lcera Pptica Perforada

Presentado por Lourdes Cubilla

Enfermedad Ulcerosa Pptica

lcera pptica
Agudas Crnica s Desequilibrio
cido pptico
Defectos focales

Mucosa

Gstrica

Duodenal

Defens as mucosa s

Submucosa Capa profunda

Equilibrio
DEFENSA

Factores cidos y Ppticos dainos

VS Defensa mucosa
gstrica

REPARACIN

AGRESIN

cido Pepsina NSAID H. pylori

HCO3 Flujo sanguneo Moco Uniones celulares Resistencia apical

Restitucin Cubierta mucosa Proliferacin Factores de crecimiento

Enfermedad Ulcerosa Pptica

Trastorno GI + frecuente USA Prevalencia 2% Prevalencia acumulativa en toda la vida 10% Nivel mximo de casi 70 aos de edad

Fisiopatologa y Etiologa
lcera
Gstricas Duodenal es Lesin c. pptica

H. pylori NSAID

Barrera mucosa

Fisiopatologa y Etiologa

Pilar de la curacin/ Prevencin de la recurrencia:

Supresin de la produccin de cido Frmac os

Procedimient os quirrgicos

Anomalas causantes de lcera pptica

Mastocitosis sistmica Traumatismos Quemaduras

Sndrome de ZollingerEllison (Gastrinoma)

Estrs fisiolgico intenso

Hiperfuncin o hiperplasia de clulas G del antro

FRMACOS

AMBIENTALES

NSAID

Tabaquismo

cido

Consumo

de

acetilsaliclico Cocana

alcohol Estrs

Otros Agentes Causales

Efectos H. pylori en la Patogenia de la lcera duodenal

Diversos factores (tabaquismo, edad a la que se adquiri la infeccin) Incremento de la secrecin de cido Disregulacin de somatostatina/gastri na Adquisicin de H. pylori

Infeccin gstrica crnica por H. pylori

Metaplasia gstrica en duodeno

de la secrecin duodenal de HCO3

Colonizacin del duodeno por H. pylori

Ulceracin del duodeno

Mayor inflamacin (duodenitis)

Con forma de espiral unido a la superficie epitelial y microvellosidades circundantes

Adherido a la membrana celular

Secrecin de cido y lcera pptica

Clasificacin de Johnson

NSAID en Enfermedad Ulcerosa pptica

Incidencia 15-20% Prevalencia en consumidores crnicos de NSAID 25%

15% Gstrica 10% Duodenal

Riesgo TGI
3 > NSAID VS Controles > 5 veces en mayores 60 aos

Tabaquismo/ estrs y otros factores

Fumadores (dobles) vs No fumadores Secrecin

REFLUJO DUODENOGSTRICO

CIDO GSTRICO

Produccin
PANCREATODUODENA L DE HCO3

GASTRODUODENAL DE PROSTAGLANDINAS

Manifestaciones Clnicas

Dolor Abdominal
Quemant e

No se irradia

Epigastrio

lcera duodenal gstrica

Noche Dolor 2-3 h Comid a

VS

lcera
Ms comn
Consumo de alimentos

Menos probabl e

Noche

Manifestaciones Clnicas
Nusea

Distensin
Prdida

ponderal Prueba + de sangre oculta en heces y anemia

Diagnstico
Dispepsia Dolor epigstrico Pacientes > 45 aos Tratamient o emprico

Endoscopia de tubo digestivo superior

Enfermedad Ulcerosa pptica

Si n

Pruebas confirmatorias

Diagnstico
Sntomas

de alarma

Prdida de peso Vmito recurrente Disfagia Sangrado Anemia

INDICACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE H. PYLORI

Establecidas
Enfermedad ulcerosa pptica activa (lcera gstrica o duodenal)

Antecedente confirmado de enfermedad por lcera pptica (sin tratamiento previo para H. pylori)

Linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa gstrica (grado bajo)

Despus de reseccin endoscpica de Cncer gstrico temprano

Dispepsia no evaluada segn la prevalencia de H. pylori

Controversial
Dispepsia no ulcerosa Enfermedad por RGE
Personas que usan NSAID Anemia ferropriva inexplicable Poblaciones con riesgo alto de Cncer gstrico

COMPLICACIONES

lcera Pptica Perforada

Uso NSAID Ancianos Perforacin Aguda Prdida GI de sangre

Agud a

Crnica
II LCERA

lcera Pptica Perforada

Abdomen Agudo Peritonitis qumica infecciosa Secuestro lquido Peritoneo

Peritonitis
III Espacio

Inflamado Signos de irritacin peritoneal Neumoperitoneo

Neumoperitoneo en una Radiografa de Trax en un paciente con lcera perforada

Tratamiento quirrgico
Analgsicos

Antibiticos
Soluciones Quirfano
Indicacin Duodenal 1. Parche Gstrica 1. Biopsia y parche

isotnicas

Perforaci 2. Excisin y en cua, n 2. Parche, HSV V+D

3. Parche, V+D 3. Gastrectoma distal

Tratamiento mdico de Enfermedad Ulcerosa Pptica

Tratamiento quirrgico de Enfermedad Ulcerosa Pptica

Parche sencillo o Gastrectoma distal SELECTIVA Vagotoma

TRONCAL

Operaciones bsicas
VAGOTOMA Y DRENAJE

HSV

VAGOTOMA CON GASTRECTOMA DISTAL

HSV/ Vagotoma de clulas parietales/ Vagotoma Gstrica Proximal

Segura Efectos colaterales mnimos

CORT A Suministro nervioso vagal 2/3 estmago

Clulas parietales
Antro Vsceras restantes Ploro Inervacin vagal

Vagotoma altamente selectiva

Vagotoma y Drenaje (V+D)

Vagotoma troncal con piloroplastia Vagotoma troncal con gastroyeyunostoma

VENTAJA

DESVENTAJA

Rpida Segura

Efectos colaterales: Sndrome de vaciamiento rpido considerable Diarrea

Vagotoma y Drenaje (V+D)

NO perforar el esfago Cortes congelados transoperatorios

2 TRONCOS VAGALES

Buenos resultados til lceras sangrantes duodenales y gstricas Perforacin Obstruccin (tipo II y III)

Vagotoma Troncal
Elimina la inervacin del mecanismo antropilrico Es comn que sobrevenga estasis gstrica

Gastroyeyunostoma

Eleccin en:
Obstruccin de la salida gstrica Enfermedad grave de la porcin proximal del duodeno

Ulceracin marginal

Gastroyeyunostoma
ANASTOMOSIS
Porcin proximal del yeyuno Parte ms baja de la curvatura gstrica >

Posici n Anteclic a Retroclic a

Gastroyeyunostoma retroclica

Piloroplasta

til
Pacientes
Limitada

Regin ploro Focal

Piloroduodenotoma

Cicatrizacin

Tratamiento
Gastroyeyunostoma entraa dificultades lcera sangrante tcnicas posterior

 Heineke

Mikulicz

Finney

Jaboulay

Piloroplasta

Vagotoma con Antrectoma (V+A)

VENTAJAS Tasa baja de recurrencia de lcera Aplicacin en pacientes con Enf. Ulcerosa pptica complicada

DESVENTAJAS Tasa de mortalidad ligeramente > en comparacin con: HSV V+D

Hemodinmicamente inestable

Evitar

Inflamacin Cicatrizacin extensa del duodeno proximal

Antrectoma
Gastroduodenostoma tipo Billroth I Gastroyeyunostoma en asa tipo Billroth II

Evitar una reconstruccin

Gastroyeyunostom a en Y de Roux

Gastroduodenostoma tipo Billroth I

Gastroyeyunostoma anteclica tipo Billroth II

Gastrectoma distal sin Vagotoma

lcera gstrica tipo I Vagotoma

lcera gstrica tipo II y III

Eleccin del Procedimiento Quirrgico

Tipo de lcera

Duodenal Gstrica Recurrente Marginal

Indicacin de la operacin Inflamacin Estado del paciente Cicatrizacin duodenal Condiciones intraabdominales
Adherencias Dificultad para la exposicin

Eleccin del Procedimiento Quirrgico

Caractersticas de sangrado de la lcera Experiencia y preferencia personal del cirujano Si hay o no infeccin por H. pylori

Tratamiento previo
Posibilidad real de cumplimiento del tratamiento en el futuro

Bibliografa

Dempsey DT. Estmago. En: Brunicardi FCh, editores. Schwartz: Principios de Ciruga. 9na ed. Mxico: Mc Graw Hill; 2010. p. 90724. Carlos Hernando Morales Uribe, et al. Vagotoma supraselectiva laparoscpica: primera alternativa para el tratamiento quirrgico de la enfermedad acidopptica (online). Disponible en: URL:http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/ciru17302vagot omia.htm