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SERVICIO DE REUMATOLOGA
JANET QUISPE VARGAS
CASO CLNICO:
Motivo de ingreso:
Mujer de 75 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de carcter agudo, de horas de evolucin.
Antecedentes personales:
-Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 aos. Tiene tres hijos. -HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico. -No DM ni dislipemias. No hiperuricemia. No alergias conocidas. -No intervenciones quirrgicas. -Tratamiento habitual: -Adalat 30 (nifedipino) (1-0-0) -Ectren 20 (quinapril) (1-0-1) -Seguril (furosemida) (1-0-0) -Digoxina (1-0-0)
Enfermedad actual:
Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del da anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional. Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el que acude a urgencias. No traumatismo previo. No episodios similares previos. nicamente hace un mes dolor incapacitante en 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi espontneamente.
Exploracin fsica:
-Consciente y orientado. -T.A.: 140/70 -F.C.: 72 -T : 36, 4 C -A.C.:rtmica sin soplos -A.P.: normal. -Cabeza y cuello: normal. -Trax: normal. -Abdomen: normal -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la palpacin. Movilidad poco conservada.
El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la limitacin dolorosa del movimiento articular.
Artritis infecciosas:
Gota (urato monosdico) Seudogota (pirofosfato clcico) Hidroxiapatita Oxalato clcico Lpidos
Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis psorisica) Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de Behcet L.E.S. Sarcoidosis
coagulopatas, anticoagulantes, traumatismo, lesin mecnica, tumor seo, sinovitis villonodular, condrocalcinosis, a. neuroptica
Pruebas complementarias:
Hemograma:
Leucocitos 18.500 mm3 Hemoglobina: 14,1 g/dl Hematocrito: 40 % Bioqumica:
Pruebas complementarias:(II)
Rx rodilla:
82 mg/dl
Artrocentesis:
ligero aumento del espacio articular Recuento celular en lquido sinovial:58.100 cel/mm3 Gram y cultivo:
No se observan cristales
Juicio diagnstico:
La clnica y los datos analticos son sugestivos de artritis sptica de rodilla derecha.
ARTRITIS INFECCIOSAS
Proceso inflamatorio originado por la colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo. Las artritis ocasionadas por microorganismos pigenos se denominan artritis sptica.
Las artritis pueden ser: Monoarticulares : los signos inflamatorios afectan a una sola articulacion
Oligoarticulares : se afectan 2 3 articulaciones. Poliarticulares : se afectan ms de 3 articulaciones
Segn su evolucin
Las monoartritis se deben diferenciar de otras situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos periarticulares, de estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intraarticulares (ligamentos)
ASPECTOS GENERALES
AR Prtesis articular
FACTORES PREDISPONENTES
Edad - Enf. crnica - Dao articular - Prtesis / Inyeccin articular - ADVP - VIH - Foco infeccin primario...
ETIOLOGA
S. aureus (40-65%)
Streptococcus (15-30%)
N. gonorrhoeae (EE.UU)
ETIOLOGA
S. aureus
Bacilos Gram (-)
>65 aos
Grupos de riesgo
AR Enf. Crnica (DM, conectivopatas, neoplasias...) Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-)
ETIOLOGA
S. aureus
VIH / ADVP
Streptococci
Micobacterias Hongos
S. epidermidis
S. aureus
Bacilos Gram (-)
CLINICA (I)
Monoarticular (80-90%)
Semiologa: Articular:
Inicio: agudo-subagudo Dolor intenso inflamatorio Impotencia funcional marcada y precoz Tumefaccin y calor
Eritema periarticular
CLINICA (II)
Foco primario:
Sistmica:
Deterioro general
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
Artrocentesis
Microcristales
Gram y cultivo
Recuento y frmula
ARTRITIS SPTICA?
ARTROCENTESIS
NO INFLAMATORIO
Color Recuento celular (por mm3) Tipo celular PMN Relacin glucosa sangre/ l. sinovial Amarillo-transparente <3.000 25% 0,8-1
INFLAMATORIO
Amarillo-turbio 3.000-50.000 70-90% 0,5-0,8
INFECCIOSO
Purulento >50.000 >90% 0,5
ANALTICA:
Sangre:
Leucocitosis (~70%) Desviacin izquierda R. fase aguda elevados Hemocultivos + (50%; S. aureus) Inflamatorio: >20.000 cl/mm
Lquido sinovial:
EXPLORACIN QUIRRGICA
-Artroscopia a cielo abierto. -Cuando las pruebas anteriores son negativas. -Muy frecuente en las A. TBC y fngicas. -El material se procesar para estudio microbiolgico.
PRUEBAS DE IMAGEN
Rx simple: Control evolutivo Deteccin osteomielitis previa Gammagrafa 99Tc-67Ga: Artic. fibrocartilaginosas, axial Control evolutivo Ecografa: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) Artrocentesis guiada TAC / RM: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) Artic. fibrocartilaginosas, axial Deteccin osteomielitis
RADIOGRAFIA
-FASE INICIAL:
-3
SEMANA:
-SI
NO SE DETIENE LA INFECCIN:
GAMMAGRAFA:
DIAGNSTICO
PRECOZ:
MUY
TIL:
-Articulaciones en las que es difcil obtener el material purulento (Sacroiliacas o snfisis pubiana).
TRATAMIENTO
-ANTIBIOTICOTERAPIA
-DRENAJE ARTICULAR -INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.
ANTIBITICOTERAPIA
-Ante sospecha de A.Sptica: -Ingreso hospitalario -Tratamiento emprico -Iniciar antibioticoterapia emprica i.v. a partir de resultados de tincin gram. -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de los cultivos y antibiograma. -Duracin del tratamiento: DEPENDE -Microorganismo responsable: S.aureus: 4 semanas Estreptoccica: 3 semanas gram -:6 semanas -Caractersticas del husped
ANTIBIOTICOTERAPIA II
Cocos Gram + :
30
Cocos Gram - :
Ceftriaxona 2g/24h ev dosis nica Cefotaxima 2g/6-8h ev + Tobramicina 3-5 mg/kg/d ev en 3 dosis
Bacilos Gram - :
DRENAJE ARTICULAR
-ARTOCENTESIS EVACUADORAS:
evolucin
-DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:
-Comprometidas articulaciones profundas. -Lquido sinovial es poco fludo -Cuadro clnico lleva varios das de evolucin. -Mala respuesta al tratamiento antibitico. -Afectacin coxofemoral <14 aos.
INMOVILIZACIN
-Posicin funcional.
-Iniciar la fisioterapia lo antes posible.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Va a depender: -Caractersticas del husped -Microorganismo causal. -Rapidez del diagnstico y tratamiento. Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones axiales : curan sin secuelas. En las dems alteracin residual 30% Factores de mal pronstico: -Inmunodepresin de base. -Edad avanzada. -Infeccin articular con afectacin articular.
CONCLUSIONES