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Embarazo ectpico

MI Cruz Menjivar MI Mejia Supervisado por: Dra Frida Mejia

Definicin

Es la implantacin del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina

ALTO RIESGO

MODERADO RIESGO

Ciruga tubrica previa Embarazo ectpico previo Ligadura tubrica previa Dispositivo intrauterino actual Exposicin in tero a Dietilestilbestrol

Enfermedad inflamatoria plvica Historia de infertilidad Tabaquismo Clamidia Infecciones por gonorrea

Factores de riesgo

Alta incidencia de embarazos ectpicos

Mayor prevalencia de enfermedades de transmisin sexual Identificacin precoz de embarazos ectpicos que se reabsorberan de forma espontnea Popularidad de anticonceptivos que predisponen al embarazo ectpico Tcnicas de esterilizacin tubaria fallida Tecnologa de reproduccin asistida Ciruga tubaria

Clasificacin

Por su localizacin Por su integridad


Roto No roto

Por su localizacin

Embarazo Tubario

Embarazo abdominal

Embarazo intersticial y cornual

Embarazo ovrico

Embarazo ectpico heterotpico


Tcnicas de reproduccin asistida Aumento persistente de hGC despus de legrado o aborto AFU mayor que las fechas menstruales Ausencia de hemorragia vaginal con signos y sntomas de embarazo ectpico Datos ecogrficos

Cuadro Clnico

Dolor abdominal Amenorrea Sangrado vaginal irregular Dolor a la palpacin abdominal Dolor a la palpacin de los anexos Taquicardia Cambios ortostticos

Dolor al movimiento del crvix Colapso y debilidad Hipotensin Hipovolemia Distensin abdominal Sensibilidad al rebote Palidez

Diagnstico
Anamnesis y examen fsico Laboratoriales

DIAGNSTICO LABORATORIAL

En embarazo NL: en suero y orina sensible a concentracin de 10-20 mUI/ml y positivos en mas de 99% de embarazo ectpico.
<100 mUI/ml (EE no roto); >50000 mUI/ml (EE roto)

Aumento en 60% o disminucin de 40% en embarazo extrauterino (normal aumento 50%)

Gonadotr opina corinica humana:

La zona discriminatoria es el nivel serico en el que un embarazo debera ser visualizado por ultrasonido.

ZD:1500-2500 mUI/ml: USG endovaginal

ZD: 6500 :USG abdominal

Hemograma:

determinaci n de sangrado

Progesterona serica:

Disminunci n de Hb o HTC en horas

>25 ng/ml: excluye embarazo ectpico. <5 ng/ml sugiere embarazo ectpico o intrauterino con feto muerto. En la mayora de ectpicos varia de 10-25 ng/ml por lo que su uso es limitado

Marcadores sericos novedosos:


factor de crecimien to endotelial vascular antgeno carcinoe mbrionari o 125 cinasa de creatina fibronecti na fetal Ninguna usada en clnica.

Leucocitosis >30,000

ECOSONOGRAFA

Ecografa: confirma el diagnostico y en muchos casos lo ubica y calcula su tamao

Ecografa transvaginal: Dx ms temprano y ms especfico del embarazo uterino q USG abdominal y es el mtodo ms indicado en embarazo incipiente.
Ecografa transabdominal: difcil identificar embarazo tubarico. Pero con ausencia ecogrfica de embarazo intrauterino y valores aumentados de hGC, liquido en fondo de saco y tumoracin anormal en pelvis=casi seguro que es un EE
Culdocentesis: (HEMOPERITONEO) Aspirar lquido con fragmentos de cogulos antiguos o que no coagula es compatible con hemoperitoneo secundario a embarazo ectpico si no se aspira liquido=ingreso insatisfactorio y no descarta embarazo ectpico. Limpiar genitales, aplicar especulo, tomar el labio posterior con tenculo, puncin del saco posterior.

DIAGNSTICO MULTIMODAL
Ecografa transvaginal

Laparoscopia y laparotoma

Concentracin de hGC

Legrado uterino

Concentracin de progesterona

Se realiza nicamente en mujeres con estabilidad hemodinmic

USG ENDOVAGINAL: HALLAZGOS


cavidad endometrial: presencia de patrn endometrial trilaminar, acumulaciones anecoicas de liquido, reaccin decidual endometrial y descamacin decidual, quiste decidual anexos (salpinge y ovario para identificar saco vitelino o embrin extrauterino, halo o anillo tubarico) fondo de saco rectouterino (liquido libre peritoneal) ecografa no diagnostica (depende de concentracin serica de hGC si es mayor de 1500 con ausencia de producto intrauterino, 100% de probabilidad de ectpico, si no depende de anlisis seriado de hGC)

Usg endovaginal (NORMAS MN), cualquiera de los siguientes hallazgos:

Actividad cardiaca 100% Saco ectpico gestacional 23% Masa ectpica y liquido en fondo de saco de Douglas 10% Liquido en fondo de saco de Douglas 4.4% Masa ectpica 4% No saco gestacional in utero 2% Anexos normales 0.55% Saco gestacional intrauterino 0.07%

TRATAMIENTO

Tratamiento Quirrgico
El preferido es laparoscopia a menos que se encuentre hemodinamicamente inestable Salpingostomia: extraccin de embarazo menor de 2 cm en el tercio distal de la trompa. Salpingotomia: la incisin se cierra con sutura no absorbible.

Salpingectomia: se extirpa tambin el tercio externo o porcin intesticial de la trompa

Reseccin ovrica en cua o quistectomia: si es mas grande se realiza ooforectomia o laparoscopia y ablacin con laser

Cerclaje: para controlar la hemorragia del embarazo cervical con ligadura de seda del cuello uterino

Legrado y taponamiento: puntos hemostticos cervicales a las 3 y 9 para ligar las ramas cervicales descendentes de la arteria uterina,legrado por succion, inflado de baln de 30 ml y gasas dentro de vagina como tapon

Embolizacion arterial:

Manejo al alta quirrgica 72h:


Hierro elemental 60mg mas acido flico 400mcg diario si hemoglobina entre 7.5-11 g/dl VO por 6 meses

Cita en un mes

Educar sobre signos de peligro

Orientar sobre planificacin familiar

Informar a la mujer y conyuge sobre el pronostico de la fecuendiad dalo el mayor riesgo de embarazo ectpico.

Tratamiento Mdico:METROTEXATO Metrotexato, es antagonista de acido flico,


muy eficaz contra trofoblasto en crecimiento.
Est contraindicado: hemorragia intraabdominal activa embarazo intrautero Lactancia Inmunodeficienc ia Alcoholismo Nefropatia Hepatopatia Neumopatia discracia sangunea lcera pptica. En embarazo ectpico no roto: hemodinamicam ente estable Px que desea conservar fertilidad Dx no laparoscopico Px capaz de regresar a sus controles Riesgo de anestesia general Sin CI de metrotexate Baja concentracion serica nicial de hGC No se administra en los siguiente casos: Saco gestacional 3.5cm Actividad cardiaca fetal Enfermedades gastrointestinale s activas, discrasias sanguneas, enf respiratorias, hepatopatas o nefrotapia Antecedentes personales patologicos Paciente deber ser asintomtica, pronosticadores de xito: Concentracion serica inicial de hCG. Fracaso en 1.5% cuando <1000, 5.6% 1000-2000, 3.8% 2000-5000 y 14.3% 500010000 Tamao del embarazo ectpico: 93% xito cuando es menor de 3.5cm Actividad cardiaca fetal: mayor ndice de fracaso cuando sta existe

Rgimen de USO
REGIMEN DE UNA DOSIS:
DIA 1: MTX 50mg/m2 IM, previa realizacin de siguiente exmenes, aspartato, transaminasa, BUN, creatinina, hemograma completo. Una vez aplicada repita exmenes DIA 4 Y 7: medicin de hGC, evaluar si hubo disminucin del 15% de la hGC, luego medir los niveles cada semana hasta que no sea detectable. Si los niveles de hGC son menores de la disminucin del 15% aplicar MTX 50mg/m2 IM y repetir mediciones hGC en los das 4 y 7 de la segunda dosis. Si durante el seguimiento los niveles hGC se mantiene estable o aumenta, considere repetir una dosis igual de MTX

REGIMEN DE DOS DOSIS


DIA 0: MTX 50mg/m2 IM (previa realizacin de los siguientes exmenes y realizar controles posteriores DIA 4: MTX 50mg/m2 IM DIA 4 Y 7: medicin de hGC previo nivel basal, evaluar si hubo disminucin del 15%, luego medir niveles cada semana hasta que alcance valores preembarazo Si los niveles de hGC diminuyeron mas del 15% aplicar MTX 50 mg/m2 IM en los das 7 y 11, medir niveles de hGC, si los niveles disminuyeron en 15% entonces evaluar los niveles de hGC cada semana hasta alcanzar valores preembarazo Si la disminucin no es menor de 15% considerar tratamiento quirrgico

El tratamiento de una dosis es mas fcil de administrar pero con mayor porcentaje de fracaso, es mas eficaz por via intramuscular.

Vigilancia de hGC: se reduce en un intervalo de 20 das con disminucin drstica inicial, despus mas gradual. Se mide a los 4 y 7 das

Efectos adversos: nuseas, vmitos, estomatitis, sudoracin, alopecia, neutropenia severa, neumonitis, sangrado vaginal, incremento del dolor abdominal

Solo en embarazo ectpico tubarico

Ausencia de datos de hemorragia intraabdom inal o rotura por ecografa

Tratamiento expectante: siempre y cuando la concentracion serica de hGC sea estable o descendiente.

Concentrac ion seriada de hGC en descenso

Dimetro de tumoracin ectpica menor de 3.5 cm

Si no se confirma el embarazo ectpico: (24h)

Control de signos cada 4 horas Mantener vena canalizada Vigilar por sangrado Vigilar por signos de hipovolemia Hematolgico seriado Repetir USG en 24h Pelviscopia diagnostica si disponible

Manejo al alta medica:

Cita a US antes de cumplir diez das post parto Hierro elemental 60 mg VO diario si hemoglobina esta entre 7.5-11 g/dl mas acido flico 400 mcg VO por 6 meses Orientacin y/o servicios de planificacin familiar Orientacin sobre signos de peligro Referencia para tencion en consulta externa especializada

Muchas

gracias por su atencin