HISTORIA

1600Plinio y Celsus describen Romanos toman sangre de gladiadores para ganar fuerza y vitalidad y curar la epilepsia William Harvey describi la circulacin 1616 (published in 1628) Richard Lower (16311691) 1665 primero en realizar una verdadera transfusin (animal animal).

HISTORIA (S. XVIII)

Las Transfusiones se hicieron espordicamente, y fueron generalmente de animal a humano.
Las Transfusiones fueron usadas como cura para enfermedades mentales o como una pocin para la vejez, o prdida de sangre. Las transfusiones recprocas fueron sugeridas para curar la discordia marital. La sangre fue administrada de acuerdo a las caractersticas del donante y el receptor.

James Blundell
Transfusin humano a humano 1818 Pcte. Ca. Gstrico Dispositivos de transfusin - impellor (A) - gravitator (B)

Karl Landsteiner
Premio Nobel 1930
1900Landsteiner suero de individuos aglutina / hemolizaG.Rojos otro individuo Tipos de sangre A, B, y C. Hoy A, B, y O. 1902 Sturli y DeCastello Cuarto grupo sanguneo AB 1940 Landsteiner y Wiener, tipo Rh.

HISTORIA S. XX
I Guerra Mundial experiencias que llevaron a la adopcin universal de tipificacin de la sangre para seleccin de donantes. II Guerra Mundial Bancos de sangre

Mayores Innovaciones en el S.XX

Pruebas de compatibilidad Coombs describi prueba antiglobulin (1945) Soluciones anticoagulantes Lewisohn (1914) us citrato Weil Sangre + citrato almacenada refrigerador (7 dias). Soluciones preservantes Loutit y Mollison ACD (acidcitrate-dextrose) 1943. adaptado por la armada(1945)(1:4 solucion:sangre) Citrato fosfato dextrosa (CPD) 1957 reemplazo ACD CPD + adenina (1965) CPD-A1 (1980) -

Banco de sangre - Guerra civil espaola - Bernard Fantus Chicagos Cook County Hospital1er. Banco de sangre(EEUU 1937)

Bolsas plsticas de sangre - Cruz roja americana (1949) Estudios clinicos - 17 componentes disponibles en bancos
Pruebas Enfermedades Infeciosas (1943) primera hepatitis postransfusional

COMPONENTES DE LA SANGRE

COMPONENTES DE LA SANGRE
CELULAS

PLAQUETAS

PLASMA
7% WCT 5 lts 60% PLASMA

40% HEMATIES

CELULAS SANGUINEAS Y PLAQUETAS

COMPONENTES DE LA SANGRE
Eritrocitos - Discos biconcavos. - Superficie de rea incrementada a travs de la cual puede difundir gas. - Hemoglobina (Fe)Tpte O2. - No nucleo, no mitocondria (metabolismo anaerbico). - Vida media ~ 120 dias. - Cada RBC contiene 280 milliones de molculas de hemoglobina. Plaquetas - anucleadas. - Hemostasia - Sobrevida5 7dias Leucocitos - Varios. - Diapedesis - Leucocitos granulares= granulocitos
Neutrofilos (pmn), eosinofilos , basofilos Vida media ~ 3 dias

Leucocitos Agranulares = agranulocitos

Linfocitos = s.inmune Monocitos (macrofagos) Vida media ~ 100- 300 dias

1. FUNCIONES BASICAS HEMATOLOGICAS

TRANSPORTE DE GASES

FUNCION HEMOSTATICA EQUILIBRADA

FUNCION INMUNOLOGICA

EQUILBRIO ELECTROLITICO TRANSPORTE DE SUBSTANCIAS

4. FISIOLOGIA DEL TRANSPORTE DE OXIGENO Y LOS ERITROCITOS

4. FISIOLOGIA DEL TRANSPORTE DE OXIGENO Y LOS ERITROCITOS

98% del oxgeno se transporta unido a hemoglobina La hemoglobina es parte estructural del eritrocito. Es esencial en el eritrocito su deformabilidad y forma esfrica para su funcin El ciclo vital del eritrocito son 20 das.

4. FISIOLOGIA DEL TRANSPORTE DE OXIGENO Y DE LOS ERITROCITOS

Desviacin a la derecha: Disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y aumento de la p50. Valor Normal PaO2: 100 +/- 10mmHg
Desviacin a la izquierda: Aumento de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y disminucin de la P50. Valor Normal PaC02: 38.3+/- 7.5mmHg

FORMACION CELULAS SANGUINEAS

HEMATOPOYESIS
Diferentes procesos por los cuales se forman las clulas sanguneas. Ocurre en tejido mieloide (mdula osea de huesos largos). 2 tipos de hematopoyesis:
Eritropoyesis:
Formacin de RBCs.

Leucopoyesis:
Formacion de WBCs. Tambin en tejido linfoide.

ERITROPOYESIS
Eritropoyesis: formacion de nuevos RBC En tejido mieloide (mdula sea de huesos largos) Toma cerca de 3 dias
2.5 million RBCs son producidos cada segundo.

Estimulado por Eritropoyetina

Una hormona, secretada por riones (sensa necesidad O2) EPO-GEN: Eritropoyetina recombinante
- Quimioterapia, dialisis

RBCs viejos destrudos Bazo / Hgado.

Hierro reciclado - Transportado por transferrina en la sangre

Necesita Fe, vitamina B12 y cido flico.

LEUCOPOYESIS
Leucopoyesis Desarrollo de WBCs En tejido mieloide y linfoide Estimulado por citoquinas/interleuquinas

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA*
22 millones tansfusiones /ao
> 60%Pacientes quirurgicos /obstetricas Enf. Infecciosas - VHC= 1:3000 - HIV= 1:100.000 1: 1.000.000

Eventos adversos GRE 0.1% Plaquetas 0.04% (Mortalidad) 1 1.2 : 100.000 + enfermedades infecciosas transmisibles - Plaquetas 1: 37.000 U - GRE 1: 130.000 U
*Current and Evolving Issues in Transfusion Therapy, ASA 2001

OBJETIVOS

ANEMIA

HIPOXEMIA
DAO TISULAR LOCAL

EXTENSION REGIONAL
EFECTOS A DISTANCIA

OBJETIVOS
Mantener perfusin orgnica T/A, Fc normal Estado mental normal Saturacin O2normal Gasto urinario normal Buena perfusion a extremidades Adecuado manejo para prevenir transfusiones

Que debemos medir?

Hemoglobina/Hematocrito GRE Plaquetas Plaquetas PT/INR PFC, crioprecipitado, PTT PFC, protamina (heparinizado) FVIII /crioprecitado (hemofilia A) Nivel de Fibrinogenocrioprecipitado + PFC Dmero-DCIDcrioprecipitado, PFC Tiempo de sangra

INDICACIONES PERIOPERATORIAS

INDICACIONES PERIOPERATORIAS
Preguntas 1. Necesita transfusin? 2. Puede este paciente ser transfundido?

GLOBULOS ROJOS
Transfusin es raramente indicada cuando la Hg > 10gr/dL y es casi siempre indicada cuando es < 6gr/dL
Transfusin en valores intermedios debe basarse en el riesgo de complicaciones por inadecuada oxigenacin
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

GLOBULOS ROJOS
No se recomienda el uso de un valor de Hg especfico u otras aproximaciones que no consideran factores quirrgicos y fisiolgicos que afectan la oxigenacin. Donacin de sangre autloga, recuperacin de sangre intraoperatoria y POP, hemodilucin normovolmica
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

PLAQUETAS
Dosis : un concentrado por cada 10 Kg de peso Aumento 5000-10000/mm por unidad Puede ser indicada a pesar de un conteo plaquetario adecuado si se conoce disfuncin plaquetaria y sangrado microvascular.
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

PLASMA FRESCO CONGELADO

Reversin urgente de tratamiento con warfarina. Tratamiento de deficiencias de factores de coagulacin conocidas para los que no hay concentrados de factor especfico

Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

PLASMA FRESCO CONGELADO

Correccin de sangrado microvascular en presencia de elevacin de PT y PTT. Coagulopata dilucional Contraindicado para aumento de volumen plasmtico o albmina Dosis: 10-15 mL/Kg
Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

CRIOPRECIPITADO
Correccin de sangrado microvascular en pacientes transfundidos masivamente con concentraciones de fibringeno < 80100mg/dL

Practice guidelines for blood component therapy Anesthesiology march 1996

Signos Clnicos de Sangrado Agudo

% Prdida de sangre

Signos Clinicos leve FC, Edema local , sangrado FC, TAD, Llenado capilar prolongadol

< 15 15-30

30-50
> 50

Todos los hallazgos (+) : Hipotension, confusion, acidosis, Gasto Urinario

Hipotension refractaria, acidosis refractaria acidosis, muerte.

Cardiac output ml/min/kg dQ/dt (CaO2)

O2 transport

O2 capacity of blood ml/dL

CaO2

dQ/dt

0.35

Hematocrit

FIGURE 1. 1 Optimal oxygen delivery as a dependent factor of hematocrit

Baltimore, John Hopkins Univ. Press, 1992

Influencia del nivel preoperatorio de Hb sobre la respuesta de los pacientes llevados a Ciruga sin Soporte transfusional

Estudio retrospectivo de cohorte 1958 con o sin enfermedad cardiovascular Rechazaron transfusin por causas religiosas

Preop Hb
< 6.0 6.0 6.9 7.0 7.9 8.0 8.9 9.0 9.9 10.0 10.9

N
36 27 49 39 75 109

% Muerte
33.3 18.5 12.2 12.8 8.0 4.6

11.0 11.9
>/= 12.0

212
1411

2.4
1.3

Carson et al, Lancet 1996 ; 348 :1055- 1060

Hematocrito apropiado en pacientes con enfermedad de arteria coronaria

Revisin retrospectiva de 78.000 pacientes >65 aos con Sindrome coronario agudo o IAM Mortalidad /morbilidad Hcto para transfusin >30% No mejora clnica Hcto >33%

Wu et al. N Engl JMed 2001;345:1230-6

Hematocrito apropiado en pacientes crticos

Pacientes Hcto 25% Evolucin similar a pacientes con > Hcto.

Hebert el al. N Engl J Med 1999;340:409-17

BANCOS DE SANGRE
Regulado por entidades de salud Screening donante Frecuencia de donacin - Mujeres 4 meses - Hombres 3 meses Seleccin y toma de muestra Revisar y analizar ficha de donacin, diligenciada por el donante Evaluacin clnica ( peso, signos vitales, temperatura) Hematocrito o Hemoglobina Donantes diferidos

REQUISITOS DEL DONANTE

Edad 18 - 65 aos Peso > 50 Kg Pulso 50 - 100 pulsaciones/p/m TAS > 90 - 180mm Hg/ TAD > 60 -100mm Hg Hematocrito - Hombres: 40 -54% - Mujeres: 38 - 47%
Hemoglobina - Hombres: 13.5 - 18 gr/dl - Mujeres: 12.5 - 16gr/dl T no > 37.5 C

Pruebas pretransfusionales
Standard Sangre donada 450 ml SFT - CPDA 35 dias - Adenina - Salina 42 dias Donacin autloga - Paciente sano - 3 4 unidades GRE - Suplemento Hierro Pruebas pretransfusionales - Grupo sanguneo (ABO) y Rh (+ -). - Anticuerpos irregulares. - VDRL / FTABS. - HIV (SIDA). - VHB y VHC. - ALT o GPT. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD - Coombs directo /Indirecto - Cruzada Mayor / menor

COMPATIBILIDAD DONANTE / RECEPTOR

COMPATIBILIDAD DONANTE / RECEPTOR

PRODUCTOS SANGUINEOS

PRODUCTOS SANGUINEOS
SANGRE FRESCA Materia prima Shock Hemorrgico [] F. Coagulacin Exc. VIII 5% VN (21 dias a 4C) GRE - Restaurar nivel de Hb (300ml/ Hcto 80 70%) - 1 unidad Hb 1 mg/dL/ Hcto 3% 70 kg - CPDA Anticoagulante - Puede contener K+ unidades viejas - Debe ser ABO compatible - GRE lavados plasma - GRE libres de leucocitos - Reacciones febriles - CMV -

 Concentrado de Plaquetas - Almacenadas en un cuarto fro - Necesitan movimientos de agitacin constante - Dosis: 1 unidad /10 kg plaquetas c /10 Kg W - 1 ud = 5.5. a 10 millones de plaquetas - 1 ud : aumenta plaquetas 5000 a 10000 cel / cc - La ABO preferida pero no requerida - Pacientes Rh (-) Plaquetas Rh (-) - Post circulacin extracorporea - Post transfusin masiva de GRE

PRODUCTOS SANGUINEOS

PRODUCTOS SANGUINEOS
Plasma fresco congelado (PFC) - Todos los factores plasmticos 1 unidad de actividad/mL, y fibringeno 400 mg/unidad - Contiene citrato 20 mmol/L, lactato 3 mmol/L, Na+ 170 mmol/L, K+ 4 mmol/L, gluc 22 mmol/L - Se prefiere compatible ABO, pero no es requerido - 1 Unidad _ 200 250 ml - Puede ser usado dentro 24 horas una vez procesado - Almacenarse 1-4C ( perdida factores y crecimiento bacteriano) - I 1. Sangrado activo (2 uds) - PT > 1.5 veces VN( > 18) - PTT> 1.5 veces VN ( > 25) - Fac Coagulacion < 25% 2. Revertir el efecto de warfarina ( 5 8 ml/Kg)

PRODUCTOS SANGUINEOS
Crioprecipitado - Cada unidad (15 ml) fibrinogeno 150 mg, factor VIII 100 unds, factor von Willebrand (vWF) 100 units - I - Tratamiento CID - Hemopilia A, - Enfermedad Willebrand - Revertir terapia tromboltica Trasportador frecuente de infecciones

Tcnica
Verificar nombre del paciente y compatibilidad Aguja > / =18 G Usar equipo con filtro Si dilur slo SSN 1 unidad GRE minimo : 5 y maximo 4 hs. Observacin estricta 15 min. Registrar T, T/A, FC, FR Calentar al paciente

COMPLICACIONES

REACCIONES TRANSFUSIONALES
Es un accidente y/o incidente asociado con el acto transfusional, cuya magnitud y aparicin en el tiempo son de carcter variable, pero que repercute sobre el estado del paciente, agravando en muchas ocasiones el cuadro clnico del mismo, o producindole complicaciones a largo plazo

REACCIONES ADVERSAS
Suspender transfusin Lavar via IV SSN Notificar banco de sangre Si necesita transfundir O(-)

Transfusin

Se administran componentes celulares o plasmticos

Que contienen antgenos de grupos sanguneos (ABO y Rh ms frecuentes pero no los nicos)

Receptor inmunocompetente produce anticuerpos

REACCION POST-TRANSFUSIONAL

Ocurren en un 3 % aproximadamente de todos los individuos transfundidos. Segn el tiempo de aparicin de los sntomas, se clasifican en: Inmediatas (si aparecen antes de las 1as 24 horas de realizada la transfusin). Tardas (aparecen das despus, incluso meses o aos).

Segn su mecanismo de produccin, pueden ser: inmunolgicas no inmunolgicas Estas reacciones implican algunos de los constituyentes de la sangre del donante o del receptor y pueden tener desenlace fatal.

Reacciones inmunolgicas
Hemates
Leucocitos

Hemlisis, aloinmunizacin
Reacciones febriles (aloinmunizacin) Infiltrados pulmonares Prpura postransfusional

IoT I IoT
T I I

Plaquetas

Protenas Shock anafilctico plasmticas Urticaria

Otros

Enfermedad injerto contra husped

Reacciones inmunolgicas
Sepsis*
Embolia gaseosa* Transmisin de enfermedades*

no
I
I T

Sobrecarga de lquido y de hierro

IoT

Pueden tener desenlace fatal I: inmediatas, T: tardas

REACCIONES TRANSFUSIONALES
AGUDAS
Signos y sntomas - Fase aguda 1 hora - disconfort, ansiedad, disnea, fiebre y temblores, rubor facial, dolor lumbar - Anestesiado hipotensin, coagulopata difusa y hemoglobinuria - Post agudo Oligoanuria, uremia, Muerte Tratamiento - Suspender transfusin - Cristaloides(3000ml/m2 Sc/24 h) - Hemoglobinuria - Furosemida 40 80 mg (1 2 mg / Kg) - Manitol 20 g (bolo) - Dopamina 2 5 ug/k/min - CID crioprecipitados

Reaccin Transfusional Hemoltica Tarda

1 -2 semanas postransfusin
disminucin del hematocrito, fiebre y un incremento ligero de la s bilirrubina.

Reacciones Febriles
Temperatura de > 1, temblor y algunas veces cefalea y dolor en la espalda. anticuerpos directos contra el HLA de Leucocitos Multitransfundidos / Multparas Liberacin de citoquinas (almacenamiento) En 1 : 8 receptores

Reacciones Alrgicas
rash, urticaria o prurito, edema, cefalea Causa Alergenos / Anti IgA Antecedente alergia Antihistaminico profilactico Tratamiento 1. Suspender transfusion 2. Antihistaminicos IV 3. Epinefrina 0.5- 1 ml (1:1000) 4. Corticoide IV

REACCIONES ADVERSAS
Sobrecarga Circulatoria Reserva cardiaca insuficiente PVC ICC Edema Pulmonar (Hipervolemia) SFT Contraindicada Injuria Pulmonar Aguda Infrecuente anticuerpos antiWBC(donante) Edema pulmonar no cardiognico TTo de soporte.

REACCIONES ADVERSAS
Embolismo Areo Sangre a presin TTO Decubito lateral izquierdo
Immunomodulacion mediada por transfusin Inmunosupresin por sensibilizacin Cancer SV

Toxicidad por CITRATO Y K+ Transfusin masiva con hipotermia Px. Heptica citrato Px. Renal k+ TTo de soporte.

REACCIONES ADVERSAS
CONTAMINACION BACTERIANA

Yersinia sp. (GRE + 7 dias) Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, y Serratia marcescens (Plaquetas) - Sfilis

ENFERMEDADES DE TRANSMISION VIRAL Hepatitis Infeccin por HIV Citomegalovirus Virus Linfotrfico Humano tipo I (HTLV-I) INFECCION PARASITARIA Paludismo Babesia AFINIDAD DEL OXIGENO 2,3 DPG Fijacin O2 Liberacin O2

COMPLICACIONES DE TRANSFUSIONES MASIVAS

Transfusin > 10 uds / 24 hs Grandes volmenes Efecto lavado Trombocitopenia dilucional El sangrado Microvascular 6 8 U plaquetas Hipotermia

ALTERNATIVAS A TRANSFUSION ALOGENICA DE SANGRE

Hemodilucin normovolmica -Reemplazo sangre cristaloides -Almacenar sabgre en bolsas - Mantenimiento O2GC - Efectos adversos mnimos - Ventajas: Sangre fresca Costo Riesgo infecciones

Donacin autloga preoperatoria - Limita complicaciones infecciosas, inmunolgicas, hemolticas. - Anemia preoperatoria - + Eritropoyetina

ALTERNATIVAS A TRANSFUSION ALOGENICA DE SANGRE

Autotransfusin intraoperatoria de sangre - Cx. Cardiovascular, Ortopedia, Trauma - CIInfeccin; Contaminacin enteral, Cancer - EA Coagulopata

SUSTITUTOS SANGUINEOS
Blood substitutes, Fahim A. Habib , current Opinion in Anesthesiology 2004 , 17: 139 143

Potencial aplicacin de los sustitutos sanguneos

sitio de resucitacin de trauma hemodilucin antes o durante ciruga anemia severa bomba para bypass cardiopulmonar

Clasificacin
Trasportadores de oxgeno basados en hemoglobina Qumicamente modificado Recombinante Forma encapsulada de hemoglobina Productos con base en perfluorocarbon - hidocarbones fluorinados - O2 disuelto Presin parcial de O2

Diasprin-crosslinked hemoglobin (DCLHb)

serios eventos adversos 23% de los pacientes transfusin de sangre alognica *Schubert et al (Referencia: Diasprin-crosslinked hemoglobin reduces blood transfusin in noncardiac surgery: a Multicenter, randomized, controlled, double.blinded trial. Anest Analg 2002; 97: 323-332) Trauma mejora Oxigenacion tisular *Kerner es al (DCL-Hb for trauma patients with severe hemorragia shock; the European On Scene multicenter study. Intensive Care Med 2003; 29: 378-385)

Hemoglobina Humana Polimerizada(PolyHeme)

25% vs Control: 64,5%. Gould et al (The life-sustaining capacity of human polymerized hemoglobin when red cell might be unvaliable. J Am Coll Surg 2002; 195: 445 -455) utilidad de este producto en la hemodiluci normovolmica durante ciruga artica con gran prdida de sangre sin requerirse transfusin alognica Norris EJ, Use of a human polumerized hemoglobin solution as an adjunct to acute normovolemic hemodilution during complex abdominal aortic reconstruction, J. Clin Anesth 2003; 15: 220 223

Hemoglobina Bovinaglutamato-250: (Hemopure:HBOC-201)

HBOC-201(0,6-2,5 g/Kg) fue en general bien tolerada sin serioe eventos adversos, pero con incremento de la presion arterial sistmica en aproximadamente 14 mmHg, efectos adversos dermatolgicos , mayores niveles de metahemoglobina y de anticurpos de IgGpara HBOC-201 a las 2 semanas. Sprung et al (The use of bovine hemoglobin glutamer 250 (Hemopure) in surgical patients: Results of a multiceter, randomized, single blinded trial, Anesth. Analg 2002; 94 : 799- 808)

transfusin alognica en primeras 72H ciruga cardiaca no complicada = 34% de los pacientes que recibieron el compuesto no requirieron transfusiones alognicas y la media de unidades transfundidas tambin se redujo con una p= 0.05 Levy et al( Polymerized bovine Hemoglobin solution as a replacementfor allogenic red blood cell transfusin alter cardiac surgery: Results of a randomized, double- blind trial. J. Torca. Cardiovasc 2002; 124: 35-42) complex abdominal aortic reconstruction, J. Clin Anesth 2003; 15: 220 223

Hemoglobina raffimer
grupo tratado requiri menos menos transfusin de GRE que el control Hill et al(Safety and preliminary eficacy of hemoglobin raffimer for patients undergoing coronary artery bypass surgery. J. Cardio thoracic Vas Anerth 2002; 16: 695- 702)

Perflubron
significativa reduccin en los requerimientos de transfusiones alognicas en las prmeras 24 horas del posoperatorio, Spahn es (Use or perflubron emulsion to decrese allogeneic blood transfusin in highblood-loss non-cardiac surgery. Anesthesiology 2002; 97: 1338 -1349)