Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS)

Natalia Castaeda Velsquez Universidad de la Sabana

Sndromes de enfermedades de transmisin sexual

Uretritis y cervicitis

Uretritis no gonoccica Infeccin gonoccica Infeccin por Chlamydia Cervicitis mucopurulenta

Epididimitis lceras genitales

Virus herpes simple genital (VHS) Sfilis Chancroide Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal (donovanosis)

Sndromes de enfermedades de transmisin sexual

Infecciones por virus del papiloma humano (VPH)

Verrugas venreas VPH genital subclnico

Infeccin por VIH Secrecin vaginal

Tricomoniasis Candidiasis vulvovaginal Vaginosis bacteriana

EPI

Sndromes de enfermedades de transmisin sexual

Infecciones por ectoparsitos

Pediculosis pbica Escabiosis Hepatitis A/B

ETS prevenibles por vacunacin

Proctitis, proctocolitis y enteritis

Uretritis y cervicitis

Infeccin gonoccica Uretritis no gonoccica Cervicitis mucopurulenta

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres La inflamacin uretral con gran frecuencia es de origen infeccioso. Flujo uretral (purulento/ mucopurulento) y disuria: consulta temprana.

Uretritis gonoccica

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres Etiologa bacteriana:

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

La infeccin deben ser documentada a travs de exmenes:

Frotis+ Gram secrecin uretral: diplococos gram (-) intracelulares == N. gonorrhoeae Cultivo Tayer- Martin PCR

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres Uretritis no gonoccica (UNG): se diagnostica cuando no se observan los diplococos gram (-) intracelulares al microscopio. C. trachomatis : causa mas comn de UNG Prevalencia difiere por grupo de edad (baja prevalencia en hombres ancianos). Causas diferentes a C. Trachomatis, no bien establecidas.

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres Si no se puede documentar la infeccin, se recomienda dar tratamiento emprico tanto para infeccin gonoccica como para chlamydia. Referir a los compaeros sexuales para evaluacin y tratamiento.

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres: TRATAMIENTO

Se recomienda tratamiento para ambos patgenos: con frecuencia infeccin mixta. Infeccin gonoccica (uretral, cervical, rectal): Cefalosporinas de 3 g.:

Cefixime 400mg DU Ceftriaxona 125mg IM DU

Quinolonas

Ciprofloxacina 500mg DU Ofloxacina 400mg DU + azitromicina 1g DU

Doxiciclina 100mg c/12h por 7 das

Tetraciclinas

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres: TRATAMIENTO

Uretritis no gonoccica: Macrlido: Azitromicina 1g DU Tetraciclinas: Doxiciclina 100mg c/12h por 7 das

Uretritis recurrente y persistente:

Metronidazol 2g DU + eritromicina 500mg c/6h por 7 das/ etilsuccinato de eritromicina 800mg c/6h por 7 das.

Uretritis y cervicitis
Uretritis en hombres Complicaciones:

Epididimitis Infeccin diseminada: petequias/ pstulas en piel, artralgia asimtrica, tenosinovitis, artritis sptica.

Uretritis y cervicitis
Cervicitis mucopurulenta Exudado cervical purulento/ mucopurulento visible en el canal endocervical o en una muestra de ste. Sangrado endocervical fcil Gran nmero de PMN en gram de la secrecin Flujo o sangrado anormal

Uretritis y cervicitis
Cervicitis mucopurulenta Mujeres suelen ser asintomticas, hasta que aparecen las complicaciones (EPI). Sintomticas y asintomticas, resultan en cicatrizacin tubaria, aumento de embarazos ectpicos e infertilidad. Igual etiologa y tratamiento.

Epididimitis

Por microorganismos transmitidos por contacto sexual o por microorganismos que causan IVU. <35 aos con actividad sexual, la mayora de casos son por N. gonorrhoeae y C. Trachomatis (uretritis asintomtica). E. coli en relaciones anales

Epididimitis

>35 aos la mayora de casos se relacionan con IVU. Patgenos frecuentes: bacterias entricas gramnegativas Antecedente de instrumentacin de vas urinarias. Bsqueda de anomalas anatmicas en ambos casos.

Epididimitis

Signos y sntomas:

Dolor e hipersensibilidad hemiescrotal unilateral. Hidrocele inflamatorio e inflamacin palpable del epiddimo

Se recomienda tincin de gram para evaluar uretritis, gram y cultivo de orina, pruebas serolgicas para sfilis y VIH.

Epididimitis
Tratamiento Considerar hospitalizacin si el dolor grave sugiere otros diagnsticos (torsin, infarto, absceso o tumor testicular) Reposo en cama, elevacin escrotal, analgsicos.

Epididimitis
Tratamiento Por infeccin gonoccica o chlamydia:

Ceftriaxona 250mg IM DU + doxiciclina 100mg c/12h por 10 das. Ofloxacina 300mg c/12h por 10 das.

Por IVU:

Enfermedades ulcerativas en genitales

Virus herpes simple genital (VHS) Sfilis Chancroide Linfogranuloma venreo (LGV) Granuloma inguinal (donovanosis)
Cada una de stas ETS ulcerativas se relacionan con un incremento de 2 a 5 veces mas, de transmisin de VIH.

Enfermedades ulcerativas en genitales

La causa mas comn de lcera genital es el VHS, seguido de sfilis y chancroide. Pueden existir infecciones mixtas Posterior a evaluacin diagnstica minuciosa, 25% no tiene dx confirmado por laboratorio. Se recomienda tratamiento antes de que estn disponibles los resultados, tanto para sfilis como para chancroide.

Virus herpes simple genital

Infeccin incurable y recurrente Lesiones genitales dolorosas, pruriginosas que inician como ppulas o vesculas. Evolucionan a pstulas o lceras. Adems: flujo vaginal o uretral, adenopatas inguinales sensibles, fiebre, cefalea, mialgias. Las lesiones ulcerativas persisten por 4-15 das hasta la formacin de costra y reepitelizacin

Lesiones por VHS en genitales

Virus herpes simple genital

Infeccin primaria se asocia con mayor duracin de los sntomas locales y sistmicos. La infeccin recurrente se asocia con sntomas locales de menor intensidad y duracin. Dos serotipos: VHS-1 y VHS-2.

VHS-2: predomina en pacientes con lesiones genitales recurrentes

Virus herpes simple genital

Estudios serolgicos sugieren que en EU hay 45 millones de personas infectadas con VHS-2. La mayora de infecciones leves o subdiagnosticadas: paciente no acepta el Dx. Inmunofluorescencia directa, test de Tzanck.

Virus herpes simple genital

Tratamiento Terapia antiviral: acelera cicatrizacin de las lesiones y acorta la duracin del periodo de liberacin viral. No cura la infeccin, ni cambia la frecuencia o gravedad de las recurrencias. Tres medicamentos antivirales:

Aciclovir Valaciclovir Famciclovir

Virus herpes simple genital

Tratamiento Primer episodio:

Aciclovir 400mg c/8h por 7-10 das Aciclovir 200mg 5 veces/da por 7-10 das Famciclovir 250mg c/8h por 7-10 das Valaciclovir 1g c/12h por 7-10 das

Episodios recurrentes

Terapia episdica (recurrencias ocasionales; iniciarlo al primer sntoma o signo de lesiones)

Virus herpes simple genital

Tratamiento

Terapia episdica

Aciclovir 400mg c/8h por 5 das Aciclovir 200mg 5 veces/da por 5 das Famciclovir 125mg c/12h por 5 das Valaciclovir 500mg c/12h por 5 das

Terapia diaria de supresin (6 o mas recurrencias por ao):

Aciclovir 400mg 2 veces/da Famciclovir 250mg 2 veces/da Valaciclovir250mg/500mg/1g 2 veces/da

Sfilis

Por Treponema pallidum, espiroqueta. Enfermedad de tipo sistmico Estados clnicos:

Sfilis Sfilis Sfilis Sfilis

primaria secundaria latente temprana (<1 ao) y tarda (>1 ao) terciaria

Transmitida por quienes tienen sfilis primaria, secundaria y latente temprana

Sfilis
Sfilis primaria

Incubacin de 2-6 semanas Ulcera o chancro en el prepucio, glande, meato uretral o cuerpo del pene; en la mujer se localiza en el cervix. Inicia como rea eritematosa, en una zona nica, a la que sigue una descamacin Ulcera: indolora, base limpia, bordes elevados e indurados. Se puede acompaar de adenopatas inguinales unilaterales indoloras. Involucin lenta y espontnea si no se recibe tratamiento

Chancro sifiltico

Sfilis
Sfilis secundaria Treponema en todos los rganos Lesiones en piel (rahs), lesiones mucocutneas y adenopatas. Sfilis latente: paciente asintomtico; dx por pruebas serolgicas. Sfilis terciaria Lesiones cardiacas, neurolgicas, oftalmolgicas y auditivas. Dx por biopsia; casi no se sospecha.

Sfilis secundaria

Sfilis
Diagnstico Sfilis primaria: microscopia de campo oscuro. Pruebas serologicas se positivizan hasta 4 ss despus de la aparicin del chancro. Otros estados:

Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR. Pruebas treponmicas: FTA-ARS (especfica para sfilis secundaria)

Sfilis
Diagnstico Pruebas no treponmicas pueden tener falsos positivos y se correlacionan con enfermedad activa. Resultados en trminos cuantitativos: cambio de 4 veces el ttulo es significativo Pruebas treponmicas reactivas: permanecen as de por vida; poca correlacin con enfermedad activa. Uso de un solo tipo de prueba puede ser insuficiente para el dx.

Sfilis
Tratamiento S. primaria, secundaria y latente temprana:

Penicilina G benzatnica, 2.4 millones de unidades IM DU

S. Terciaria y latente tarda (excepto neurosfilis)

Penicilina G benzatnica, 2.4 millones de unidades IM cada semana por tres semanas.

Sfilis
Tratamiento

Pacientes alrgicos:

Doxiciclina 100mg c/12h o tetraciclina 500mg c/6h por 2 semanas

Repetir pruebas serolgicas despus de 6-12 meses del tratamiento inicial.

Chancroide

Por el bacilo gramnegativo facultativo

Haemophilus ducrey

Es endmica en algunas partes de EU. 10% de los pacientes tienen coinfeccin con VHS y treponema. Diagnstico definitivo: identificacin del bacilo en medios de cultivo especiales (no disponibles en todas partes)

Chancroide

Diagnstico probable:

Apariencia clnica caracterstica (1/3 de los casos): lcera genital dolorosa, adenopata inguinal hipersensible; Adenopata supurativa + lcera: patognomnica. No hay evidencia de treponema por examen de campo oscuro. Prueba para VHS negativa.

Chancro blando

Chancroide
Tratamiento Azitromicina 1g VO DU Ciprofloxacina 500mg c/12h por 3 das Ceftriaxona 250mg IM DU Eritromicina base 500mg c/6h por 7 das No mejora: considerar coinfeccin.

Linfogranuloma venreo

Por cepas invasivas de Chlamydia trachomatis (L1,L2 y L3). Presentacin clnica caracterstica en hombres heterosexuales: linfadenopata inguinal o femoral unilateral sensibel. Homosexuales: afeccin inflamatoria de los linfticos perirectales y perianales, constricciones, fstulas o proctocolitis. Dx: por exclusin de otras causas de adenopata inguinal y lcera genital.

Linfogranuloma venreo
Tratamiento Doxiciclina 100mg 2 veces al da por 21 das Alternativas: eritromicina, azitromicina Se debe hacer seguimiento hasta la resolucin completa. La adenopata puede requerir drenaje.

Granuloma inguinal (donovaniosis)

Por Calymmatobacterium granulomatis, bacilo intracelular gramnegativo. Se manifiesta con lceras genitales indoloras progresivas, muy eritematosas por su vascularizacin Rara vez adenopata inguinal Las lceras pueden sobreinfectarse Dx: visualizacin de cuerpos de Donovancon coloracin de Wright en tejido macerado o especimenes de biopsia.

Granuloma inguinal (donovaniosis)

Tratamiento TMS 160/800 1 tableta c/12h por 3 ss. Doxiciclina 100mg c/12h por 3ss. Alternativas: ciprofloxacina, eritromicina. Si no hay adecuada involucin de las lceras agregar gentamicina. Puede haber recadas 6-18 meses despus del tratamiento.

Infecciones por virus del papiloma humano (VPH)

Verrugas venreas

VPH genital subclnico

Verrugas venreas

El VPH tiene ms de 80 genotipos, de los cuales ms de 20 infectan el tracto genital. Tipos 6 y 11: verrugas visibles o exofticas sobre cervix, vagina, uretra y ano; raras veces relacionados con Ca invasivo de clulas escamosas de los genitales externos. Tipos 16, 18, 31, 33 y 35: raramente producen verrugas visibles; relacionados con displasia cervical y Ca escamocelular de vagina, ano y cervix.

Verrugas venreas

Dependiendo el tamao y localizacin las verrugas pueden ser dolorosas, friables y pruriginosas. Puede haber infeccin simultnea con ms de un tipo de VPH. Dx: puede realizarse por inspeccin y confirmarse por biopsia y anlisis histopatolgico.

Verrugas en genitales externos

Verrugas venreas
Tratamiento Puede inducir periodos libres de verrugas No puede erradicar la infeccin o cambiar la historia natural de sta (riesgo de lesiones displsicas o cancerosas) Ningn tratamiento es superior o ideal. Administracin a cargo del paciente o del mdico tratante.

Verrugas venreas
Tratamiento Tratamiento tpico:

Lesiones sobre superficies hmedas o reas intertriginosas. cido tricloroactico 80-90%, podofilina o imiquimod. Crioterapia: nitrgeno lquido Cambiar si no hay mejora sustancial despus de 3 sesiones o si las verrugas no se eliminan por completo despus de 6 sesiones.

Verrugas venreas
Tratamiento Tratamiento quirrgico:

Tijeras tangenciales o escisin por rasurado, curetaje, electrociruga, laser. Pacientes con muchas verrugas o muy grandes; dx incierto; no respuesta a otros tratamientos. Comn cicatrices, hiper/hipopigmentacin.

Comn las recurrencias despus de todos los tratamientos, mayor en los primeros 3 meses. Mujeres: citologa cervical peridica.

Infeccin genital subclnica por VPH

Infeccin subclnica= no verrugas visibles. Es ms comn que las lesiones genitales visibles. Dx: la mayora por citologa cervical, colposcopia o biopsia drmica del rea afectada, cido actico+ colposcopia (reas acetoblancas en cervix). Dx definitivo: deteccin del DNA viral No se recomienda tratamiento en ausencia de displasia.