Leucemias Agudas

Fortaleza, 2013

CITOLOGIA
1 Princpios citomorfolgicos de imaturidade celular Tamanho celular e relao N / C
Aspecto do citoplasma Material nuclear/ cromatina Presena de nuclolos Poder de duplicao

Aspectos Abordados

Definio Patognese Quadro Clnico Diagnstico Classificao Tratamento

O que so Leucemias Agudas?

Leucemia aguda uma proliferao maligna de clulas precursoras hematopoticas pouco diferenciadas, incapazes de finalizar sua maturao. .
Bennett (Edinburg) e Virchow (German): "Weisses Blut" (sangue branco) em 1845

Leso da Medula ssea

Tipos de Mutaes

Vantagem de Proliferao

Bloqueio de Diferenciao

Dohner H, Hematology 2007, p412-419

Leucemias Agudas - Epidemiologia

Estimativa de Leucemias 2012 - INCA

Homens 5 /100.000 Mulheres 4 /100.000

INCA - 2012

Leucemia Linfide Aguda - LLA

Neoplasia mais comum na infncia Bom prognstico 20% pode acometer SNC Testculos Ossos

Hoffman et al., 2011

Leucemia Mielide Aguda - LMA

10.000 novos casos/ano e 7.000 mortes/ano Leucemia mais comum no adulto 80%

Incidncia aumenta com a idade, atinge um pico na sexta dcada de vida

LMA - Etiologia
Doenas constitucionais Sndrome de Bloom Sndrome ataxia - telangiectasia Anemia de Fanconi Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de Down Doena hematolgica prvia Sndrome mieloproliferativas Sndrome mielodisplsica Secundria a quimioterapia
Hoffman et al., 2012

LLA - Incidncia e Mortalidade

Padkin et al, 2003 Critical Care

LMA - PREVALNCIA

Padkin et al, 2003 Critical Care

LLA Classificao Morfolgica(FAB)

Subtipo LLA-L1
LLA-L2 LLA-L3

Caracterstica blastos homogneos

blastos heterogneos blastos com citoplasma basfilo e vacuolizado

Swerdlow et al., 2008

LLA Classificao Morfolgica

Swerdlow et al., 2008

LMA-Classificao Morfolgica - FAB

Leucemia Mielide Aguda LA-M0 mieloblstica com diferenciao mnima LA-M1 mieloblstica imatura LA-M2 mieloblstica madura LA-M3 promieloctica hipergranular LA-M4 mielomonoblstica LA-M5 monoblstica pura LA-M6 eritroleucemia LA-M7 megacarioblstica

Swerdlow, 2008

LMA - Morfologia da Medula ssea

M1 M2

M6

M7

LEUCEMIAS AGUDAS - DIAGNSTICO

Swerdlow et al., 2008

LLA-Quadro Clnico Caracterstico

Linfonodomegalia

Infiltrao Testculo

Invaso SNC

LMA - Quadro Clnico Caracterstico

Sarcoma Granuloctico

Infiltrao Gengival

Quadro Clnico Caracterstico

Caracterstica Adenomegalias Linfide Mielide Frequente 80% Raro 10% 25%
1% 5%

Hepatoesplenomegalia Frequente 75%

Dor ssea Envolvimento SNC Envolvimento cutneo 10% 5% -

LEUCEMIAS AGUDAS - DIAGNSTICO

Swerdlow et al., 2008

LMA - Morfologia da Medula ssea

Nuclolo evidente

Bastonete de Auer

LEUCEMIA AGUDA - COTOQUMICA

LLA-Classificao OMS - 2008

Organizao Mundial de Sade

Leucemia/Linfoma Linfoblstico precursor B Leucemia/Linfoma Linfoblstico precursor T Leucemia/Linfoma de Burkitt

Presena de > 20% blastos na medula ssea diferencia leucemia e linfoma

Swerdlow et al., 2008

LLA - Imunofenotipagem
CD 19 CD79a CD 22 TdT Pro - B Comum Pr - B B Mad m CD 3 CD 10 c-Ig s-Ig

CD 2
Precursora

CD 1a

Pro - T

Pr-T CD 7 c CD 3

T cort

T Mad

LMA - Imunofenotipagem
CD 34

CD 13

CD 33 CD 117

Swerdlow, 2008

Cromossomo Philadelphia + LLA

46,XY,t(9;22)[20]

Pinheiro et al., 2013

Citogentica x Sobrevida - LLA

t(8;14)

Sem translocao
t(9;22) - Philadelphia

Sobrevida em meses
Rowe et al., Blood 110: 2268-2275

Importncia da Citogentica - LMA

t(8;21)

LLA - Estratificao de Risco

Parmetro Idade Philadelphia t(9;22) Leucometria Tempo de resposta Doena residual mnima Risco Standard < 35 anos Ausente < 30.000 < 28d Presente na induo Risco Alto > 35 anos Presente > 100.000 >28d Ausente na induo

Rowe et al., Blood 110: 2268-2275

LLA - Sobrevida
Porcentagem de pacientes

Risco Standard

Risco Alto

Durao da Remisso em meses

LLA - Tratamento

Induo: Remisso morfolgica

Reduzir a massa tumoral Ciclofosfamida/ Antracclico/ Vincristina/ Corticide/ Asparaginase/

Consolidao: Antimetablitos
Evitar a recidiva precoce Citarabina/ Metotrexate
Rowe et al., Blood 110: 2268-2275

LLA - Tratamento

Profilaxia SNC
Evitar recidiva no SNC Quimioterapia intratecal

Manuteno
Eliminar subclones mais lentos

Rowe et al., Blood 110: 2268-2275

LLA - Tratamento

LLA com Cromossomo Philadelphia

Associar Inibidor de Tirosina Kinase Indicao de Transplante Alognico

LLA de Alto Risco

Indicao de Transplante Alognico

Rowe et al., Blood 110: 2268-2275

LMA - Classificao OMS - 2008

Swerdlow, 2008

LMA -Citogentica Estratificao de Risco

Grupo de Risco
Favorvel

Citogentica
t(8;21) t(16;16) t(15;17)

Intermedirio

Normal -Y No Complexa
-5/ -7 +8 Complexa

Desfavorvel

Swerdlow, 2008

Pesquisa de genes - Mutaes e Prognstico

Paschka, P. et al. J Clin Oncol; 24:3904-3911 2006

LMA - Citogentica Estratificao de risco

Favorvel

Intermedirio

Desfavorvel

Sobrevida em anos
Slovak et al, Blood 2000; 96: 4075-4083

Citogentica x Idade

Leucemia aguda - Tratamento

Medidas de Suporte:
Preveno da Sndrome de Lise Tumoral Hidratao venosa Transfuso de Hemcias e Plaquetas Antibioticoterapia contra bactrias e fungos Preveno de infeces

LMA - Tratamento

Terapia Especfica: Quimioterapia Induo: Remisso morfolgica

Reduzir a massa tumoral Antracclico + Citarabina (7 + 3)

Consolidao: Antimetablitos
Manter a remisso Citarabina em altas doses

LMA - Tratamento
Terapia de Induo Terapia de Consolidao
FLT3 pos

Citogentica
NPM1 pos

Desfavorvel = TMO Favorvel Consolidao Intermedirio

Leucemia Promieloctica

Leucemia Promieloctica Aguda - LPA

LPA

Rego, EM., 2008

Leucemia Promieloctica Aguda

Gene PML-Rar Promielcitos clonais liberam grnulos
Enzimas proteolticas Coagulopatia Fibrinlise

Rego, EM., 2008

LPA - Tratamento
cido Trans-retinico - ATRA Promove a diferenciao do promielcito neoplsico
Manter Plaquetas > 50.000 Manter Fibrinognio > 200 Ateno Sndrome do ATRA

Rego, EM., 2008

Consideraes Finais/ Resumo

Classificao FAB tem sido substituda Sempre estratificar o risco do paciente Principais indicadores prognsticos
Idade Citogentica Marcadores moleculares

Tratar de acordo com o risco

Casos clnicos
1.Criana, 5 anos, com histria de h 3m com astenia progressiva , dor ssea, cefalia. Ex. fsico : hepatoesplenomegalia, sem gnglios.

Hemograma : HB=6g/dl ( VCM =110) , plaq= 30.000, L = 150000, reticulcitos = 0,3% Mielograma abaixo :

IMUNOFENOTIPAGEM :

CD19 +, CD20+, CD10+

CARITIPO :

2. Homem, 45 anos, h 1 ms com queixa de astenia e surgimento de manchas pelo corpo. Observou presena de ndulos em dorso e membros superiores. Relatava cefalia.

Hemograma com 10.000 plaquetas e leuco = 70.000 Puno e esfregao do ndulos cutneos :

 3. Mulher, 16 anos, h 15 dias com queixa de astenia e surgimento de manchas pelo corpo. Observou gengivorragia e epistaxe frequentes, E. fsico= equimoses difusas , sem massas/ megalias ou gnglios palpveis. Hemograma= hb=5 , plaq=5000, L=3000.

100% de esforo Onde houver 1% de chance