DIARREA AGUDA

DEFINICIN:
Es una manifestacin clnica caracterizada por evacuaciones intestinales con frecuencia aumentada (>3deposiciones)y consistencia disminuida con mayor contenido acuoso y de mayor volumen que el habitual (>10g/k/d) o elementos patolgicos (mucus, pus o sangre) . De duracin limitada (hasta 14 das) Gastroenteritis: inflamacin de la mucosa gstrica o intestinal: clnicamente: diarrea y vmitos

ETIOLOGA:

1) INFECCIOSA: Bacteriana: E.coli : enteropatgena, enterotoxignica, enteroinvasora, enterohemorrgica, enteroadhesiva. Shigella: disenteriforme, Boydii, Soneii, Flexneri Salmonella: Typhi, Paratyphi, Typhimurium, Cholerae-suis Campilobacter Yeyuni Yersinia enterocoltica - Aeromonas Clostridium Dificcile - Pseudomona Klebsiella - Proteus Stafilococo aureus - V.Colera Enterovirus Adenovirus

Virus: 90% Rotavirus Parvovirus

2) NO INFECCIOSA

Hongos: - Candida albicans Parsitos: - Entoamoeba histoltica - Giardia - Cryptosporidium

CLASIFICACIN

HIPERSECRETORA: grmenes toxignicos: E coli enterotoxignica, V.colera, algunas salmonellas y shigellas. Mecanismo: la toxina se fija a un receptor en la clula intestinal de las criptas y estimula el sistema adenilciclasa que produce estimulacin del AMPc que estimula la secrecin de agua y electrolitos.
Deposiciones: frecuentes, lquidas, acuosas, sin moco ni sangre ni pus. Prdida de sodio: 80-120 meq/l

HIPEROSMTICA: E coli, virus enteropatgenos, rotavirus, parsitos Mecanismo: Dao en la mucosa que produce disminucin de la actividad de las disacaridasas por alteracin del ribete en cepillo de las vellocidades productoras de enzimas sacarolticas, se acumulan disacridos que actan como partculas osmticas con desplazamiento de agua y electrolitos a la luz.

Deposiciones: ftidas, cidas sin moco ni sangre, distencin abdominal.

Prdida de sodio: 60-80 meq/l

INVASORA: E coli invasora, shigella, campylobacter Mecanismo: invaden la mucosa intestinal y dan origen a deposiciones con moco y sangre con PMN en materia fecal. Deposiciones: con moco, sangre y/o pus, no ftida, semilquida, PMN en materia fecal. Prdida de sodio: 40 meq/l

ADHESIVA: E coli enteroadhesiva, giardia Mecanismo: adherencias a la mucosa del tracto Gastrointestinal

NO INVASIVA

ALIMENTARIA
TOXICA ALERGICA

CLASIFICACIN SEGN EL GRADO

DIARREA LEVE: lactante eutrfico desnutrido de 1 grado sin deshidratacin o con deshidratacin menor del 5%, sin shock, acidosis o signos de infeccin DIARREA MODERADA: lactante eutrfico o desnutrido de 1 grado con DH 5-10%, shock incipiente y/o signos de infeccin con o sin signos de acidosis. Recin nacido o DN de 2 grado con DH menor del 5%. DIARREA GRAVE: lactante eutrfico o DN de 1 grado con DH mayor del 10%, shock, acidosis o signos de infeccin severa, enteritis o lactante con DN de 2 grado con DH del 5-10% y DN de 3 grado con cualquier grado de DH.

CRITERIOS DE INTERNACION Pacientes menores de 1 mes (neonatologa) Desnutridos de 3 grado Signos clnicos y radiolgicos de enteritis Presuncin de sepsis Pacientes con patologas de base con riesgo de descompensacin clnica Inmunodeprimidos

Enfermedad actual: edad, forma de comienzo (diarrea, vmitos, fiebre, rechazo del alimento) tiempo de evolucin de los sntomas n y caractersticas de las deposiciones presencia de diuresis ingesta de infusiones y/o medicamentos, contactos, antecedentes de viajes

ANAMNESIS

Antecedentes personales: Tiempo de lactancia, incorporacin de semislidos, tolerancia alimentaria Historia inmunitaria Enfermedades previas Progreso pondoestatural
Antecedentes socioambientales: Caractersticas de la vivienda, eliminacin de residuos y excretas, agua potable, conservacin e higiene de los alimentos, nivel de instruccin de los padres

EXAMEN FISICO

Peso actual, estado general, estado nutricional, temperatura, TA, frecuencia y tipo respiratorio, relleno capilar Estado de hidratacin

Estado nutricional Eutrficos Desnutridos: 1 grado: 15 a 25 % de prdida de peso 2 grado: 25 a 40 % de prdida de peso 3 grado: ms de 40 % de prdida de peso

Signos de patologa de base Semiologia abdominal, regin anal y perianal, prolapso rectal Foco infeccioso extraintestinal

ESTADO DE HIDRATACIN
5%
Fontanela Piel Mucosa Llanto Ojos Diuresis normal menor turgencia normal normal normal normal

5-10%
Hundida pliegue ++ semihmedas sin lagrimas enoftalmos leve disminuida

>10%
muy hundida pliegue +++ secas sin lagrimas enoftalmos marcado oliguria marcada

P. arterial
F. cardiaca Pulso Aspecto gral. Lactante Nio mayor

normal
normal normal sediento, despierto, inquieto sediento, despierto, inquieto

normal o leve/ disminuida

leve/ aumentada rpido sediento, inquieto o aletargado, irritable cuando se lo toca sediento, despierto, vrtigo con los cambios de posicin

disminuida
muy aumentada filiforme somnoliento flccido,sudoroso extremidades cianticas fro, sudoroso generalmente conciente extremidades cianticas calambres

Leve
Aspecto Fontanela Piel Mucosa Llanto Ojos Diuresis P. arterial F. cardiaca Alerta/activo normal N Hmeda normal normal normal / normal normal / aument

Moderada leve
Irritado/decaido N / Deprimida pliegue+ semihmedas sin lagrimas enoftalmos leve disminuida N o leve/ disminuida leve/ aumentada leve/ aumentada 2 seg 6-7% 3-4%

Moderada grave
Decaido Deprimida ++ secas sin lagrimas enoftalmos marcado oliguria marcada disminuida aumentada aumentada 3 seg 8-9% 5-6%

Severa
Alt del sensorio Muy deprimida +++ Muy secas sin lagrimas Muy marcado Muy marcada disminuida Muy aumentada Muy aumentada > 3 seg >10% 6-9%

Respiracin normal / aument Relleno capilar > 1 seg % de deficit Lactantes % de deficit ninos 3-5% 3%

SIGNOS DE ALARMA Abdomen distendido y doloroso Vmitos biliosos Signos de shock Alteracin del sensorio Estado toxi infeccioso Signos de acidosis metablica severa Signos de hipernatremia

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hematocrito Ionograma Estado cido-base Al ingreso y durante la evolucin Glucemia segn necesidad Uremia Orina densidad con ionograma urinario El sedimento se pedir cuando el paciente est normohidratado. Parasicolgico en materia fecal cuandoexistan antecedentes o sospecha clnica de parasitosis Coprocultivo : se pedir en: sindrome disentrico, enteritis, diarrea moderada o severa de ms de 72 hs evolucin con PMN + en materia fecal y preferentemente sin antibiticos, recin nacidos, diarrea de ms de 2 semanas, huesped inmunocomprometido, razones epidemiolgicas. Ph en materia fecal. Ionograma en materia fecal Virologico en materia fecal para rotavirus Hemograma: se solicitara cuando el paciente est normohidratado Rx de abdomen de pie: cuando exista sospecha de enteritis

TRATAMIENTO: HIDRATACIN ORAL

Composicin del suero de la OMS

3-5 gr/l 1,5 gr/l 2,5 gr/l 20 gr/l

Cloruro de sodio 90 meq/l Cloruro de potasio K: 20 meq/l Cl: 80 meq/l Bicarbonato de sodio 30 meq/l Glucosa 111 mmosm/l Osmolaridad 331 mmosm/l

Tcnica Administrar con cucharita 20 cc/k (capacidad gstrica) cada 1-2 min hasta lograr la normohidratacin. Se pueda dar por sorbos. (75 ml en <1 ao; 150 ml en >1 ao) Registrar peso antes y al finalizar el TRO, volumen ingerido en forma horaria, evolucin del estado de hidratacin, volumen estimado de prdidas, diuresis. El tiempo esperable para lograr la normohidratacin es de 6 a 8 hs.

TRATAMIENTO: HIDRATACIN ORAL

Indicaciones:

PLAN A Pacientes no deshidratados con diarrea (preventivo) Dar sales de la OMS despus de cada deposicin diarreica vmito : 20 ML/K (75 ml/k < 1 ao; 150 ml >1 ao) de a cucharaditas c/1-2 min NO suspender lactancia materna Dar otros lquidos caseros: agua hervida, agua de arroz, caldos caseros colados, leche

PLAN B Pacientes con DH leve a moderada leve sin signos de shock y en estado de alerta Dar sales de la OMS a 20 cc/k/toma en 30 min con cucahrita, repetir igual volumen por 4 hs hasta la normohidratacin Ej: DHT 7% en pte de 10 kg: 10 x 2 =200 ml x 7 mamaderas= 1400 ml totales Si hay vmitos, descansar 30 min y reintentar a 3 cucaraditas por min SNG: GAVAGE: si vomita ms de 4 veces en 1 hs o se niega a tomar la solucin o hay lesiones en boca, dar 20 cc/kg por gavage en 30 min

GASTROCLISIS
Si vomita 2 veces en 1 h durante el tratamiento con el gavage, se administran 0,5cc/k/min (30 ml/kg/h) en 30 min con macrogotero. Si tolera seguir a 1cc/k/min (60 ml/kg/h) hasta la normohidratacin.

Evaluar cada hora o cada 2 hs: SV, estado de hidratacin, peso, balance de Ingreso y Egresos Condiciones de seguimiento ambulatorio: Sin gasto fecal alto, peso estable, densidad urinaria normal, adulto capacitado a cargo INDICACIONES Vmitos frecuentes Lesiones en mucosa oral Rebelda para tomar TRO Falta de la madre u otro acompaante Escasez de personal de enfermera
Flujo inicial 5 macrogotas /kg/min = 15 ml/kg/hora A los 30 min 10 macrogotas/kg/min = 30 ml/kg/hora Si tolera 20 macrogotas /kg/min = 60 ml/kg/hora

TRATAMIENTO: HIDRATACIN ORAL

Contraindicaciones: Shock Depresin del sensorio Ileo mecnico o paraltico Enteritis Dificultad respiratoria grave Fracaso: Vmitos incoercibles Prdidas no compensadas por la ingesta Empeoramiento de los signos clnicos, valorado cada 2 hs Falso fracaso por inadecuado control de ingresos y egresos Peso estacionario o escaso incremento al cumplirse 4 hs de iniciada la TRO Distensin abdominal prolongada ( tercer espacio) Persistencia de los signos de deshidratacin transcurridas 8 hs de TRO

BENEFICIOS
Hidratacin en pocas horas Posibilita una realimentacin temprana Previene el deterioro nutricional Reduce el costo del tratamiento Disminuye riesgos y complicaciones de la internacin Evita el uso de agujas y tubuladuras con la posibilidad de sobreinfeccin y sobrehidratacin

HIDRATACIN ENDOVENOSA

Indicaciones:
Fracaso de la va oral Vmitos persistentes con SNG Contraindicaciones de la va oral Reiteracin de la deshidratacin en ms de 2 oportunidades en 48 hs. Empeoramiento del estado general corroborado por falta de aumento de peso. DH grave, moderada-grave, shock

PACIENTES CON SHOCK O CON SIGNOS INCIPIENTES DE SHOCK PLAN C

1 FASE: Va perifrica corta y gruesa, eventualmente intraosea, O2 con mscara EXPANDIR CON SOLUCIN FISIOLGICA a 20 cc/K a goteo rpido en 30 min, se puede repetir si persisten signos de shock. Si persiste con acidosis metablica con cifras de ph <7,20 o bicarbonato < 15 meq/l o con signos clnicos de acidosis, se corregir con bicarbonato de sodio: 0,3 x 2 hs) K de peso x EB ( se pasa diluida en Dx 5% a 1/6 molar en

2 FASE: Se continuara con PHP teniendo en cuenta que hay que restarle 2 puntos al % de DH

PACIENTES SIN SHOCK

Una vez que decidimos que se le va a indicar un PHP para tratar la DH se puede (es opcional) mientras se calcula el mismo indicar una expansin con SF a 20 ml/k en 30 min, se debe restar 2 puntos al % de DH Ej: paciente de 10 kg con DH del 8%, expansin con 200 ml de SF y calcular el PHP para 6% de DH

Clculo de lquidos:

Necesidades basales + Prdidas concurrentes + Dficit previo Necesidades basales: Segn peso o superficie corporal 0-10 kg 10-20 kg c/k adicional 100ml 50 ml 20 ml Sup corp: 1500 ml/m2

Se puede calcular por calorias metabolizadas: c/100 ml de agua se consumen 3-4 meq de Na y 2-3 meq de K

2) Prdidas concurrentes: LEVES < 4 dep 20ml/k/d 2meq/k/d K MODERADAS 4-6 40ml/k/d 2,5meq/k/d K GRAVES 6-8 60ml/k/d meq/k/d K SECRETORAS >8 80ml/k/d Fiebre: 10 ml/k/da por cada grado

2meq/K/d Na 3meq/K/d Na 4meq/K/d Na 3

de T por encima de 37

3) Deficit previo: Se calcula segn el grado de deshidratacin estimado por clnica o por Peso anterior - Peso actual x 1000= ml de DP a administrar 10 X % de DH x peso = ml de dficit a administrar

Para las 1 8 hs se calcula: 1/3 de NB + de DP Luego evaluar si recuper por lo menos el 50% del DP, continuar con igual plan en las 16 hs restantes , de lo contrario, recalcular las PC y sumarlas al plan

Clculo de electrolitos:

Sodio:

En caso de que su [ ] srica se encuentre entre 130-150 meq/l se administrar el volumen antes calculado a una concentracin de 77 meq/l de Na que alcanza para cubrir las NB y el DP de sodio.

Potasio:

En caso de que su [ ] srica est entre 3,5-5 meq/l, se administrar el volumen antes calculado a una concentracin de 20-40 meq/l con flujo que no supere los 0,3 meq/kg/hora. Si sospechamos fallo renal agudo esperar la diuresis para agregar el K al PHP.

Glucosa:

Se utilizar Dx 5% debindose calcular el flujo. Si superara los 8,3 mg/kg/min debe disminuirse la [ ].

CONTROLES CLNICOS
CSV cada 2 hs Signos de DH cada 2 hs Peso cada 4 hs Balance de ingresos y Egresos cada 2-4 hs segn grado nde DH CONTROLES DE LABORATORIO Ingreso: sin shock o una vez tratado el mismo Medio interno: EAB, ionograma, urea, glucemia, densidad urinaria Luego: Medio interno en caso de correcciones de electrolitos Medio interno al finalizar la expansin

Alteraciones esperadas: Na N, K N o ; urea , acidosis metablica hiperclormica (x retencin de H+ x oliguria, cetosis x inanicin, cido lctico

REALIMENTACION
Diarrea sin DH o con DH leve habiendo tolerancia : no se suspende la alimentacin DH moderada, lograda la hidratacin y probada la tolerancia: alimentacin fraccionada Lactancia materna: no se suspende Leche sin lactosa: DN III grado diarrea de mas de 10 das de duracin

Dieta hipofermentativa: caldo desgrasado con queso rallado,polenta o arroz blanco con queso rallado, carne vacuna magra asada, pollo sin piel hervido o asado, fideos de soja, huevo duro, manzana rallada, gelatina no roja, galletitas de agua, tostadas, margarina

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

La mayora de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibitico Se indica en aquellos pacientes internados que: Presenten compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidro electrolticas En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Se debe realizar hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de LCR Diarrea invasiva grave (con sangre/moco, leucos en MF y fiebre alta) Diarrea luego de un viaje SAP: no tratar diarreas sanguinolentas hasta conocer su etiologa

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Diarrea acuosa con compromiso sistmico descartadas las causas hidro electrolticas: CEFTRIAXONE Sin sntomas y signos de compromiso del estado general

Hidratacin oral-dieta

Observacin 48 hs
sin mejora Coprocultivo, evaluar Compromiso sistmico

con mejora sin Atb

Con coprocultivo +: medicar acorde al antibiograma en los casos: V Cholerae, EC enterotoxigenica (generalmente se autolimitan, medicar en formas severas o prolongadas), entero patgena (en el caso de brote epidmico o compromiso sistmico severo), entero invasiva se medica en todos los casos) entero hemorragica NO se medica porque no disminuye la aparicion del SUH Shigella se medica SIEMPRE Salmonella tiphy: pacientes con gastroenteritismenor de 3 meses por riesgo de bacteriemia, inmunocomprometidos, con fiebre tifoidea, bacteriemicos, con formas supurativas localizadas

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Aeromonas: en diarrea prolongada o enf disenterica Yersinia enterocolitica: pacientes con sepsis con sitios de infeccion extraintestinal o huespedes inmunocomprometidos Campylobacter: cuando se identifica al comienzo de la enfermedad para acortar la duracion y evitar recaidas y en el caso de bacteriemia o enfermedad extraintestinal Clostridium difficile: relacionado con colitis seudomemebranosa y diarrea asociada con Atb 1- El tratamiento Atb debe suspenderse en pacientes que desarrollan diarrea significativa o colitis 2- En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste la diarrea a pesar de la suspensin del Atb, se debe instaurar tratamiento Atb

Medicacin sistemtica Se contraindican los depresores del peristaltismo intestinal. El unico antidiarreico recomendado es el racecadotrilo 1,5 mg/kg cada 8 hs Antiemeticos: no se recomiendan salvo vomitos muy profusos para evitar mayor DH ( ondansentron)

ENTERITIS
DIAGNSTICO CARACTERSTICAS CLNICAS

Paciente febril Regular estado general Mala actitud alimentaria Abdomen doloroso a la palpacin, globuloso, distendido Presencia de diarrea con moco, sangre o pus LABORATORIO Hemograma: leucocitosis con desviacin a la izquierda Eritrosedimentacin: acelerada Coprocultivo Hemocultivo

RADIOLOGA:

1 grado: 2 grado: centinela, 3 grado:

mala distribucin de aire niveles hidroareos, asa signos de revoque neumatosis intestinal

TRATAMIENTO
Internar al paciente Suspender la va oral Colocar plan endovenoso Antibitico ( Cefalosporina de 3 generacin) No realimentar hasta despus de 72 hs. Realimentar con leche sin lactosa

CASO CLINICO 1
Paciente de 8 meses previamente sano con diarrea de 48 hs de evolucin, vomito 3 veces, presenta mucosas semihumedas, fontanela levemente deprimida, enoftalmos +, llanto sin lagrimas, diuresis disminuida, relleno capilar < 2 seg, pulso acelerado. Peso actual 8 kg Dx: DHT moderada aprox 7% de DP Plan B: dar 160 ml de SRO c/ 30 min aprox 7 mamaderas hasta normo hidratacin y reevaluar Presento 2 vmitos a pesar de la gastroclisis PHP Peso de normo hidratacin si tiene 7% de DH 93% ------Peso actual: 8 kg 100% -----Peso de normo hidratacin= 100 x 8 = 8,6 kg 93 NB: 100 ml/kg = 100 x 8,6 kg = 860 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 7% x 8,6= 602 ml Entonces: NB + DP 860 + 602 = 1462 ml / d ( 170 ml/kg/d) 286 + 301 = 587 ml en las 1* y 875 ml en las 16 hs restantes

CASO CLINICO 2
Un nio de 5 meses se presenta en la guardia. El nio vive en el gran Bs As y no tiene agua potable en la casa. Comenz con deposiciones acuosas, profusas y sin sangre hace 7 dias. Se le administraron varios sobres de sales de la OMS en estos dias, en el hogar. Hoy lo vieron mas irritable, por eso consultaron. Ahora se encuentra calmo, algo decado, taquipneico y taquicardico. Temperatura axilar: 35,7 C. Tiene ojos hundidos y la boca seca. Su relleno capilar es de 3 seg y su elasticidad cutnea esta alterada. La madre refiere peso de hace 1 semana en control de salud de 8 kg, peso actual 7.200 kg Dx: DHT grave 10 % de DH Peso de normo hidratacin si tiene DH del 10% 90%------7,2 kg 100%----- Peso de normo hidratacin = 100 x 7,2 = 8 kg 90 EXPANDIR 20 ml/kg x 8 kg= 160 ml de sol. Fisiolgica a pasar en 20 min Luego PHP (calculando DP 8% por expansin previa) NB: 100 ml/kg = 100 x 8 = 800 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 8 x 8 = 640 ml Entonces: NB + DP 800ml + 640 ml= 1440 ml/d (180 ml/kg/da) 266 ml + 320 ml= 320 ml = 586 ml en las 1 8 hs (853 ml en las 16 hs restantes)