HOSPITAL Dr. RAFAEL NGEL CALDERN G.

SERVICIO DE NEFROLOGA

GLOMERULONEFRITIS (SINDROME NEFRITICO NEFRITIS)

Dr. Sergio Herra Snchez

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GLOMERULONEFRITIS

Sndrome Nefrtico: Entidad de origen inflamatorio.

TRIADA CLASICA: Edema, Hematuria,

Hipertensin Arterial.

Glomrulo

Red capilar modificada que se encarga de entregar ultrafiltrado del plasma al espacio de Bowman. 1,6 millones (0,5 a 2,4 millones). 120 a 180 L de ultrafiltrado diario. TFG depende de: 1. Flujo glomerular 2. Presin de ultrafiltrado 3. rea y composicin de barrera de filtracin
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Barrera glomerular

Clulas Epiteliales

MBG

Clulas endoteliales
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Funciones del glmerulo

Regular tono de arteriola aferente. Regular tono de arteriola eferente. Funcin antitrombtica y antiadhesiva plaquetario y leucocitario. Regular la superficie de filtracin por contractilidad de clulas mesangiales. Prevenir filtracin de protenas y clulas sanguneas.
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Nomenclatura

Glomerulonefritis vrs Glomerulopata

Datos de inflamacin: Infiltracin leucocitaria, depsitos de anticuerpos y activacin de complemento. Causas Primaria o idioptica vrs secundaria o sistmica.

Evolucin

Grado de lesin
Focal < 50% Difusa > 50%

Agudo Subagudo o Rpidamente progresivo Crnico

Nomenclatura

glomerulares. Intracapilar o endocapilar Clulas endoteliales o

mesangiales.

Proliferativa Aumento en el # de clulas

Extracapilar Clulas dentro del espacio de Bowman. Semilunas Depsito celular en el espacio de Bowman
por clulas parietales y macrfagos. inmunes.

Membranosa Aumento de la MBG por depsitos

Esclerosis Aumento del material no-fibrilar en la matriz. Fibrosis Depsito de colgeno tipo I o III como
consecuencia de cicatrizacin posterior a inflamacin.
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Entidades clnico patolgicas

Glomerulopatas inflamatorias

GN focal proliferativa = GN mesangio proliferativa GN difusa proliferativa GN en semilunas o GNRP

Glomerulopatas con afeccin de barrera

Glomerulopata membranosa Enf. Cambios mnimos Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Sndrome nefrtico Proteinuria subnefrtica

Sndrome nefrtico

GN membrano proliferativa
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Determinantes de lesin glomerular

1.

2. 3.

Naturaleza del dao primario y los sistemas mediadores secundarios. Sitio de la lesin glomerular. Velocidad de inicio, intensidad y extensin de la enfermedad.

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Generalidades

Inflamacin intraglomerular y proliferacin celular asociado a hematuria. Hematuria se caracteriza por la presencia de glbulos rojos dismrficos o cilindros hemticos* en orina. Proteinuria (500mg-3g/d). Se puede presentar como diversos sndromes clnicos.
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Velocidad de inicio, intensidad y extensin del dao

La velocidad de la deposicin de los complejos inmunes determina una mayor activacin de la cascada inflamatoria y condiciona IRA:

Activacin del complemento Reclutamiento leucocitario Liberacin de enzimas lisosmicas Liberacin de radicales libres Alteracin del tono vascular y la permeabilidad.

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Mecanismos de inflamacin glomerular

Involucradas tanto la inmunidad humoral como la celular. Se han identificado 2 mecanismos de dao glomerular mediado por anticuerpos: Anticuerpos se pueden unir a un componente estructural del glomrulo (Auto antgeno Goodpasture). Complejos antgeno-anticuerpo circulantes se depositan en el glomrulo.
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Mecanismos de inflamacin glomerular

Alteraciones hemodinmicas llevan a hiperfiltracin, hipertensin intraglomerular y disfuncin endotelial. Dao glomerular.

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DIAGNSTICO

Historia clnica Examen fsico Anlisis sedimento urinario

Hematuria Crenocitos (30%). Eritrocitos dismrficos.

Cilindros eritrocitarios. Menor 3.5g/d.

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Proteinuria

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Sndrome Nefrtico o glomerulonefritis

1.- Sndrome Nefrtico Agudo:comienzo brusco en persona previamente sana, potencialmente reversible. 2.- Sndrome nefrtico rpidamente progresivo: comienzo parecido al agudo, a veces ms insidioso, tendencia al deterioro de la funcin renal en pocas semanas o meses y se acompaa de oligoanuria.
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Sndrome Nefrtico o Glomerulonefritis

3.- Sndrome nefrtico crnico: comienzo insidioso, con deterioro lento pero progresivo de la funcin renal, con presencia de grados variables de hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaa de hipertensin arterial.

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Hematuria Asintomtica
1.

2.

Histolgicamente se asocia a uno de 2 patrones de inflamacin proliferativa: Glomerulonefritis proliferativa focal < 50 % glomrulos afectados Proliferacin mesangial, endotelial y epitelial Glomerulonefritis mesangioproliferativa > 50% de glomrulos afectados Predomina proliferacin mesangial

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Glomerulonefritis rpidamente progresiva. (GNRP).

Concepto: los paciente con GNRP tienen datos de enfermedad renal (proteinuria, hematuria y cilindros de eritrocitos), acompaados de prdida rpida de la funcin renal en el transcurso de das o semanas. Sin tratamiento a menudo origina insuficiencia renal. El dato anatomopatolgico caracterstico es la presencia de semilunas en la biopsia renal.
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Pasos diagnsticos, manejo y pronsticos

1. 2.

3.

Reconocer el sndrome clnico. Definir el patrn morfolgico subyacente de lesin glomerular. Definir el causante de la lesin ya sea como proceso limitado a nivel renal o sistmico.

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Lesin hemodinmica

Incremento de la presin intraglomerular por cambios sistmicos o locales (phcg). HTA

Soprepaso de mecanismos de compensacin. Alteracin morfolgica y funcional glomerular. Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del glomrulo. Microangiopata trombtica. Vasoconstriccin arteriolar sostenida. Atrofia y esclerosis glomerular y tubulo-intersticial. Proliferacin miointimal. Liberacin de sustancias vasoactivas:

Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++

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Hipertensin glomerular

Respuesta adaptativa para incrementar el trabajo sobre las nefronas funcionales residuales posterior a la prdida significativa de nefronas por cualquier causa. Produccin de matriz mesangial y glomeruloesclerosis. Precede a la hipertensin sistmica en muchas glomerulopatas.

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Abordaje diagnstico

Proteinuria 24 hrs. US renal. C3, C4, CH50. Anti DNA. ANCAs. Crioglogulinas.

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Abordaje diagnstico

Serologas hepatitis B y C Hemocultivos Anticuerpos antimembrana basal ASO Biopsia renal

Establecer el diagnstico y grado de inflamacin/fibrosis (Diagnstico, pronstico y tratamiento).

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PATOGNESIS

N Engl J Med 1998; 29 339:13

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CARACTERISTICAS

Los tres cuadros clnicos principales son: Glomerulonefritis Postestreptoccica (GNPE). Nefropatia por Ig A (Enf. De Berger). Nefritis tbulo intersticial.

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Patogenia de la Glomerulonefritis postinfecciosa.

Es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios, aunque an no se define la naturaleza precisa del complejo antgeno-anticuerpo.

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Glomerulonefritis posinfecciosa
Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis: 1.- Faringitis aguda. 2.- Otras infecciones altas de las vas respiratorias. 3.- Piodermitis. 4.- Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales. 5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.

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GLOMERULONEFRITIS

GNPE: Ocurre 15 das en promedio despus de FAA, y 21 das posterior a piodermitis. Usualmente evoluciona bien, 10% pueden evolucionar hacia la cronicidad.

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Glomrulo Nefritis postinfecciosa

Cepas nefritgenas especficas del estreptococo beta-hemoltico del grupo A, son los microorganismos que se relacionan ms a menudo con GNDA. Otros agentes infecciosos: diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus a menudo se observa en caso de infecciones de derivaciones Staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda.
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Glomerulonefritis postestreptocccica

Glomerulonefritis postinfecciosa > incidencia en nios 2-10 aos < 10% son mayores de 40 aos Se ha asociado a ciertas cepas nefrognicas de estreptococos Posterior a infecciones de piel e IVRS

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Glomerulonefritis postestreptocccica

Depsitos de complejos inmunes, IgG y C3 a nivel glomerular Durante la fase temprana de la infeccin, antgenos estreptocccicos son implantados a nivel glomerular 10-14 das despus se produce la respuesta inmune con liberacin de Anticuerpos.
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Glomerulonefritis postestreptocccica

Reversible en > de pacientes Hematuria y edema 7- 12 semanas luego del proceso infeccioso Resolucin rpida C3 en etapas tempranas y retorna a nivel basal luego 8 semanas C3 persistente debe alertar la posibilidad de LES o glomerulonefritis membranoproliferativa
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Glomerulonefritis postestreptococcica

ASO evidencia infeccin reciente Buen pronstico 5-20% pacientes avanzan a falla renal crnica Tratamiento es de soporte con diurticos y antihipertensivos.

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Glomerulonefritis postinfecciosa

Virus hurfanos humanos citopticos entricos (ECHO). VIH. Adenovirus y virus de la influenza A. Tambin se ha informado glomerulonefritis aguda despus de fiebre manchada de las Montaas Rocosas, fiebre por araazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis.
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GLOMERULONEFRITIS POR IgA

Nefropatia por Ig A o Enf. De Berger: Descrita en el Hosp. Necker en Paris en 1968, requiere inmunoflurescencia para su diagnostico. Se crea que evolucionaba en forma benigna. Ocurre simultneamente a una Infeccin de vas respiratorias superiores. No hay tratamiento conocido.
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Nefropata por IgA

Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia mxima durante el segundo y tercer decenios de la vida. Hay predominio en varones de al menos 2:1. Es rara en afroestadounidenses.

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Nefropata por IgA

Glomerulonefritis mesangioproliferativa Causa comn de hematuria asintomtica Demostracin por inmunoflurescencia de depsitos de IgA, en asociacin con proliferacin mesangial Pico de incidencia en la segunda y tercera dcada Predomina en hombres (2:1)
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Causa de nefropatia por IgA.

Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, la relacin frecuente entre hematuria macroscpica e infecciones de las vas respiratorias o del tubo digestivo sugiere que la produccin anormal de IgA puede desencadenarse por exposicin de la mucosa a antgenos ambientales.
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Frecuencia de la nefropata por IgA

Difcil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de los casos sea subclnica. Sin embargo, ahora se reconoce como la forma ms frecuente de nefropata primaria en el mundo. Hay tasas altas en la costa oeste del Pacfico y relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional (Norte).
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prevalencia de la nefropata por IgA ?.

Variacin geogrfica de la
Pueden reflejar diferencias de las tendencias genticas a la aparicin del trastorno. Tambin es posible que las variaciones geogrficas de la prevalencia reflejen las prcticas de las pruebas de deteccin locales o las indicaciones de biopsia renal.

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Pronstico de la nefropata por IgA

Puede aparecer nefropata en etapa terminal en 20-40% de los pacientes en 5 a 25 aos despus del diagnstico. Los factores de riesgo para progresin incluyen: edad avanzada, sexo masculino, HTA, proteinuria masiva persistente, alteraciones de la funcin renal en el diagnstico, presencia de glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial en la Biopsia renal.
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Nefropata por IgA

Alteracin en la produccin o estructura de IgA. IgA es glicosilada en forma aberrante escapa del SRE se deposita en el glomrulo. Exposicin a un antgeno exgeno. Concentraciones plasmtica de IgA aumentadas en 50% pacientes.
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Nefropata por IgA

Clnica

Hematuria macroscpica con antecedente de IVRS o gastroenteritis reciente o concomitante + proteinuria mnima (60%). Hematuria microscpica persistente asociada a proteinuria (30%). Resto de pacientes se presentaran con glomerulonefritis aguda o sndrome nefrtico.

20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 5-25 aos del diagnstico.
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Nefropata por IgA

El tratamiento esteroidal solo o en combinacin con azatioprina pareciera ser efectivo para mejorar la Nefropata por Ig A, reduciendo la proteinuria y estabilizando la funcin renal, aun en presencia de datos de cronicidad El tratamiento prolongado puede ser necesario para lograr mejora. Estudios posteriores son necesarios para confirmar los hallazgos, en un nmero mayor de pacientes para lograr confirmar los resultados y establecer el tratamiento de eleccin para la Nefropata por IgA. Clin Exp Nephrol (2011) 15:373380
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Nefropata por IgA

Sexo masculino, edad avanzada, hipertensin, proteinuria persistente, deterioro de funcin renal al momento del diagnstico, ausencia de hematuria macroscpica y fibrosis en la biopsia renal son factores de mal pronstico. Glucocorticoides +/- agentes citotxicos proteinuria. cidos grasos -3. IECA progresin a IRC. Otros.
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56 N Engl J Med 1998; 339:13

57 N Engl J Med 1998; 339:13

Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Signos de glomerulonefritis asociado a deterioro rpido de la funcin renal que puede llevar a falla renal en das a semanas. 2-4 % de todos los pacientes con GN aguda. Hallazgo patolgico caracterstico es la presencia de semilunas rodeando la mayora de los glomrulos. Proliferacin de clulas epiteliales y macrfagos en el espacio de Bowman.
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Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Puede ocurrir como trastorno primario o en el contexto de una enfermedad sistmica. Se clasifica segn la presencia o ausencia de depsitos inmunes. Se observan depsitos inmunes en el 50% de los pacientes. En el resto no se observan depsitos (enfermedad pauci inmune). Asociacin entre anticuerpos antineutrfilos y glomerulonefritis pauci inmune.
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Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Inicio insidioso con sntomas inespecficos. Hematuria y proteinuria moderada. Descartar enfermedad sistmica (vasculitis, Goodpasture, LES). Acs antimembrana basal, ANCAs, FAN. Tratamiento temprano y agresivo. Glucocorticoides + ciclofosfamida. Plasmafresis para remover autoanticuerpos ?. Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a requerir dilisis.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
GLOMERULONEFRITIS RPIDEMENTE PROGRESIVA Signos y sntomas de Glomerulonefritis. Deterioro rpido de la funcin renal Patrn histopatolgico

Formacin semilunas glomerulares

Goodpasture Wegener Churg-Strauss

N Engl J Med 1998; 61 339:13

62 N Engl J Med 1998; 339:13

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Se puede manifestar como sndrome nefrtico (50%), glomerulonefritis aguda (35%) y hallazgos inespecficos en pacientes asintomticos. Puede aparecer en el contexto de mltiples enfermedades (lipodistrofia, drepanocitosis, crioglobulinemia, hepatitis B y C) Edad > 50 aos, hipertensin y presencia de semilunas riesgo de falla renal crnica
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Glomeruloesclerosis focalsegmentaria

Prdida de >50% nefronas lleva a:

Vasodilatacin compensatoria de las AA Aumento de la presin glomerular Aumento de la tasa de filtracin Liberacin de ng. II, PDGF, CTGF, TGF-

Consecuencias:

Acmulo de matriz extracelular. Alteracin de funcin epitelial y mesangial. Incremento del flujo de macromolculas a travs de la membrana glomerular. Microtrombosis intracapilar. Reclutamiento de macrfagos.
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65 N Engl J Med 1998; 339:13

TRATAMIENTO

OBJETIVOS Retrasar progresin de la glomerulonefritis Retrasar necesidad de terapia de reemplazo renal

66 Lancet 2005; 365: 1797 806

TRATAMIENTO

ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIN Seguimiento cercano Control presin arterial Bloqueo SRAA Restriccin proteica? Control dislipidemia

67 Lancet 2005; 365: 1797 806

TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESORES No uniformemente efectivos Efectos adversos severos Indicaciones

Deterioro progresivo funcin renal Proteinuria masiva Hipertensin Presencia de fibrosis

68 Lancet 2005; 365: 1797 806

TRATAMIENTO

Plasmafresis ?. Terapia de reemplazo renal.

69 Lancet 2005; 365: 1797 806

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Glomerulonefritis Crnica

Deterioro progresivo de la funcin renal en pacientes con inflamacin glomerular, hematuria e hipertensin Nefritis lpica 35% van a progresar a falla renal crnica

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Vas finales de lesin glomerular

Glomeruloesclerosis focal segmentaria. Fibrosis tbulo-intersticial.

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