tronco: varios opiodes, en especial el fentanyl y sus derivados administrados rpidamente por VE, aumentan intensamente el tono de los grandes msculos del tronco, lo que se origina a nivel supra espinal y reduce a veces en forma severa la ventilacin pulmonar. Sobre el aparato cardiovascular: los opiodes producen bradicardia y vasodilatacin; la bradicardia se debe a estimulacin del centro del vago, mientras que la vasodilatacin se atribuye, al menos en parte a la accin de la histamina que estas drogas hacen liberar desde los pastositos y estos pueden producir hipotensin arterial

 Sobre el tracto gastrointestinal: el estomago disminuyen la secrecin acida y la motilidad, pero aumentan el tono del antro y del esfnter pilrico, debido a estas acciones retardan el vaciamiento gstrico.
A nivel intestinal disminuye la secrecin, aumentan el tono y los movimientos de segmentacin y pendulares pero disminuye los movimiento peristlticos, atena el reflejo de la defecacin. Produce espasmo del esfnter de oddi y aumenta la presin intracoledociana. Disminuyen la secrecin biliar y pancretica. Producen espasmo del esfnter vesical . Disminuyen la diuresis debido a que producen liberacin de ADH. Aumentan la liberacin de prolactina y somatotropina y reducen la liberacin de la hormona luteinizante.

 Tolerancia: la administracion repetida produce intensa tolerancia a la mayoria de sus efectos. Tambien se desarrolla dependdencia fisica que puede llevar al sd de abstinencia, este fenomeno se debe a la activacion persistente del receptor mu

farmacocinetica
Se absorben por todas las vas, siendo algo menor la biodisponibilidad oral, debido al metabolismo de primer paso en el hgado, la codena tiene buena eficacia por VO. En sangre se unen aproximadamente 40% a las protenas plasmticas y se distribuyen en el SNC rin, pulmn, hgado y bazo, atraviesan fcilmente la placenta, en RN y lactantes alcanzan grandes concentraciones en el SNC por la baja eficacia de la BHE. Se metabolizan en el hgado mediante los procesos de mutilacin y conjugacin dando el metabolito morfina-6glucoronico que es mas potente que la morfina y se acumula en pacientes con IRC. Se excretan por el rion en un 80% el resto por la bilis.

Efectos adversos
Intoxicacion aguda: se px por la administracin de sobredosis, presentan sueo profundo o coma, miosis intensa, flacidez muscular, hipotermia, sudoracin, depresin respiratoria e hipotensin arterial; la meperidina puede provocan excitacin, hiperreflexia y aun convulsiones. La muerte se produce por paro respiratorio. El manejo de la intoxicacin se aplica la administracin de antagonistas opiodes como la naloxona por VE y luego la naltrexona por VO.

INTOXICACION CRONICA Y DEPENDENCIA

La morfina, meperidina, fentanyl y la herona pueden producir dependencia, cuando se administran en forma continuada. La dependencia es severa y se caracteriza por compulsin, dependencia psquica, fsica, tolerancia con grave sndrome de abstinencia y dao para el individuo y para la sociedad. El tto de esta dependencia es medicopsiquitrico y se puede emplear la supresin progresiva de la droga o sustituirla por otro opiode que produzca un sndrome de abstinencia mas leve( metadona).

Preparados y vias de administracion

Morfina: sulfato de morfina ampollas 10 y 20 mgr, cap 20, 30mgr. Petidina ampollas de 100mgr. Codeina: ampollas 60 mgr, jarabes 15 mgr en 15 ml. Pentazocina: ampollas 30 mgr. Propoxifeno: capsulas de 65 mgr Tramadol: tab 50mgr, ampollas 50 100 mgr

Indicaciones terapeuticas
Como analgesicos si los aines brindan buenos resultados. Dolor cronico: ca terminal. La morfina y petidina utiles en el edema agudo de pulmon, reduce la disnea. Como antitusivo se prefiere la codeina

contraindicaciones
Se debe administran con cuidado en pacientes con insuficiencia heptica o renal. Enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria, asma bronquial, hipertensin endocraneana, estados convulsivos o estados de shock. Evitar el uso en ancianos y nios. No se debe utilizar en el momento del parto ya que puede causar depresin respiratoria en el RN

Antagonistas opiodes
Los mas importantes son: naloxona, naltrexona y nalmefene. Cuya accin es que bloquean todos los receptores opiodes, en especial los receptores mu. Si se administra naloxona VE a un paciente tratado con morfina px una dramtica reversin del efecto morfinico. en pacientes intoxicados con opiodes se px normalizacin de la respiracin y del nivel de conciencia el tamao de la pupila.

Antagonistas opiodes
La naloxona es ineficaz por VO y su duracin de sus efectos es de 1 a 2 horas por VE. Se metaboliza por conjugacin en el hgado. La naltrexona se absorbe bien por VO pero sufre metabolismo de primer paso. Tiene un efecto hasta 48 horas. El nalmefene es til por VE y su tiempo de vida media es mayor que el de la naloxona 8 a 10 horas. Todos estas drogas estn indicadas en el tto. de la intoxicacin aguda por opiodes y en el dx. de la dependencia a opiodes. La naltrexona reduce el deseo por el alcohol en alcohlicos crnicos.