Consultas Frecuentes al Pediatra sobre Neonatologa

Dra Diana Faria

Tucumn, Julio 2006

Algunos problemitas del RN que llega al consultorio

Ictericia
Fiebre Convulsiones?? ALTE La piel

Hiperbilirrubinemia en el Recin Nacido Sano

Ictericia Neonatal
RNT: 60 a 70 % ; RNPt:casi 100%
Es la causa ms frecuente de reinternaciones Es una entidad en general benigna si se realiza un adecuado control

AAP.Pediatrics 2004

Por qu ocurre ?
Desequilibrio entre produccin y eliminacin de la bilirrubiba ( Bi)
Bi

produccin

eliminacin

Cmo evitar la toxicidad

Promover la lactancia
Normativas Medir Bi en nios ictricos durante las primeras 24 hs La valoracin visual no es segura (presin digital) Relacionar los niveles de Bi con las horas de vida Especial atencin en < de 38 semanas Informar adecuadamente a los padres Concretar la cita postalta del RN Indicar el tratamiento adecuado en el momento correcto
AAP.Pediatrics 2004

Recomendaciones

Lactancia: tomas frecuentes

No agregar agua o dextrosa Toda embarazada debe estar agrupada Si no tiene o es Rh (-) grupo, factor y Coombs D en sangre de cordn Si O Rh (+) el estudio en cordn es una opcin

Recomendaciones

Controles clnicos y signos vitales: cada 8-12 hs

Medir Bi srica TOTAL o transcutnea (BiTc)

Medir Bi o BiTc en todo RN con ictericia las primeras 24 hs de vida Algunos autores sugieren Bi de rutina o con pesquisa Siempre interpretar la Bi acorde a la edad en hs del RN emplear nomograma Tener en cuenta FACTORES DE RIESGO

Nomograma de Bhutani: Identifica: hiperbi temprana

o candidatos a control

0.15mg/dl/hr

0.1mg/dl/hr

Bhutani.Pediatrics 1999

Hemlisis & LMT

Hemlisis? Bi 8 a 24hs

Bi <48hs Seguimiento clnico

Factores de riesgo
MAYORES

MENORES

Bi en zona de riesgo alto Ictericia < 24hs EG 35-36s Hemlisis (Inc.ABO o Rh u otras) Hno con LMT Equimosis/Hematomas Alimentacin a pecho inadecuada/ deshidratacin Raza amarilla

Bi en zona de riesgo medio Ictericia pre-alta EG 37-38s Hno con ictericia Hijos de madre diabtica Macrosmico

SIN RIESGO

Bi en zona de riesgo medio > 41 s Alimentacin artificial Alta >72hs

Alimentacin a pecho Consideraciones

Alimentaciones frecuentes
Si 4to 3er

PN, 3er da 6% 2.5% al 3er da PN 10% OBSERVAR

da 4-6 paales mojados y 3-4 deposiciones

a 4to da deposiciones mostaza

Ictericia y alimentacin a pecho

Ingresar x BiT si requiere LMT En RN que requieren luminoterapia, mantener la lactancia Suplementar con frmula slo en caso de inadecuado aporte, o prdida de peso excesiva En RN sanos alimentados con pecho la ictericia fisiolgica puede prolongarse hasta 1 mes

Guas de Luminoterapia

Guias de la SAP 2000

Ictericia < 24 hs patolgica
Edad (hs) Considerar LMT LMT EXT si falla EXT +LMT LMT intensa

25-48 49-72 >72

12 15 17

>15 18 20

>20 25 25

>25 30 30

Guas de exanguinotransfusin

Reinternacin x Hiperbi
Bi 25mg/dl en cualquier momento internar y LMT intensa NO derivar si hay LMT es una emergencia Si < 38 s o impresiona enfermo EXT Si deshidratado ( PN <12%) mamadera o VCL Exanguinotransfiusin debe ser realizado por personal entrenado y en unidades de cuidado intensivo En enfermedad hemoltica se sugiere la administracin de Gammaglobulina ( 0.5-1 gr/kg) Niveles sricos de Albmina < de 3gr/l se considera factor de riesgo para tener en cuenta en Luminoterapia La relacin Bi/Albmina se considera en la exanguino

CONTROLES POSTALTA
Alta < 24 hs >24 48 > 48 Control 72 hs (3er da) 96 hs (4to da) 120 hs (5to da)

Encefalopata
Se indicar inmediatamente exanguino en pacientes con ictericia y signos de encefalopata (hipertona, opisttonos, desviacin ocular, fiebre, irritabilidad)
Encefalopata bilirrubnica aguda Kernicterus

Recomendaciones (causas de Ictericia)

RN con luminoterapia o cambio de percentilo en los valores de Bi,sin historia ni exmen clnico Aumento de Bi directa , se deber realizar analisis de orina y screening de infeccin Ictericia ms de 3 semanas ,evaluar Bi directa, (atencin test de tiroides y galactosemia) G6PD en pacientes con antecedentes y con bajos resultados el luminoterapia

FIEBRE EN EL RN

FIEBRE en el RN
Cual es la T normal de un RN? 36.5C hasta 37C Cuando se considera FIEBRE? > de 38C comprobado x el mdico o enfermera Llega a la guardia RNT ok que la madre dice que en la casa tuvo 38,5 Si el Ex Fsico es NORMALobservacin para alta evaluar nivel de alarma

FIEBRE en el RN
Tiene 3 das, 37,8 C y aspecto NORMAL, y es Enero en Tucumn o est abrigado. Que puedo hacer ademas de observarlo? T rectal. Es la entre el sobrecalentamiento y la fiebre La mayora de los RN sanos con una infeccin cursa con fiebre: V o F F 30% de las sepsis cursan con fiebre. Otrro sntoma es la hipotermia

RNT, 2800gr, 15 das de vida, no se alimenta bien desde hace 12 hs, quejoso. T 38,2C: Conducta???
Se interna? SI!!!: 10 A 15% de los neonatos febriles presentan infeccin bacteriana Cultivos? Hemocultivo x2, urocultivo si >72hs y PL Hemograma: Se medica? Ampicilina+Gentamicina o Ampi +CTX x 3 das hasta descartar meningitis a E Coli. Luego cambiar Grmenes probables? Sepsis tarda: Estrepto B, Listeria, Enterococo Infeccin urinaria a EColi

RNT, 2800gr, 15 das de vida, buen estado general, 38,8C, se alimenta bien Conducta???
Se

medica 48 a 72 hs, con cultivos (-) y sin TC, se da de alta RNT, 3800gr, 20 das de vida, con bronquiolitis y T 38,2C: Conducta??? Levine Pediatrics 2004: 1248 <60d con T>38C 22% Infeccin x VSR: 7% infeccin bacteriana VSR(-) 12% infeccin bacteriana

CONVULSIONES EN EL RN

RNT, 2800gr, 2 das de vida, buen estado general, ingresa su madre corriendo a la guardia con el nio en brazos con una convulsin. Clnica. Cual es la droga de eleccin para tratar una convulsin en este perodo de la vida? Fenobarbital. 20 mg/k/da. Alternativa Lorazepam Cual es la conducta despues de la convulsin PL, ecografa SNC, TAC, ECG Convulsin y buen estado general causas Hipocalcemia, hipocalcemia, , stroke, disgenesia SNC Convulsin y mal estado general causas meningitis, HERPES, errores del metabolismo

ALTE

RNT de 20 das de vida que es traido por los padres por haberlo encontrado en la cuna morado y sin respirar. Cuando lo sacudieron se puso a llorar

Eventos de amenaza de vida Apparent Life Threatening Event (ALTE) Episodio que alarma y caracterizado por alguna combinacin de pausa respiratoria + cambio de color (cianosis, palidez o rubicundez) + cambio en el tono muscular (hipotona)

Causas desencadenantes de ALTE

Digestivas 47% Neurolgicas 29% Respiratorias 15% Cardiovasculares Metablicas y endcrinas Otros

Evaluacin
Historia clnica detallada del evento Si el interrogatorio sugiere ALTE internacin y observacin 48 hs. Si no repite el episodio ALTA Exmen fsico completo Exmenes complementarios.

Si el ALTE en la auscultacin tiene secreciones. Es ALTE? NO: son apneas obstructivas Si presenta episodios de ALTE y todos los estudios son normales como se denomina? AOI: apnea de la infancia. Tiene riesgo de muerte sbita? SI y alto Cual es la conducta apropiada? Monitoreo domiciliario hasta x lo menos los 6 meses

Muerte Sbita

Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL,SIDS)

Muerte de un nio menor de 1 ao sin causa determinada luego de una minuciosa investigacin que incluya autopsia,exmen de la escena de muerte y de la historia clnica .
Willinger et Als.pediatr Patholo 1991;11:677-684

Prevencin
Posicin boca arrriba Lactancia La madre que fuma durante el embarazo triplica el riesgo de muerte Evitar colecho sbita Chupete? Existe riesgo relacionado al hbito de fumar del padre Evitar Cigarrillo

Catarata Congnita: ciruga precoz

Conjuntivitis gonococcica. Internar, ceftriaxone, especialista y asistente social

Onfalitis: internar y medicar.

Es una urgencia!!

Vescular herpticas: RN letrgico, convulsiones? Una urgencia!! aciclovir

Gracias