Dra.

Lydiana Avila Proyecto de Gentica del Asma Congreso Mdico Nacional

Definicin
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiologa

viral, caracterizada por obstruccin de la pequea va area.

Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin

aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vas areas superiores en un nio menor de dos aos

Bronquiolitis
Inflamacin aguda de la mucosa
Necrosis de las clulas epiteliales de la va area

pequea Aumento de la produccin de moco Broncoespasmo

Va area del lactante

Es pequea esto resulta en un aumento de las

resistencia de la va area Menor elasticidad y menos vas areas colaterales. Es ms fcil la obstruccin y las atelectasias La trquea, la caja torcica y los bronquios presentan mayor complianza El diagrama es horizontal

Va area del lactante

Patrn respiratorio
Patrn de respiracin normal: Recien nacido: 50 respiraciones por minuto 6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto 6 meses al ao: 30 respiraciones por minuto

Epidemiologa
Cada ao alrededor del 10-30% de los lactantes tienen

bronquiolitis. El pico se produce entre los 2-6 meses de edad El 2-5% de los casos en nios <12 meses requiere hospitalizacin Entre el 50-70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses/aos posteriores

Epidemiologa
En Estados Unidos las infecciones del tracto

respiratorio inferior representan el 60% de hospitalizaciones en lactantes. La hospitalizacin en ese pas ha aumentado desde 1980 hasta 1996 al doble El virus que con mayor frecuencia provoca la bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).

Factores de riesgo
Asistencia a guardera
Antecedente de fumado Prematuridad Sexo masculino Hacinamiento Ausencia de Lactancia Materna

Virus causantes de bronquiolitis

Virus respiratorio sincitial 90% de los nios antes de los 2 aos ya han sido afectados por este virus El 40% han tenido un cuadro de sibilancias asociado a este No deja inmunidad en el nio Es de tipo estacional Las reinfecciones son comunes

VRS
La mayoria de los casos tienen un curso benigno
Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalizacin Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados

intensivos, intubado

Virus causantes de bronquiolitis

Metapneumovirus
Rhinovirus (16%) Influenza A/B Parainfluenza Adenovirus Coronavirus Bocavirus

Coinfecciones
Se puede encontrar ms de dos grmenes en los

pacientes, se reporta entre un 20-27%

Algunos estudios muestran que esto se asocia con

mayor severidad del cuadro, con mayor grado de hipoxia y hospitalizaciones prolongadas
Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus

Rhinovirus
Se asocia con bronquiolitis severa y con sibilancias

recurrentes

Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672

Clnica
El diagnstico de la enfermedad es clnico y se basa en

a historia del paciente y en examen fsico. Sntomas clsicos son:

Rinorrea hialina Tos Sibilancias Taquipnea

Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo

nasal

Hallazgos Radiolgicos
Atrape Areo
Infiltrados intersticiales Atelectasias laminares o segmentarias Inflitrados peribronquilaes Existen dos estudios que muestran que si se presenta

consolidacin y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.

Diagnstico diferencial
Asma
Neumona Cuerpo extrao

Enfisema lobar

Fibrosis qustica
Cardiopata congnita Inmunodeficiencias

Reflujo gastroesofgico

congnito Anillo vascular Neumona Insuficiencia cardaca Masas mediatinales Sindrome de cilia inmovil

Preguntas para distinguir etiologa del lactante con sibilancias

A que edad inicio el cuadro de sibilancias?
Las sibilancias iniciaron de una forma repentina? Es un patrn episdico? Las sibilancias se asocian con tos? Las sibilancias se asocian a la alimentacin? Las sibilancias inician en una estacin especfica? Las sibilancias mejoran o empeoran con los cambios

de posicin Existe historia de alergias o sibilancias en la familia?

Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 200

Diagnstico de la enfermedad
Historia clnica
Examen fsico Radiografa de trax Pruebas para determinar el virus (esto generalmente

no altera el manejo del paciente) Hemograma-PCR si se sospecha infeccin concomitante

Evolucin natural
El nio normalmente empeora entre los 3 a r dias y

gradualmente mejora En algunos casos se prolonga el periodo de tos y hasta un 40% continan sintomticos a las 2 semanas De estos nios 1/10 no retornara a su basal hasta las 4 semanas luego del cuadro.

Evolucin
En la mayora de los casos, en 7-10 das la bronquiolitis est

resuelta. Los nios de alto riesgo ( displasia broncopulmonar , cardiopata congnita) pueden tener un curso ms prolongado Complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3% Algunos nios tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/aos siguientes

Evolucin dentro de la enfermedad

Curso variable y dinmico, se pueden presentar

eventos transitorios como apnea, taponamientos mucosos que evolucionan rpidamente a dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto en la alimentacin e hidratacin del lactante. La obstruccin nasal puede influir en la evolucin de la enfermedad. La bronquiolitis puede ser ms riesgosa en pacientes con displasia broncopulmonar, nios menores de 12 semanas

Evolucin de la enfermedad
La taquipnea mauyor a 70 respiraciones por minuto se

asocian con un incremento en la severidad de la enfermedad La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de ella.

Manejo en la casa
La mayora de los nios se tratan en su domicilio. La fase

crtica son las 48-72 primeras horas Administrar lquidos frecuentemente , en pequeas cantidades Desobstruccin de la va area mediante suero y aspiracin Posicin +30 Dar informacin adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolucin Evitar el humo de tabaco

Criterios para valoracin de internamiento

Bronquiolitis moderada con entorno/familia no

adecuado Bronquiolitis leve y moderada con algn factor de riesgo Sat O2 92% Taquipnea > 60-70 Apneas Intolerancia a alimentos Empeoramiento brusco

Criterios para dar alta

Criterios fsicos: Taquipnea Hipoxemia < 94-95% (90-94%)

Indicacin AAP si el paciente tiene menos de 90% saturacin se le debe dar oxgeno suplementario

Apariencia txica

Criterios para dar alta

Muchos estudios han tratado de identificar cuales

factores dentro del examen fsico y la historia pueden predecir la progresin de la enfermedad.
Factores de historia:
Mayor de 3 meses sin historia de intubacin es seguro darle alta Menor de 3 meses, poco alerta, con deshidratacin, prematuro,

inmunodeficiencia, cardiopata se asocian con un desarrollo ms grave de la enfermedad Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en trminos, o prematuros
Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)

Tratamiento
Broncodilatadores: An es controversial su uso Revisin de Cochrane se mostro que 1:4 nios mejora con el uso de estos medicamentos Costo/beneficio Adrenalina: No se ha mostrado un impacto en la disminucin de la estancia hospitalaria La epinefrina utilizada es racmica Cochrane: no hay evidencia suficiente para recomendarla
Pediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006

Tratamiento
Anticolinergicos: No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitis Corticoides Se reporta que hasta un 60% de los nios hospitalizados por BQL han recibido corticoides Revisin de Cochrane no mostr beneficios Los esteroides inhalados no mostraron mejora en el cuadro. Ribavirina Su uso es aun controversial por que muestra un mnimo beneficio Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.

Tratamiento
Antibiticos: Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que tengan criterios de una infeccin bacteriana coexistente. La complicacin se debe tratar como tal. Cuidado de no malinterpretar la radiografa Sobreinfeccin ocurre:

S pneumoniae H influenzae M catarrhalis

Tratamiento
Liquidos: El nio debe mantenerse hidratado y de ser posible mantener su via oral. Los nios con dificultad respiratoria que tengan problemas para alimentarse debern mantenerse bien hidratados . Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difcil mantener la va oral, se recomienda dar fluidos intravenosos. El flujo de liquido debe valorarse porque existe posibilidad de retencin secundaria a un aumento de la produccin de hormona antidiurtica que se ha reportado en nios con bronquiolitis.

Tratamiento
Fisioterapia: No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los pulmones presentan una hiperinsuflacin, las atelectasias lobares no son caracteristicas de esta enfermedad. Aparentemente no hay beneficios en la percusin y vibracin Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiracin de mucosidad.
Oxigeno suplementario: Esta indicado en saturaciones menores del 90% Si el nio mejora, se alimenta bien, no es necesario la medicin rutinaria de la saturacin

Tratamiento
Lactancia materna: La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los factores inumnes qu e contiene Ig G e inmunoglobulina A, inerferon A. La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalizacin. Nios sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas de estar internados que aquellos que maman. Tabaco: Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo tienen OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS

Tratamiento
Lavado de manos: En la casa y a nivel hospitalario. Es necesario lavarse las manos luego de haber tenido contacto con nios enfermos. Como personal de salud es nuestro deber educar a la poblacin de lavarse siempre las manos Antileucotrienos Montelukast en algunos nios encuentra una disminucin del nmero de sntomas y recidivas Solo existe el estudio de Bisgaard

Palivizumab
La inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy costosa. Dosis mensual durante la poca del VRS Mximo 5 dosis

Nios con enfermedad pulmonar crnica del prematuro < 24 meses y que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diurticos, esteroides) Nios con cardiopata congnita < 24 meses y que requieran tratamiento Nios prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d 28 sem se benefician hasta los 12 meses 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses Nios con enfermedades neuromusculares o con anormales congnitas de la va area
Pediatrics online Sep 7, 2009

Palivizumab
Elegibles para un mximo de 3 dosis Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34 semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS

Factores de riesgo: Nio asiste a una guardera Uno o ms hermanos menores de 5 aos

Al cumplir los 90 das el lactante el riesgo de

hospitalizacin atribuible al VRS se reduce.

Pediatrics online Sep 7, 2009

Bronquiolitis severa y
Cofactores potenciales para la evolucin respiratoria 1. Gentica 2. Etiologa viral (rhinovirus) 3. Edad del nio y/o la madre 4. Severidad de la enfermedad 5. Colonizacin bacteriana y sper infeccin? 6. Estatus de la vitamina D 7. Otros factores ambientales (fumado, aeroalergenos, LM) Sibilancias recurrentes Asma Peditrica

Libre de sntomas y libre de asma

Morbilidad respiratoria adolescentes y adultos

Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755

Muchas gracias