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FISIOLOGA GLOMERULAR
Glomrulo: parte de la nefrona donde se produce el filtrado glomerular a 125 mL/min. Ovillo de capilares entre la arteriola aferente y eferente. Dotado de dos capas de epitelio: visceral y parietal. Articulado sobre un eje central formado por el mesangio. Mesangio: contiene clulas mesangiales con capacidad contrctil, inmersas en la matriz extracelular mesangial. Funciones: 1. Medio de anclaje celular 2. Unin a sustancias bioactivas:, quimiocinas 3. Activacin de receptores celulares, regulacin de la proliferacin y muerte celular y de la produccin de mediadores de inflamacin.
LA barrera de filtracin
La pared capilar glomerular es la unidad de filtracin y consta de:
*Clulas endoteliales *Membrana basal glomerular (MBG) *Clulas epiteliales viscerales (Podocitos) *Glicoprotenas aninicas (sialoprotenas, proteoglicanos y heparn sulfato) cargadas negativamente. Limita el paso de solutos segn tamao, forma y carga elctrica
ESTA FORMADO POR CELULAS ENDOTELIALES, ENTRE UNA Y OTRA HAY HENDIDURAS DE 100 MICRONES
LAS HENDIDURAS ESTAN CUBIERTAS POR FINOS DIAFRAGMAS DE 100 NANOMETROS (milimicrones) LOS FINOS DIAFRAGMAS PREVIENEN EL CONTACTO DE LA SANGRE CON LA MEMBRANA BASAL
G.R.
MEMBRANA BASAL
CAPA INTERNA rica en Glucoproteinas
DENSA de Colgeno
CAPA EXTERNA rica en Glucoproteinas
FIBRAS PERPENDICULARES PENETRANTES Unen la Capa Externa con los Pedicelos de los Podocitos
P
MB E
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EPITELIO (Podocitos)
*LAS CELULAS EPITELIALES O PODOCITOS TIENEN EXPANSIONES O PIES (pedicelos) *CANALICULOS O HENDIDURAS ENTRE PODOCITOS *FINAS LAMINAS CITOPLASMATICAS CUBREN LAS *HENDIDURAS *COBERTURA DE ACIDO SIALICO
R.E.
2. Inmunofluorescencia:
estudia la morfologa de los depsitos de material inmune (granular o lineal) identifica y localiza sus componentes (clase de inmunoglobulina, factor del complemento, fibrina)
3. Microscopio electrnico:
Identifica y localiza con mayor detalle los depsitos de material inmunitario, las alteraciones de la MBG y otras modificaciones estructurales.
IZQUIERDA: Anatoma de un capilar glomerular normal: Endotelio (EN) fenestrado; Membrana basal glomerular (GBM); Epitelio (EP) con sus procesos podlicos. El mesangio est compuesto de clulas mesangiales (CM) rodeadas por matriz extracelular (MM) en contacto directo con el endotelio. La ultrafiltracin ocurre a travs de la pared glomerular y de los canales en la matriz mesangial hacia el espacio urinario (EU).
DERECHA: Se presenta la localizacin tpica de depsitos inmunitarios y otros cambios patolgicos. Depsitos sub epiteliales uniformes como en la nefropata membranosa. Depsitos sub epiteliales grandes e irregulares o gibas que se observan en la glomerulonefritis pos infecciosa aguda. Depsitos sub endoteliales como en la glomerulonefritis por lupus proliferativa difusa. Depsitos mesangiales caractersticos de la nefropata por inmunoglobulina A. La unin de anticuerpos a la membrana basal glomerular (como en el sndrome de Goodpasture) no origina depsitos visibles, pero en la inmunofluorescencia se observa un modelo lineal liso. La borradura de los procesos podlicos epiteliales es 10 frecuente en todas las formas de lesin glomerular con proteinuria.
Matriz extracelular: Tiene muchos componentes; en la GN existen cambios en las caractersticas de la matriz extracelular, desde desequilibrios entre los distintos componentes de la matriz hasta un incremento franco de la totalidad de matriz depositada.
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Alteraciones histolgicas
SE CARACTERIZAN POR 1 MS DE 4 REACCIONES BSICAS
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Alteraciones histolgicas
1. HIPERCELULARIDAD
mesangiales o endoteliales Infiltracin leucocitos: neutrfilos, monocitos y en algunos casos linfocitos Formacin de crescentes: cl epiteliales parietales proliferantes (estmulo inmune/inflamatorio) e infiltracin leucocitos. Importante fibrina.
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Alteraciones histolgicas
2.ENSANCHAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL
Depsito de material amorfo electrodenso (ms a menudo complejos inmunes) en el lado endotelial, epitelial o dentro de la misma membrana basal. Fibrina, amiloide, crioglobulinas y protenas fibrilares anormales pueden depositarse en MB Ensanchamiento propio de la MB como ocurre en glomeruloesclerosis diabtica
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Alteraciones histolgicas
3.HIALINIZACIN Y 4.ESCLEROSIS
La hialinosis denota acumulacin material homogneo y eosinoflico en Microscopa de luz. En ME es extracelular y consiste de sustancia amorfa (protenas plasmticas exudadas del plasma a estructuras glomerulares). Contribuyen a obliterar lumen capilar del glomrulo. Es consecuencia dao endotelial o pared capilar Trombosis intraglomerular, acumulacin lipdica
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Nefropatas glomerulares
Grupo heterogneo de enfermedades Alteracin
Estructura Funcin
Ovillo glomerular
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Glomerulonefritis - Definicin
La glomerulonefritis es un proceso inflamatorio agudo que afecta exclusiva o predominantemente el glomrulo, de patogenia inmunolgica, inducida por infecciones bacterianas, especialmente el estreptococo B hemoltico, pero tambin por virus y parsitos o como una reaccin a enfermedades sistmicas. Espacio de Bowman
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CLASIFICACIN (HISTOLGICA) DE LAS PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS 1.- Nefropatas Glomerulares No Proliferativas
GN Extracapilar Semilunas celulares o fibrosas en espacio de Bowman GN Aguda Endocapilar Post infecciosa Infiltrado masivo de neutrfilos
Cursan con Sndrome Nefrtico, hematuria o GNRP Aumenta nmero de clulas glomerulares e inflamatorias
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Nefrtico
Nefrtico Hematuria macroscpica recidivante Glomerulonefritis rpidamente progresiva Alteraciones urinarias asintomticas (proteinuria sin sndrome nefrtico y/o hematuria microscpica)
Estos sndromes renales, tanto en la forma inicial de presentacin de las glomerulonefritis como en su evolucin, pueden combinarse entre s
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Manifestacin clnica
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1. Factores Inmunolgicos 2. Activacin de la Inflamacin 3. Cambios en el Microambiente Celular 4. Factores Hemodinmicos 5. Factores Txicos 6. Agentes Infecciosos 7. Factores Genticos.
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1.FACTORES INMUNOLGICOS
Prdida de la tolerancia a ciertos autoantgenos Depsitos locales de anticuerpos Lesin glomerular
Inmunidad celular
FACTORES INMUNOLGICOS
B. Principales Mecanismos Inmunolgicos de Lesin de la Barrera de Filtracin
INMUNIDAD HUMORAL Depsito de Anticuerpos INMUNIDAD CELULAR Clulas T sensibilizadas
Complemento
C5b-9
C5a
C epit
C endot
PMN/plaquetas
C mesang
Macrfagos
Oxidantes, proteasas
Lesin de la pared capilar Proteinuria
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Fibrina
FACTORES INMUNOLGICOS
C. TIPOS DE ANTGENOS
BACTERIAS Estrept nefritgeno Stafilococo albus Enteroco Estrpt neumoniae HONGOS Cndida albicans VIRUS Hepatitis B Sarampion Epstein-Barr Citomegalovirus Coxsakie PARSITOS Plasmodium falciparum Treponema plidum Toxoplasma gondii Loa-Loa DROGAS Y METALES Oro Mercurio Trimetadiona Penicilaina Bismuto Sulfadiazina
ANTGENOS EXGENOS
ANTGENOS ENDGENOS
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FACTORES INMUNOLGICOS
D. INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES
Exogenos
Antidrogas Antisuero heterlogo Vacunas Ag Alimentarios Antimicrobios Micoplasma Antihongos Antiparsitos Antivirus
Endgenos
DNA Ribonucleoprotenas Ig Ag Tumorales Ag Tiroideos Ag de Gl Rojos Beta 2 micro
4.- Cambios en el micro-ambiente celular: Trastornos metablicos: hiperglicemia Alteraciones de la matriz extracelular: LDL-c Depsitos extracelulares: amiloides 5.- Factores Txicos: Verotoxina de las cepas de E. Coli Sndrome hemoltico urmico
Por: unin a receptores glicolpidos de la membrana celular penetra en la clula e inhibe la sntesis de protenas
b. Hipoxia: Induce la produccin de citocinas Puede causar muerte celular por apoptosis
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Mediadores de inflamacin
Pptidos: citocinas
sustancias proinflamatorias, proliferativas, fibrognicas, quimotcticas, pptidos vasoactivos (A-II, Endotelina 1
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Fibrosis
Presentacin 2 a 3 semanas despus de la infeccin De mayor ocurrencia en invierno y primavera Predisposicin por malas condiciones higinicas. Entre 2 y 13 aos edad Predominio sexo masculino
Etiopatogenia
Las clulas mesangiales pertenecen a los macrfagos y monocitos, se produce IL-1. La membrana celular linfocitos T se encuentran antgenos que producen IL 2.
Presencia de receptores Fc en mesangio permite captar y destruir complejos de inmunidad.
Patologa
Lesiones inflamatorias agudas, con ovillos glomerulares aumentados de tamao. Microscopio electrnico ndulos en pared externa capilares glomerulares jorobas . Inmunofluorescencia: Depsitos granulares memb basal de C3 y IgG.
Fisiopatologa
Manifestaciones Clnicas
Edema: Consecuencia retencin de agua y sal Hematuria: origen glomerular, inicial microscpica,
luego macroscpica, mejora conforme lo hace el cuadro clnico.
Oliguria.
Exmenes de Laboratorio
Uroanlisis: Sedimento urinario con cilindros hemticos hialinos y granulosos. Proteinuria <1g. Leucocituria Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones cido Base Anticuerpos Antiestreptolisina Complemento C3 Citologa hemtica
Isquemia
Dao renal