Dr.

Francisco Zapata R1 Ciruga Peditrica

Generalidades
El trauma es la principal causa de mortalidad y morbilidad en nios entre 1 y 14 aos. Resulta en ms muertes y discapacidad que todas las dems enfermedades infantiles combinadas. Es un problema importante de salud pblica. Causa alrededor del 10% de las hospitalizaciones peditricas, alrededor del 15% de todas las admisiones a la unidad de cuidados intensivos, aproximadamente el 25% de las consultas al servicio de urgencias peditrico . Representa casi el 20% de todas las hospitalizaciones por lesiones graves entre todos los grupos de edad..

Definiciones
TRAUMA
Se define como la interrupcin forzosa de la homeostasis corporal. Abarca las lesiones cuya gravedad es una amenaza demostrable para la vida, que se corresponde a un Injury Severity Score (ISS) de 10 o mayor en nios o un Pediatric Trauma Score (PTS) de 8 o ms bajo

Definiciones
POLITRAUMATIZADO
Paciente que sufre lesiones provocadas por intercambio brusco e imprevisto de alta cantidad de energa, que afecta a ms de un sistema del organismo y que al menos una de ellas tiene riesgo vital o de secuelas graves. Es el paciente en el que coexisten lesiones traumticas mltiples producida por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto.

Epidemiologa
La incidencia de lesin traumtica grave, con hospitalizacin como indicador de gravedad de la lesin es de 420 /100.000
Tasa de mortalidad hospitalaria de 2,4 /100.000 Tasa de mortalidad general de 11,8 /100.000 El 78% de los nios mortalmente heridos mueren antes de su ingreso hospitalario La tasa de mortalidad poblacional por lesiones peditricas graves como para requerir hospitalizacin es de 3,2%. Las lesiones intracraneales son la causa de la mayora de las muertes por trauma peditrico.

Epidemiologa
Las lesiones intratorcicas e intraabdominales son causa de pocas muertes por trauma peditrico.
La mayora de los traumas en la infancia ocurren durante actividades familiares, juegos o deportes.

7% de las lesiones graves se deben a asalto fsico intencional (de los cuales 3%, se deben a abuso fsico)
Las lesiones cerradas superan en nmero a las lesiones penetrantes en los nios en una proporcin de 12:1 La principal causa de muerte en nios son los accidentes de trnsito (aprox. 75% del total)

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas respecto al Adulto
Va Respiratoria:
Lengua proporcionalmente mayor en relacin con la bucofaringe. Epiglotis menos rgida y puede obstaculizar la glotis durante la intubacin. Laringe ms hacia arriba y adelante. Cartlago cricoides porcin ms angosta de las vas respiratorias y sitio de mayor estenosis (TET sin baln en < 8 aos). Trquea ms corta y menor dimetro (quemaduras de va area y lesiones en el cuello).

La cabeza de los nios es de mayor tamao, en relacin al resto del cuerpo (centro de gravedad mayor).

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas (cont...)
El volumen circulatorio de los nios es menor (7-8% del PCT; aprox. 80 cc/kg). Tienen una proporcin de superficie/masa mayor que los adultos; 2 consecuencias importantes:
Son ms susceptibles a la deshidratacin x mayores prdidas insensibles Expuestos a mayor peligro de hipotermia por mayor prdida de calor corporal (particularmente grave en < 6 meses). Hipotermia Vasoconstriccin Hipertensin pulmonar >Hipoxia <Riego perifrico >Acidosis metablica

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas (cont...)
Tasa metablica es mayor y utilizacin del oxgeno por las clulas corporales es mayor perodos de apnea y de hipoventilacin implican mayor riesgo.

Sistema nervioso central:

El lactante con fontanela abierta y lnea de sutura craneales es ms tolerante a masa expansiva por lesin intracraneal (fontanela abombada o distasis de sutura = OJO) Vmito y convulsiones son comunes y autolimitadas en nios con trauma craneano aunque sea leve (persistencia = OJO) Tienen menos lesiones focales, pero elevacin de la P.I. por edema cerebral es ms frecuente.

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas (cont...)
Mediastino ms mvil ( incidencia lesin de grandes vasos y va area); si desviacin mediastinal es severa, deterioro respiratorio y cardiovascular rpido.

Los nios son respiradores diafragmticos distensin del estmago o neumoperitoneo movilidad diafragmtica y entorpecen ventilacin eficaz El tamao del nio hace que lesiones producidas por traumatismos puedan ser graves y extensas porque la energa de impacto es absorbida por masa corporal ms pequea.

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas (cont...)
Elasticidad del esqueleto necesita fuerza importante para que produzcan fracturas energa cintica es absorbida por estructuras de tejidos blandos.

Musculatura abdominal menos desarrollada y vsceras slidas de mayor tamao proporcional y en mayor proximidad x estar en cavidad ms pequea (lesiones mltiples)
En el nio politraumatizado, TODOS los sistemas orgnicos deben considerarse lesionados hasta que no se demuestre lo contrario.

Consideraciones Previas
Principales Diferencias Anatmicas (cont...)
Tiene ms posibilidad de complicarse y agravarse las lesiones producidas por el trauma, debido a que es fcil de trasladarlo o moverlo (nios cargados).

El nio puede tener reacciones psicolgicas por miedo, dolor, ansiedad y falta de proteccin ante la eventual ausencia de los padres Estas respuestas pueden producir modificaciones importantes en los signos vitales (por ejemplo taquicardia) que es necesario conocer para evitar diagnsticos errneos.

Consideraciones Previas
Distribucin Trimodal de la Muerte (1982):
Primera Fase:
Segundos o minutos despus del trauma. Muerte ocasionada por grandes traumas del SNC, corazn o grandes vasos

Segunda Fase:
Minutos a varias horas. Fundamentales la evaluacin rpida y la reanimacin. La hora de oro

Tercera Fase:
Das o semanas despus del trauma . La muerte es debida a sepsis, sndrome de disfuncin orgnica mltiple o ambas.

Entrando en materia
Manejo Inicial del Trauma en Pediatra (MITP)
Evaluacin PRIMARIA para reanimar y estabilizar en base a un esquema de prioridades, que debe ser precisa y rpida

Evaluacin SECUNDARIA, con el fin de hallar nuevas lesiones y seguir el estado y la evolucin
Categorizacin

Transferencia
Cuidado definitivo.

IRWAY

REATHING
IRCULATION

ISABILITY
XPOSURE

AMILY

A V D I

Alerta
Responde a Estmulos Verbales

Responde al dolor Inconsciencia

En la Evaluacin PRIMARIA no utilizamos la Escala de Glasgow

Consideraciones Previas
Frmulas para estimar Peso, P.A. y Vol. Sang.
Peso estimado: 8 + (2 x Edad) = Kg Presin arterial: 70 + (2 x Edad) = Sistlica 2/3 Sistlica = Diastlica Volumen sanguneo: < 2 aos = 100ml/kg > 2 aos = 80 ml/kg

Evaluacin PRIMARIA
Algunos puntos importantes
Traslado: reevaluacin permanente de ABCDEFG. Permeabilidad de la va area: punto crucial!

Broncoaspiracin: amenaza constante! Todo paciente politraumatizado tiene estmago lleno.

Posibilidad de contusin pulmonar: manejo prudente de lquidos endovenosos. Presencia de fracturas costales (alta energa): deben preverse lesiones en mltiples rganos. Fracturas costales mltiples indicador de mortalidad.

Evaluacin PRIMARIA
Algunos puntos importantes (cont)
Si bien no es prioridad en valoracin primaria, en el traslado deben detectarse la presencia de dolor, distensin, cambios de coloracin en la pared abdominal y la aparicin de masas. Valorar pelvis: inestabilidad o dolor es indicador de lesiones retroperitoneales, intraabdominales y del sistema urinario bajo. Extremidades: valorar presencia de deformidad, edema, dolor, crepitacin, dficit en perfusin distal y/o isquemia.

Evaluacin SECUNDARIA
Esta etapa se realiza una vez que se encuentre estable el nio y que se ha terminado la evaluacin primaria y tratamiento:
Un examen fsico ms detallado desde la cabeza hasta los dedos del pie. Realizar los exmenes de laboratorio y de imgenes. Colocar los equipos de monitorizacin Obtener la puntuacin de la escala de Glasgow Realizar recin una historia clnica AMPLIA (incluye SAMPLE)

Evaluacin SECUNDARIA
Historia SAMPLE
Symptoms: Sntomas Allergies: Alergias

Medications: Medicamentos que recibe

Past illnesses: Patologas previas Last meal: Lquidos y alimentos, ingeridos horas antes del
accidente

Events and Environment: Ambiente y eventos relacionados

con el trauma

Evaluacin SECUNDARIA
Estudios Complementarios
Evaluaciones de Laboratorio:
Hematologa (controles seriados de Hb-Hcto) Gases arteriales Transaminasas, amilasas Examen de orina (Dipstick)

Evaluaciones Radiolgicas:
Radiografas simples Ecosonograma TAC

Evaluacin SECUNDARIA
Principales Causas de Deterioro Cardiorespiratorio
Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hipo-hiperkalemia

Taponamiento cardiaco
Tensin neumotrax Tromboembolismo

Txicos

Mortalidad: > 8: 0%; 7-8: 1%; 5-6: 10%; 3-4: 30-50%; <4: 100%