Valoracin Preanestsica

Objetivos
1.

2.

3.

Obtener informacin acerca de la historia mdica del paciente , examen fsico y estado mental, para determinar los exmenes paraclnicos necesarios. Aconsejar al paciente de sobre la eleccin de la tcnica anestsica Obtener el consentimiento informado.

Objetivos

Educar al paciente acerca de la anestesia, el cuidado perioperatorio, tratamiento del dolor para reducir la ansiedad y facilitar la recuperacin. Hacer el perioperatorio ms eficiente y menos costoso. Motivar un ptimo cuidado de salud y as para mejorar el resultado perioperatorio a largo plazo.

Funcin
1.

2. 3. 4.

Optimizar el estado de salud del paciente con el fin de mejorar el resultado POP a largo plazo y reducir costo, reduciendo de esta forma la morbilidad y mortalidad. Mejorar la calidad de vida. Reducir la rata de cancelaciones. Valoracin del riesgos anestsico.

Tres aspectos de la HC reciente

1. 2.

3.

Tolerancia al ejercicio. Historia de la enfermedad presente y su tratamiento. Cundo el paciente visit por ltima vez a su mdico general.

Tres aspectos de la HC antigua

Medicaciones: causas de sus usos, alergias. H. Social: drogas, alcohol, tabaco H. Familiar.

Tres aspectos del examen fsico

Va area. Cardiovascular. Respiratorio

Va area

Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%. Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Mallampati
Visibilidad

del paladar blando, vula y pilares amigdalinos.

Imposibilidad

Visibilidad de paladar blando y vula para ver el paladar blando.

Visibilidad del paladar blando y base de la vula.

Imposibilidad para ver el paladar blando.

Escala de Patil-Aldreti. Menton.Tiroides

Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, prediccin de un 15%. Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy dif{icil o imposible).

Distancia esternomentoniana.

Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. Clase I. Ms de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm

Distancia interincisivos.

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I. Ms de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase IV. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm

Protrusin Mandibular.

Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

Clasificacin de Cormack-Lehane.

Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

Predictores de riesgos en infarto agudo

Major Unstable coronary syndromes Recent myocardial Unstable or severeb angina (Canadian class III or IV) [58] Decompensated congestive heart failure Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate Severe valvular disease

Intermediate Mild angina pectoris (Canadian class I or II) Prior myocardial infarction by history or pathological Q waves Compensated or prior congestive heart failure Diabetes mellitus Chronic renal insufficiency

Minor

Advanced age Abnormal electrocardiogram (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST-T Abnormalities) Rhythm other than sinus (eg, atrial fibrillation) Low functional capacity (eg, inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) History of stroke Uncontrolled systemic hypertension

NEW YORK HEART ASSOCIATION

Clase 1 Asintomtico con actividad fsica normal Clase 2 Sntomas con actividad normal; poca limitacin de actividades Clase 3 Sntomas con algunas actividades de rutina; limitacin de actividades Clase 4 Sntomas con cualquier actividad; incluso en reposo

CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase I Las actividades de rutina no causan angina de pecho Clase II Poca limitacin con actividades de rutina Clase III Marcada limitacin de las actividades de rutina Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia

Calificacin de GOLDMAN

Edad >70 aos Cardioinfarto <6 meses ECG: ritmo no sinusal o extrasstoles ventriculares Extrasstoles ventriculares (>5 p.m.) Ingurgitacin venosa yugular o ritmo galopante

5 10 7 7 11

Calificacin de GOLDMAN

Estenosis artica Ciruga de urgencia Ciruga de trax, abdominal o artica Mal estado orgnico general Total:

3 4 3 3 53

Calificacin de DETSKY

Edad >70 aos Cardioinfarto <6 meses Cardioinfarto >6 meses Angina inestable <3 meses Edema pulmonar en <1 semana Edema pulmonar en el pasado

5 10 5 10 10 5

Calificacin de DETSKY

Ritmo sinusal y extrasstoles auriculares Ritmo no sinusal y extrasstoles ventriculares CCS clase III CCS clase IV Estenosis artica severa Ciruga de urgencia Mal estado orgnico general Total

5 5 10 20 20 10 5 120

Estratificacin del riesgo cardiaco en ciruga No cardiaca

High (reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the elderly Aortic and other major vascular Peripheral vascular Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss

Estratificacin del riesgo cardiaco en ciruga No cardiaca

Intermediate (reported cardiac risk generally less than 5%) Carotid endarterectomy Head and neck Intraperitoneal and intrathoracic Orthopedic Prostate Low (reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract Breast

Guas de evaluacin preoperatoria

Respuesta al ejercicio. Evaluar la urgencia del procedimiento quirrgico. Evaluar factores de riesgo.

 Estimated

energy requirement for various activities:

1 MET, Puede cuidar de s mismo?

Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 3 mph or 3.2 4.8 km/h? Do light work around the house such as dusting or washing dishes?

4 METs Puede realizar un ejercicio moderado

Walk on level ground at 4 mph or 6.4 km/h? Run a short distance? Do heavy work around the house such as scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture?

4 METs

Participate in moderate recreational activities such as golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football?

> 10 METs Participa en deporte de gran

impacto as swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

EX. Confirmar Enfermedad Co.

EKG ejercicio. Estrs farmacolgico.

Vasodilatacin. Aumento de la demanda de O2. Dobutamina. Dipiridamol.

Trastornos de la motilidad miocrdica.

Manejo peripoeratorio

Tto. Qx. Angioplastia. Betabloqueadores

Betabloqueadores :

1. Efecto antihipertensivo: Inhibe la contractilidad

miocrdica y reduce la frecuencia cardiaca, ambos efectos pueden reducir la presin sangunea, as como la reduccin de los niveles plasmticos de renina (no bien establecida). 2. Efectos electrofisiolgicos: Tienen una actividad de anestsico local potente, bloqueando la actividad en los canales de sodio, resultando en depresin de la fase O del potencial de accin cardaco (estabilizacin de la membrana o efecto quinidnico) resultando en reduccin de la frecuencia y despolarizacin diastlica (fase 4). 3. Efecto antiisqumico: Reduccin de la fuerza de contractilidad y frecuencia cardaca. Reduce el MVO2 y resulta en autorregulacin o la disminucin del flujo sanguneo miocrdico.

Esmolol

usado en taquiarritmias supraventriculares, isquemia aguda de miocardio, taquicardia perioperatoria e hipertensin. Es cardioselectivo beta-1 bloqueador, sin efecto de actividad simptica intrnseca ni actividad estabilizadora de membrana, su vida media alfa es de 2 min y la beta de 9 min, siendo rpidamente hidrolizado por esterasas en los glbulos rojos. Es comunmente usado en infusin y su dosis 0.5-1 mg/kg es administrado en bolo lento (30-60 seg) seguido de 20-300 mcg/kg/min, al discontinuar la infusin rpidamente desaparece de la sangre y 30 min despus ya no se detecta en sangre, la recuperacin clnica es en 10-20 min. Decrece la frecuencia del nodo seno auricular, lentifica la conduccin A-V e incrementa el periodo refractario del nodo A-V.

Valoracin Pulmonar

Complicaciones POP

Atelectasia. Neumona, Bronquitis. Bronquitis Hipoxemia. IR. Intubacin prolongada.

Cambios pulmonares POP

Disfuncin diafragmtica. Alteracin de la V/Q. Reduccin CFR Ciruga Torcica y Abdomen Superior

Efectos Pulmonares de la AG

Disminuye nmero y actividad de macrfagos alveolares. Inhibe aclaramiento mucociliar. Aumento la permeabilidad pulmonar. Inhibe liberacin del surfactante. Incrementa sntesis de NO, aumentado la reactividad vascular pulmonar.

Efectos Pulmonares de la AG

CFR, atelectasias. Prdida del impulso respiratorio normal, Hipoxemia e Hipercarbia.

Efectos Pulmonares de la Qx.

Trax y abdomen superior. CFR disminucin. 50% Alteraciones V/Q. Hipoxemia. Debilidad diafragmtica. Frnico. Aumento del tono va area. Broncoespasmo.

Valoracin preoperatoria

Complicaciones 10-30%. Control de enfermedades preexistentes. Cigarrillo. Enfermedad Pulmonar Crnica. Ciruga de urgencia. Tiempo de anestesia > 180 min. Edad avanzada.

Test de evaluacin pulmonar

Espirometra Respuesta a broncodilatadores Disnea EPOC Broncoespasmo Gases arteriales Oximetra

Riesgo Pulmonar, neumona o IRA

Edad > 70. Enfermedad pulmonar crnica. Falla renal. Pobre estado nutricional. Transfusin > 4 unidades sangre durante la ciruga.

Cigarrillo antes de ciruga

48 hrs: disminuye carboxihemoglobina., desaparece efecto estimulante nicotina, mejora el movimiento mucociliar. 1-2: disminuye la produccin esputo 4-6 semanas mejora sintomatologa. Ideal: 8 semanas.

Profilaxis

Espirometra incentiva. Alivio del dolor. Teofilina:

Broncodilatador. Estimulante funcin diafragmtica.

Anestesia epidural. Oxgeno suplementario.

Menor estimulacin CV Menos nasea y vmito.

Tipo de Anestesia

Regional:

No manipula SR. No relajantes musculares. Debilidad de la Tos.

Control de la V.A. Limpieza de secreciones. BNM. Espasmo.

General:

Asma

Antecedentes de:

Previo episodio de asma. IOT para asma.

Broncoespasmo.

Riesgos bajo en `pacientes controlados. Corticoides. Orales, parenterales. Inhalados. Beta 2 adrenrgicos. Lidocaina.

EPOC

Fatiga crnica M. Respiracin. DSN. Alt. Electrolticas. HTA pulmonar, ICD Beta agonistas inhalados. Anticolnrgicos inhalados. Esteroides O2 suplementario Rehabilitacin pulmonar.

Diagnstico Anestsico

Clasificacin del Estado Fsico

ASA-1 A normal healthy patient

ASA-2

A patient with mild systemic disease that results in no functional limitations Examples: Hypertension, diabetes mellitus, chronic bronchitis, morbid obesity, extremes of ageASA-3A patient with severe systemic which results in functional limitations. Examples: Poorly controlled diabetes mellitus with vascular complications, angina pectoris, prior myocardial infarction, pulmonary disease that limits activity

ASA-3

A patient with severe systemic which results in functional limitations. Examples: Poorly controlled diabetes mellitus with vascular complications, angina pectoris, prior myocardial infarction, pulmonary disease that limits activity

ASA-4

A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life. Examples: unstable angina pectoris, advanced pulmonary, renal or hepatic dysfunction

ASA-5

A moribund patient who is not expected to survive without the operation Examples: Ruptures abdominal aortic aneurysm, pulmonary embolus, head injury with increased intracranial pressure.

ASA-6

A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donation.

Emergency operation (E)

Any patient for whom an emergency operation is required. Example: an otherwise healthy 39-year-old female who requires a dilation and curettage for moderate but persistent bleeding. ASA class 1E

ASA Physical Status Classification System

P1

A normal healthy patient A patient with mild systemic disease A patient with severe systemic disease A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life A moribund patient who is not expected to survive without the operation A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

P2

P3

P4

P5

P6