HOSPITAL GENERAL DE ATIZAPAN SALVADOR GONZALEZ HERREJON

Dra. Zoila Crysthell Alejandro Ovando R1 MEDICINA INTEGRADA

Definicin
Se define como la elevacin de la presin arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de: URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

Se calcula que un 25% de los pacientes que consultan un servicio de urgencias lo hace por esta causa, siendo ms frecuente en aquellas personas que, en meses antes de sufrir el episodio, precisaron modificar su tratamiento farmacolgico por mal control de la presin arterial. Las crisis hipertensivas (emergencias y urgencias) engloban un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por una elevacin brusca de la presin arterial por encima de 210/120 mmHg y graves riesgos para la salud.

La elevacin de la presin arterial que NO se acompaa de compromiso vital inmediato y que puede, o no, acompaarse de sntomas inespecficos. SIN DAO A ORGANO BLANCO Nos permite un margen de actuacin, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicacin por va oral.

 La presencia de cifras de presin arterial elevadas acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de lesin irreversible y riesgo vital inmediato.

DAO A ORGANO BLANCO

Requiere una reduccin inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana.

Etiologia

CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

En la infancia, las crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a patologa renal, de origen farmacolgico (uso de corticosteroides) o de origen metablico (hipercalcemia e hiponatremia); tambin recordar que, en el recin nacido, la causa fundamental de crisis hipertensiva es la coartacin artica.

FACTORES PREDISPONENTES
1. HERENCIA: Los pacientes con carga gentica para hipertensin arterial sistmica estn mas predispuestos a presentar una crisis hipertensiva 2. Hipertensin arterial crnica no controlada 3. Suspensin del tratamiento antihipertensivo.

Crisis Hipertensiva.
Clasificacin segn el dao a rganos Blanco:
Grado I No se Aprecian signos Objetivos de Repercusin Visceral Grado II

HVI Retinopatas Placas Aterosclerticas Proteinuria

Grado III Insuficiencia Ventricular Izquierda Coronariopatas Encefalopata Hipertensiva Hemorragia o trombosis Cerebral Alteraciones Graves del Fondo de Ojo Aneurisma Disecante Oclusin Arterial Sistmica

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLNICA
Anamnesis detallada: Historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolucin, grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, sntomas acompaantes), momento del inicio de la clnica, evolucin hasta el momento del ingreso, sntomas asociados. Antecedentes personales: hbitos higinico-dietticos, enfermedades asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusin sobre rganos diana, tratamientos. Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, obesidad, dislipemia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En urgencia hipertensiva: ECG, Rx postero-anterior y lateral de trax.
En emergencia hipertensiva: 1. Bioqumica con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe sospecha de SCA) 2. ECG, gasometra arterial (GSA) (si existe sospecha de EAP o IC) 3. Fondo de ojo (grado de retinopata 4. TAC craneal (si existe sospecha de ictus), 5. ecocardiograma (si hay cardiopata o sospecha de disfuncin cardiaca) 6. TAC traco-abdominal (si existe sospecha de aneurisma disecante de aorta).

MANIFESTACIONES CLNICAS

SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Las manifestaciones clnicas de las crisis hipertensivas se relacionan a la disfuncin de un rgano afectado por lo que el cuadro clnico es variable
1. DOLOR TORACICO 2. DISNEA 3. DEFICIT NEUROLOGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cefalea, alteracin del estado de conciencia, Fondo de ojo alterado: hemorragia, papiledema. Angina Disnea, ortopnea, tos

NEUROLGICAS CARDIOVASCULARES RENALES

Oliguria, anuria

EN EL EMBARAZO

Preclampsia eclampsia

TRATAMIENTO

Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias consideraciones:

La gravedad de la situacin no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser. Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.

Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos

TRATAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVA

Tratamiento

Farmacolgico

No Farmacolgico

Tratamiento No Farmacolgico
Mejorar los Factores Modificables
Alimentacin
Ejercicio Obesidad Sedentarismo Situaciones de Estrs Tabaquismo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Objetivos teraputicos

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Objetivos teraputicos

Emergencias hipertensivas: Descenso de la PAD debe ser rpido pero controlado: entre un 10-15% (mximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO RECOMENDADO

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGN CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS Edema agudo de pulmn Sindrome coronario agudo TRATAMIENTO Nitroprusiato + diuretico Labetalol/esmolol + nitroglicerina

Encefalopatia hipertensiva
Eclampsia Falla renal aguda

Labetalol /nicardipina
Hidralazina Nicardipina o verapamilo

Diseccin aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato

SITUACIONES ESPECIALES

NEUROLOGICAS
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Sndrome de disfuncin del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.

Eleccin Nitroprusiato sdico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ISQUEMICO:
La reduccin de la PA puede disminuir el flujo sanguneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

HEMORRAGICO:
la elevacin de la PA puede aumentar el sangrado. La reduccin de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado

 ECV Hemorrgico O Tromboembolico:

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sdico Via IV.

 ECV Isqumico
Si PA = > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1 medicin iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

CARDIOVASCULARES
SINDROME CORONARIO AGUDO:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria.

DISECCION AORTICA AGUDA:

El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal

DISECCION AORTICA
La meta es disminuir la presin arterial sistmica a 100-120 mmHg sistlica y la contractilidad cardiaca. El tratamiento ideal es una combinacin de nitroprusiato y propanolol o labetalol. Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

EDEMA PULMONAR
Objetivo es utilizar frmacos que disminuyan la precarga y la postcarga.
Hipertensin en paciente con disfuncin ventricular aguda debido a anormalidad sistlica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina ms un diurtico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.

OTRAS CAUSAS
RENALES: La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la Hipertensin arterial severa CIRUGIA Una PA previa a la ciruga >180/110, o con menores cifras de PA y lesin de rganos diana, es motivo para aplazar la intervencin. PREECLAMPSIA:

La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.

CONCLUSIONES METAS DE RX DE EMERGENCIAS

1. Reducir presin diastlica a 110100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacin clnica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato. 2. Reduccin mxima no debe exceder 25%. * Mayor reduccin puede interferir con autorregulacin vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. *Esperar disminucin de la funcin renal que usualmente es reversible.

Aunque actualmente disponemos de un buen arsenal teraputico hay que elegir el frmaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos:
Rapidez de accin, Que esta sea progresiva y sostenida, Que la accin sea proporcional a las cifras de PA iniciales Que su administracin y dosificacin sean fciles, Que acten bien sobre las resistencias perifricas, Que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral Que carezcan de efectos secundarios limitantes.

Mejor es prevenir que curar.