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Anemia Megaloblastica

Edgar Flrez U. Rosario

Definicin
Un desorden caracterizado por la presencia de anemia, globulos rojos anormalmente grandes (megalocitos o macrocitos) y megaloblastos.

Macrocitosis
Eritrocitos ms grandes de lo normal. Segn el MCV. MCV normal: 80-100 Frotis detecta cambios mas tempranos por ser el MCV un promedio La hiperglicemia, la leucocitosis marcada y las aglutininas frias lo pueden elevar.

Macrocitosis sin anemia asociada


No siempre se asocia con un proceso patolgico. En recin nacidos MCV: 108 Predisposicin gentica

Macrositosis con anemia asociada


La anemia macrocitica se puede dividir en megaloblastica y no megaloblastica segn exmen de mdula osea. CAUSAS:
Nutricionales Medicamentos Desordenes primarios de la medula osea Enfermedades cronicas

Causas nutricionales
Deficiencia de vitamina B12 y de folato. Son cofactores requeridos para la maduracin normal de las clulas. Sin ellos la proliferacin de los globulos rojos termina en grandes eritroblastos con asincronia nuclear/citoplsmica. La medula es hipercelular, los eritroblastos son grandes, ovalados y con un nucleo inmaduro. Estas caracteristicas de la medula osea se llaman megaloblasticas y dan alta sospecha de deficiencia de Vit B12 o folato.

Anormalidades megaloblastoides se suelen ver en otros procesos como mielodisplasia y leucemias. La macrocitosis se asocia tambin al alcoholismo y puede ser una de las causas ms comunes de macrocitos no megaloblastica.

Causas medicamentosas

Causas patolgicas

Historia y examen fsico


Deben tenerse en cuentya los medicamentos. Patologias de base. Historia de uso de alcohol.

Frotis de sangre periferica


La presencia de macro-ovalocitos (MCV>115 fl), anisocitosis, poikilocitosis y neutrofilos hipersegmentados sugieren desorden megaloblastico asociado a deficiencia nutricional. (Vit B12 o Folato) Macrocitos similares a un blanco de forma redonda s even enn enfermedades hepaticas. En pacientes con inmadurez desordenada, neutrofilos hipogranulados o hiposegmentados y citopenias=exmen de medula osea.

Conteo de reticulocitos
Se obtiene, si hay evidencia de hemolisis:
Policromasia aumentada Globulos rojos nucleados Esferocitos o esquistocitos

Los eritrocitos policromatofilicos representan reticulocitos, que tienen un MCV mayor e indican eritropoyesis aumentada. Un valor alto de maduracin de los reticulocitos es ms sugestivo de anemia megaloblastica que de una no megaloblastica.

Examen de medula osea


Macrocitosis con medula megaloblastica casi siempre se acompaa de anemia por la eritropoyesis inefectiva. La medula es hipercelular, mostrando evidencia de proliferacion anormal y maduracin de multiples lineas celulares mieloides. Estas anormalidades son ms notorias en los precursores eritroides, con eritroblastos grandes y en numeros aumentados.

La eritropoyesis inefectiva se acompoaa de hemolisis intramedular causando niveles elevados de LDH y de bilirrubina indirectra. El recuento de ertitrocitos es bajo por eel proceso anormal de maduracin.

Niveles sricos de Vit B12


En los desordenes mieloproliferativos, enfermedad hepatica, deficiencia coingenita de transcobalamina II, crecimiento bacteriano intestinal aumentado y antecedente de administracin de Vit B12 son normales o aumentados. Falsamente bajos en deficiencia de folato, embarazo, uso de anticonceptivos, deficiencia congnita de haptocoriinas sricas y mieloma multiple.

Su deficiencia esta asociada en muchos casos a acloridria gastrica, resultando en sintesis y disponibilidad disminuidas de factor intrinseco, una proteina de union necesaria que facilita la absorcin de la Vit B12 en el Ileo. Estos eventos llevan a anemia perniciosa y requieren intervencin pronta con preparados de Vit B 12 exgena. El diagnostico de anemia perniciosa se puede hacer midiendo en suero los niveles de antigeno intrinseco y tambien Ac contra celulas parietales.

Niveles sricos de Folato


Pueden disminuir con pocos dias de restriccin en la dieta, aumentan con la alimentacin. Pueden disminuir por embrazo, ciertos anticonvulsivantes, y la ingesta de alcohol. Tienden a estar aumentados en pacientes con deficiencia de Vit B12 por alteracin de la via de la sintasa de metionina y acumulacin del metil tetrahidrofolato que es la principal forma srica del folato.

Folato de los globulos rojos


Son una fuente ms confiable de medicin. Permanecen constantes durante la vida del eritrocito y no varian con la alimentacin. Disminuyen si deficiencia de Vit B12. Disminuyen con embarazo, alcohol y medicamentos anticonvulsivantes.

Concentracin de acido metil malonico y de homocisteina


Para pasar de homocisteina a metionina se necesita de ambos cofactores, pero para pasar de metilmalonil CoA a succinil CoA solo se necesita Vit B12. Ayudan a distinguir entre la deficiencia de uno u otro y tambin en el diagnstico.

Ambos se elevan en deficiencia de cobalamina y en los pacientes con la misma deficiencia y anemicos estan muy elevados, sin embargo MMA es mas sensible poara detectar deficiencia sin anemia que la homocisteina. En deficiencia de folato los niveles sricos de homocisteina estan elevados pero los de MMA estn normales. En insuficiencia renal el nivel de MMA se eleva perdiendo especificidad y sensibilidad. Tambin la homocisteinemia hereditaria aumenta los niveles de holmocisteina.

Holotranscobalamina II (holo TC II)


Puede usarse cuando hay insuficiencia renal o enfermedades mieloproliferativas en las que la Vit B 12 est elevada falsamente. Es el transportador de cobalamina a receptores celulares. Se usa para medir la cantidad de cobalamina unida a proteina. Tiene buena sensibilidad y especificidad pero no se recomienda para uso de rutina.

Tratamiento de deficiencias de Vit B12 y folato


En deficiencia de Vit B 12 se da cianocobalamina intramuscular o subcutanea a 1000g/semana durante un mes, luego mensual. Tambin se puede dar hidroxicobalamina a la misma dosis IM cada 1-3 meses ya que tiene mayor duracin. Otra opcin es cianocobalamina oral a 10002000g/dia por 1 mes, seguido de 125-500 g/dia. Se recomienda dar terapia empirica con folato entre 400 g/ dia y 1g/dia. Mantener hasta q ue la causa haya desaparecido.

El folato responde rpido a un aumento en la dieta y responde a tratamientos cortos, solo se recomienda a largo plazo para dermatitis exfoliativa o hemolisis. Un cuadro hematico 10-14 dias despues de iniciado el tratamiento mostrar mejora y completa remisin a las 8 semanas.

Bibliografia
Aslinia F, Mazza J, Yale S. Megaloblastic Anemia and Other Causes of Macrocytosis. CM&R 2006; vol 4, number 3, 236-241.