EL RION

Dr. Alejandro Esparza Olvera nefrologa peditrica

Aparato urinario

Es el conjunto de rganos que producen y excretan orina, el principal lquido de desecho del organismo. Esta pasa por los urteres hasta la vejiga, donde se almacena hasta la miccin (orinar). La funcin de los riones es la elaboracin de orina. Sobre cada rin se encuentra una glndula suprarrenal, que no interviene para nada en la formacin de la orina: su funcin es fabricar algunas hormonas

anatomia

Los riones son dos rganos abdominales situados en el retroperitoneo a cada lado de la columna vertebral dentro del compartimento o espacio perirrenal. El polo superior de cada rin esta frente ala 12 vertebra torcica y el polo inferior alcanza la tercera vertebra lumbar

Los dos riones alcanzan un peso de 140 gr en el adulto en el recin nacido es de 20 grs El eje varia de 5 cm de largo en el recin nacido A 11 a 12 cm en el adulto. El rin izquierdo es un poco mayor que el derecho. Los riones tienen una forma lobulada en el recin nacido y lisa en el adulto.

Ambos riones tiene forma convexa la zona medial es el hilio renal, por donde pasan las venas y arterias renales. La pelvis renal los vasos linfaticos y los nervios.

Al hacer un corte en el rin,

Se

observa el parnquima renal esta formado por una porcin mas oscura que esta en la zona mas externa llamada corteza La parte mas plida es la medula que ocupa el sistema pielocalicial.

La corteza ocupa un grosor variable de 1/3 del rion cubre la base de las pirmides, y forman columnas llamadas de Bertn hacia la pelvis renal. El aspecto de la corteza es granular fino, Aqu se encuentran los glomrulos y los tbulos contorneados.

Medula
Ocupa

2/3 del espesor del rion. Se divide en 8 a 18 masas de tejido estriado (piramides renales) en forma triangular con base en la corteza y el apice hacia el seno renal que forman papilas que se abren en los calices menores. Tiene aspecto estriado debido a la orientacion de los tbulos colectores y a las porciones ascendente y descendente del asa de henle.

Cada pirmide con su parnquima cortical y sus paredes de Bertn contiguas, constituyen el lbulo renal. Los lbulos son muy aparentes en el recin nacido pero van perdiendo su forma durante el crecimiento.

Cada papila tiene de 20 a 70 orificios que son los extremos distales de los grandes conductos colectores medulares. Y constituyen el rea cribosa y desembocan en los clices menores

Existen diferentes tipos de papilas

Simples

drenan un solo lbulo Compuestos drenan los lbulos de los polos.

El sistema pielocaliceal.
Esta

constituido por:

Clices

menores, mayores, y la pelvis renal Los calces tienen forma de copa y envuelven las papilas renales Los clices renales se renen de dos a tres y se unen con el cliz menor

Normalmente existen entre 8 y 12 clices menores, Los clices mayores se continan con una formacin mayor llamada pelvis renal Tiene forma de embudo y se continua con el urter.

El rin esta irrigado por la arteria renal que viene de la aorta Entra en el rin por el hilio Se divide en 3 arterias principales que irriga tres a cuatro piramides y su segmento cortical correspondiente Cada arteria principal se divide en arterias interlobulares que ascienden entre las piramides y las columnas de Bertn

Las arterias interlobulares se en varias ramas Arterias arcuatas

Paralelas

a la base de la pirmide Se remifican en arterias interlobulillares que penetran en la corteza a partir de estas salen numerosas ramas laterales que se dividen y se convierten en arteriolas aferentes glomerulares La arteriola aferente desemboca en el glomrulo y desembocan en la arteriola eferente que emerge del glomrulo

Las arteriolas eferentes se anastomosan formando una red de capilares anastomosados entre si Envuelven los tbulos contorneados. Proximales y distales Esta red se anastomosa para formar las venulas interlobulillares Posteriormente forman la venas arcuatas que se anastomosan y forman las venas interlobulares y terminan en la vena renal

histologia

La unidad estructural de y funcional del rin es la nefrona Esta formada por

Glomerulo

Capsula

de bowman Tubulo proximal Asa de henle Tubulo distal

Funcion renal

El rion es el principal rgano que regula el medio interno, (homeostasis) Una cuarta parte del volumen sanguineo pasa atraves de los riones Formando solo unos cuantos cientos de mililitros Se lleva acabo de varios procesos de filtracin glomerular reabsorcin tubular secrecin tubular

Funcin glomerular

La mayora de los conceptos de la funcin glomerular derivan en un concepto llamado depuracin. La depuracin es el volumen de plasma que queda libre de una sustancia en un determinado tiempo La depuracin de una sustancia se determina mediante una formula

La filtracin glomerular o la ultrafiltracin es generado por la presin hidrosttica. La presin que permite la ultrafiltracin es aproximadamente de 25mmhg. El ultrafiltrado tiene composicin similar a la del plasma.

El filtrado glomerular se lleva acabo por varios factores:

El

endotelio tiene cargas negativas con lo que se repelen las protenas. La ultrafiltracin o filtracin glomerular depende de la presin hidrosttica que a su vez se determina por medio del tono de las arteriolas eferente y aferente. La determinacin de la funcin renal se debe de llevar en ayuno

Las protenas ejercen una presin oncotica que puede disminuir el filtrado glomerular. Existen otros factores que pueden llevar a errores en determinar una adecuada filtracin glomerular. La toma de la muestra de orina La alimentacin Talla, masa muscular, desnutricin

La depuracion de una sustancia se determina mediante: (U x (V/P) x 1.73/SC U: cretinina urinaria V: volumen urinario minuto P: creatinina plasmatica SC: superficie corporal Formula de estimacion de la funcion renal
Schwartz

Depuracion de trazadores radiosotopicos.

Gamagrafia
DTPA

Funcion tubular

Funcion tubular

Transporte tubular activo

Difusion facilitada

Se puede facilitar el paso de: Aminocidos Glucosa

Cuando el filtrado glomerular pasa por los tubulos atraviesa varias partes
Tubulo

proximal Asa de henle Tubulo distal Tubulo colector Conducto conector. Su funcion es absorber y secretar

Tubulo proximal
65 % de la carga de sodio, agua y parte delcloro son reabsorbidos en esta porcion. Las celulas tubulares proximales tiene borde en cepillo en su luz y un amplio laberinto El sodio se transporta mediante cotransporte junto con el hidrogeno. Tambien existe secrecion de uratos, catecolaminas, sales biliares oxalatos, farmacos, productos toxicos, potencialmente peligrosos

Asa de henle

Tresporciones
Descendente

delgada Ascendente delgada Ascendente gruesa

Las dos primeras no tienen borde en cepillo en sus celulas La porcion descendente es muy permeable al agua
Se

absorbe alrededor del 20% del agua filtrada El resto es casi impermeable al agua

En la porcion gruesa tiene una gran actividad para reabsorber sodio, cloro, y el potasio. Esta parte es casi impermeable al agua Estos procesos permiten que la orina sea mas concentrada o diluida

Tubulo distal

Su primera porcin forma parte del aparato yuxtaglomerular. Llamada tambien porcion diluyente, se encarga de absorber gran cantidad de solutos. Es casi impermeable al agua y a la urea.

La nefrona distal

Consta de varios elementos:

Tienen
Tubulo

uno o mas tipos celulares.

principales y celulas intercaladas.

Celulas

distal Segmento conector Conducto colector

Celulas principales
Reabsorben

sodio y secretan potasio. Son dependientes de la bomba de sodio potasio ATPasa. El potasio a este nivel se secreta de manera importante

Celulas intercaladas
Secretan

hidrogeno Absorben bicarbonato Secretan potasio.

Tubulo colector

Reabsorbe sodio regulado por la aldosterona. Secretan hidrogeno por medio de la bomba de ATPasa de hidrogeno. Reabsorbe agua gracias a la accion de la vasopresina.

Conducto colector medular

Reabsorbe agua de acuerdo a la vasopresina. Es permable a la urea.

Que

pasa al instersticio

Secreta iones hidrogeno.

liquidos

Agua corporal
Es

el componente mas abundante del organismo Como porcentaje varia en funcion de la edad. En el recien nacido es hasta 75% que disminuye hasta 60% al primer ao de vida. En los nios se mantiene hasta la edad adulta pero en las mujeres disminuye hasta el 50%

liquidos

Compartimentos:
2

compartimentos principales:

Intracelular

y extracelular El liquido extracelular es aproximadamente el 20 al 25% del peso corporal total. Liquido intracelular corresponde el 30 a 40%

Liquido extracelular.
Se

divide en:

Plasma

corresponde al 8% en recien nacidos y 5% en el adulto. Liquido intersticial.

Corresponde al 15% del peso corporal total Se ve afectado en enfermedades renales sindrome nefrotico en insuficiencia cardiaca, hepatopatias. Ascitis y derrame pleural.

El balance entre los compartimentos es mediado por varias fuerzas. Presion hidrostatica Presion oncotica.
Estas

presiones se alteran en la ICC, GNA, SN.

Composicin electrolitos

el agua corporal tiene solutos que se encuentran en diferentes concentraciones.

Sodio

y cloro abundantes en LEC Potasio abundante en el LIC. Los aniones como proteinas fosfatos son los aniones mas abundantes en el LIC La diferencia entre el sodio y potasio esta dada por la accion de la bomba de sodio potasio ATPasa. Esta difeerencia da un voltaje en la membrana celular

Osmolalidad
El

LIC y LEC estan equilibrio debido a que la membrana celular es permeable. Estan equilibrio osmotico Si la concentracion de solutos el movimiento de agua igualara rapidamente la osmalalidad La osmolalidad del plasma es igual 285295mOsm /l. 2xNa+Glucosa/18+BUN/2.8.

La multiplicacion por 2 del sodio obedece a que van acompaadas de bicarbonato o cloro Y la division de glucosa y BUN es que estan dados en mg/dl y su division los convierte en mmOl/l En los nios con problemas renales la urea nos puede dar alteraciones en la osmolalidad pero como es permeable y tiene facil paso de un compartimento a otro es infectiva

El control de la osmolalidad se lleva acabo por varios mecanismos

Control

del hipotlamo. Cuando hay perdida de volumen se estimula el centro de la sed y la secrecion de ADH. La determinacin del volumen esta ligada a la concentracin de sodio. Y su excrecin y reabsorcin son realizados por el rin.
Sistema

renina angiotensina.

El pptido auricular natriuretico

Se

secreta en relacin con la distensin de las aurculas. E incrementad la filtracin glomerular E inhibe la reabsorcin de sodio en la porcin medular del tbulo colector. El incremento en el volumen ocurre cuando la ingesta de sodio excede la perdidas. En la insuficiencia renal existe disminucin en la excrecin de sodio,

Por lo que la disminucin en la filtracin glomerular incrementa la concentracin de sodio. En el caso contrario las perdidas de sodio en la gastroenteritis producen deplecin de volumen. O perdidas por diureticos.

Lquidos y electrolitos.

Sodio. 135-145 meq/L

70%

se encuentra en forma libre

97%

en el liquido extracelular 3 % liquido intracelular

30%

restante se encuentra en hueso cartilago tejido conectivo

El adulto ingiere 150 meq de sodio en la dieta diaria El rion excreta 140meq del organismo El resto por sudor piel heces para llegar a un total de 150meq En casos de deplecion el rion retiene sodio

La concentracin de sodio se ajusta de acuerdo a las cifras de tensin arterial Ya que una disminucin de este puede provocar un descenso en la presin y viceversa

hiponatremia

Disminucion del sodio serico por debajo de 135meq/L Ingestin deficiente de sodio Perdida excesiva Retencin de agua.

Se mantiene su concentracion por: Sed ADH Funcion renal.

causas

Hiponatremia hipovolemica
Diurticos
Vmitos,

diarrea, diuresis osmotica, perdida cerebral de sal. Falta de efecto de la aldosterona Perdida renal de sodio

normovolemica Alteraciones en la hormona antidiurtica

Secrecion

inapropiada de la hormona antidiurtica Hipotiroidismo Dficit de glucocorticoides.

Por dilucion

Falla renal ICC Cirrosis Sndrome nefrtico

Manifestaciones clinicas

Son consecuencia de movilizacin de agua al espacio intracelular. Edema de las celulas cerebrales. Hipertension intracraneal. Vomitos confusion, debilidad, malestar general, letargia, confusion, agitacion, cefalea, convulsiones, como disminucion de los reflejos Tipos Cronica y aguda

Diagnostico:

Antecedentes de:
deplecin de volumen. ciruga cerebral Avidez por la sal. Sndrome nefrtico Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca.

Determinar si existe pseudohiponatremia. Determinar clnicamente si existe datos de

Deshidratacin Euvolemia

Hipervolemia.

tratamiento

Se basa en la fisiopatologia de la causa especifica

Es

importante evitar la correcion rapida a fin de evitar la mielinolisis pontina central Solo en caso de sintomatologa clnica debe de corregirse de forma rapida.

hipernatremia

Es la concentracion mayor de 145 meql, Exceso de sodio:

Correccin

de bicarbonato de sodio, ingesta de agua de mar, intoxicacion mal intencionada hiperaldosteronismo

Deficit de agua:
Diabetes

insipida Aumento de perdidas insensibles. Aporte de agua inadecuado

Dficit de agua y sodio

Diarrea

vmitos. Quemaduras, Sudoracin excesiva. Diurticos osmticos Diabetes mellitus

Manifestaciones clnicas:
Presenta

datos de deshidratacin. Se debe principalmente al efecto sobre el sistema nervioso central. Hemorragia cerebral. Convulsiones, coma,

diagnostico

Evidencia de ser menor el consumo de liquido que la perdida de este. Hipertension Determinacion de densidad urinaria.

Tratamiento:

La correccion debe ser de forma lenta no mas de 12 meq/l en 24 hrs En caso de edema por correcion aguda administrar soluciones nuevamente hipertonicas y posteriormente isoosmolares. Puede ocurrir mielinolisis extrapontina. En hipernatremia aguda principalmente iatrogenica se puede utilizar la dialsis peritoneal.

potasio

El potasio es el catin ms abundante del lquido intracelular El potasio total corporal es de 50meq/kg La mayor parte del potasio del organismo (98%) est situado en el interior de las clulas, esencialmente en los msculos 75%, el hgado, el hueso. Solo el 2% del potasio estn presentes en el lquido extracelular

Se consume en la dieta 35 a110 mmoles/dia Se excreta al dia aproximadamente 90% por orina de 90-95meq/dia, GI 5-10meq dia Su concentracion serica es de 3.5 a 5.0 mmol/l e intracelular de 150mmol/l

El cociente intra y extracelular de potasio da lugar al gradiente de voltaje a traves de la membrana celular y establece el potencial de reposo de la misma particularmente en celulas cardiacas y neuromusculares.

Grandes cambios en la concentracin intracelular tendran poco efecto en el cociente intracelular/extracelular Cambios pequeos en la concentracin extracelular de potasio tendrn efectos significativos en este cociente, y en la funcin de los tejidos neuromuscular y cardiaco

hormonas

catecolaminas
Promueve

la entrada de potasio a la celula

mediante
Alfa

receptores y beta receptores, que afectan la bomba de Na/K+ ATPasa.

Insulina

promueve la entrada incrementando la actividad de la bomba

 Aldosterona:

promueve la entrada de k y la perdida urinaria e intestinal de potasio H.tiroideas, esteroides y GH promueven la introduccion de la potasio a la celula mediante estimulacion cronica de la bomba

 Cambios

en el PH afectan el K+, al incrementar la concentracion de H+, pasan al interior de la celula para mantener la electroneutralidad, con la siguiente salida de K+ y visceversa. Por cada disminucion 0.1U pH incrementa 0.6meq K+ Hiperosmolaridad incrementa el potasio de 0.3 a0.8 meq/l en respuesta al movimiento de agua.

Excrecion de potasio

Se produce perdida por el sudor. La mayor parte del potasio se excreta por la orina. A nivel del tubulo distal y los tubulos colectores existe la mayor absorcion y excrecion del potasio La principal hormona reguladora es la aldosterona.
Actua

a nivel del tubulo colector incrementando la absorcion de sodio creandon un gradiente negativo en la luz y la consiguiente perdida de potasio.

hiperkalemia

Existen varios causas

Ficticia

por hemolisis de la muestra obtenida Trombocitosis Leucemia

Aumento de aporte
Acidosis
Rabdomiolis Sindrome

de lisis tumoral Necrosis tisular.

Ejercicio

Deficit

de insulina

Disminucion de la excrecion:
Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo

Acidosis metabolica Hiponatremia Hiperkalemia.

Hipoaldosteroniso hiporreninemico Tubulopatia renal

Pseudohipoaldosteronismo

Farmacos
Inhibidores de la ECA Diureticos.

Manifestaciones clinicas:

Se deben a alteraciones en la polarizacion de las membranas

Ondas

T picudas, prolongacion de PR aplanamiento de la onda T Fibrilacion ventricular asistolia

diagnostico

Concentracion serica por arriba de 4.5 meq/L Determinacion del gradiente transtubular de potasio Niveles sericos Determinar causas Historia clinica.

Tratamiento.

Estabilizar el corazn para evitar arritmias

Calcio
Bicarbonato Insulina

Salbutamol

Incrementar la eliminacion
Diureticos

Hemodialisis

y dialisis peritoneal Resinas de intercambio

hipokalemia

Concentracion menor de 3.5 meq/L Causas:

Desplazamiento
Alcalosis

transcelular

Insulina
Salbutamol teofilina

Perdidas extrarenales
Vomitos,

diarrea, Abuso de laxantes Sudoracion

Perdidas renales:
Acidosis

metabolica

Acidosis

tubular renal Cetoacidosis diabetica

Sin

trastorno acido base especifico:

Anfotericina Diuresis

osmotica Nefritis intersticial.

Con alcalosis metabolica hipocloremia

Vomitos
Diarrea Fibrosis

quistica Uso de diureticos de asa

Con alcalosis metabolica hipercloremica.

Sindrome

de bartter Sindrome de gitelman Diureticos de asa.

Alcalosis metabolica hipercloremica con hipertension.

Hiperaldosteronismo
Hiperplasia

adenomas hiperreninemico.

Estenosis

de la arteria renal

Hiperldosteronismo

Manifestaciones clinicas:

Alteraciones electrocardiograficas. Fibrilacion ventricular. Hipomotilidad intestinal Debilidad muscular Paralisis Dao renal, quistes renales hipoplasia

diagnosticos

Gradiente transtubular de potasio. Historia clinica. electrocardiagrama

Tratamiento:

Dosis de potasio intravenoso 0.35 a1 meq/kg en mas de una hora Cloruro de potasio Sales de potasio. Citrato de potasio. Tratamiento especifico para la enfermedad.