UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Biópsia prostática
Avaliação de artigo
Antonio Fernandes Neto
Avaliação critica e sistemática de
um artigo da literatura
TÍTULO
Biópsia sistemática da próstata em 5 regiões é superior ao
método sextante para o diagnóstico do câncer.

AUTORES
Eskew, L. Andrew; Bare, Ricky L.; McCullough, David L.
Eskew - Citado no Medline 7 vezes (1993, 1994, 1996,
1997, 1998, 1999 e 2003).

A REVISTA

FATOR DE IMPACTO = 3,190 (ANO=2000)

Journal of Urology. 157(1):199-202, January 1997.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5
REGIÕES
INTRODUÇÃO
APÓS INTRODUÇÃO DO PSA
Aumentou número de biópsias transretal da próstata em
função da baixa especificidade do PSA.

A técnica da biópsia sextante é considerada o Padrão

Ouro. Existe preocupação em saber se amostras retiradas
por biópsia sextante são adequadas para identificar todos os
pacientes com câncer no estágio mais inicial possível.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
OBJETIVO

Qual a pergunta do estudo?

Este método (biópsia sextante) inclui amostra
adequada de próstata para fazer diagnóstico de
todos pacientes com câncer da próstata?

Variável resposta: Determinar se a técnica de

biópsia proposta pelos autores - chamada de
biópsia em 5 regiões - aumenta
significantemente as chances de diagnóstico do
Câncer da próstata quando comparada com a
biópsia sextante (padrão ouro)
BIÓPSIA DA PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
 ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA

Carcinoma não
se desenvolve
70% da glândula
nesta região
70% dos
tumores
 ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA

5% da glândula 20% da glândula

20% dos 10% dos
tumores tumores
 BIÓPSIA SEXTANTE E BIÓPSIA E
BIÓPSIA EM 5 REGIÕES
5 REGIÕES
SEXTANTE: PADRÃO OURO
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
TIPO DE ESTUDO:
Caso-controle: Pacientes servem como seus próprios
controles.

REVISÃO DA LITERATURA PELO AUTOR:

Foi feita revisão de 14 artigos pelo autor.

LOCAL:
From the Department of Urology, Bowman Gray
of Medicine of Wake Forest University, Winston-Salem,
North Carolina.Accepted for publication July 26, 1996.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO

PARTICIPANTES:
119 pacientes com idade média de 65,8
anos
(45 a 80 anos) e mediana de 66 anos.

CRITÉRIO DE INCLUSÃO:
EDR anormal e/ou
PSA maior que 4 ng/ml.
PSA foi determinado com Abbott* IMx assay.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO
Fator em estudo
Biópsia da próstata em 5 regiões.

Desfecho
Diagnóstico do câncer de próstata

Hipótese
H0 = Biópsia em 5 regiões é igual sextante
H1 = Biopsia em 5 regiões é superior à sextante.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO
• Prescrito antibiótico floroquinolona 48 horas antes da
biópsia e mantido por mais 48 horas após a biópsia
• Preparado intestino à noite antes da biópsia com
polietilenoglicol.
• Biópsia obtida com paciente em posição de litotomia, sob
sedação com fentanil/midazolan
• Ultra-som com probe de 6.5 MHz.
• Biópsia feita no plano sagital.
• Ultra-som calculou o volume e a densidade do PSA

Densidade do PSA= PSA/volume da próstata em cc

EX PSA = 10
Volume = 50 cc DPSA= 0,2 (NORMAL NÃO PODE SER SUPERIOR 0,15)
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO
• Realizou-se biópsia de próstata nas 5 regiões
independente do aspecto ultrasonográfico.
• Biópsia transretal com agulha 18 gauge.
• Realizado cistoscopia após a biópsia.
(Avaliar hematúria)
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO

4 2 5 3 1
A- Sextante representado pela zona 2 e 4.
B- Locais adicionais de biópsia representado pela zona 1, 3 e 5.
EM PRÓSTATA MAIOR QUE 50 cc UM
FRAGMENTO ADICONAL DE BIÓPSIA
É RETIRADO POR REGIÃO
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO
• Os fragmentos de amostra foram
revisados por patologistas quanto ao
diagnostico de:

1- Câncer e escore de Gleason.

2- Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)
3- Inflamação
4- Tecido benigno
 ESCALA DE GLEASON

Qualquer soma ou pontuação de Gleason

maior ou igual a 7 implica um prognóstico
relativamente desfavorável.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
MATERIAL E MÉTODO

Análise Estatística
• Biópsias das regiões 1,3 e 5 foram
comparadas com as das regiões 2 e 4.

• A análise estatística para comparação

destas zonas foi realizada através do teste
Qui-quadrado pareado de McNemar's
 RESULTADOS : PACIENTES IVESTIGADOS
PACIENTES COM CÂNCER
ORGANOGRAMA PACIENTES INVESTiGADOS

P o p u la ç ã o e s t u d a d a
n=119 40% com câncer
R A Z Ã O D A B IÓ P S IA

E D R a n o rm a l P S A e le v a d o P S A +E D R
1 7 (1 4 % ) 5 7 (4 8 % ) 4 5 (3 8 % )

ORGANOGRAMA PACIENTES
Organograma como DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER
recomendado por
P a c ie n t e s c o m c â n c e r
Begg (1996).
n=48
JAMA 1996;276(8):637-9
Moher (1999).
E D R a n o rm a l P S A e le v a d o EDR+PSA
Lancet 1999;354:1896-1900.
6 (1 2 % ) 1 8 (3 8 % ) 2 4 (5 0 % )
 RESULTADOS: MÉDIA DO PSA

• Média do PSA pacientes com Câncer

9,9 ng/ml
(95% intervalo de confiança 7,75 a 12,06)

• Média do PSA pacientes sem Câncer

8,3 ng/ml
(95% intervalo de confiança 6,79 a 9,74)
 RESULTADOS: POSITIVIDADE DE
CÂNCER NA REGIÃO ESTUDADA
R E G IÃ O D E B IÓ P S IA P O S IT IV A

D os 48 com C âncer

C â n c e r s o m e n t e n a s r e g iõ e s C â n c e r s o m e n t e n a s r e g iõ e s C â n c e r n a s r e g iõ e s
1, 3 e 5 2 e 4 (s e x ta n te ) 1 ,2 .3 .4 ,5 (to d a s )
1 7 (3 5 % ) c o m C A 3 (6 % ) c o m C A 2 8 (5 9 % ) c o m C A

Estes tumores não seriam detectados se

tivesse sido utilizada somente a técnica de
biópsia sextante. Diferença estatisticamente
significante (p<0,05)
Escore de Gleason para os 17 paciente foi:
7 em 3; 6 em 11; 4 em 2 e 3 em 1
 RESULTADOS: POSITIVIDADE DE
CÂNCER NA REGIÃO 1,3 e 5 E
CLASSIFICAÇÃO TNM
T o ta l C a = 4 8
T1c = 18
T 2 o u m a is = 3 0

R e g iã o R e g iã o R e g iã o
1 ,3 e 5 s o m e n te 2 e 4 (s e x ta n te ) s o m e n te 1 ,2 ,3 ,4 e 5
N = 1 7 (3 5 % ) c o m C a N = 3 (6 % ) c o m C a N = 2 8 (5 9 % ) c o m C a

Ca T1c C a T 2 o u m a is Ca T1c C a T 2 o u m a is Ca T1c C a T 2 o u m a is

7 (3 9 % ) 1 0 (3 3 % ) 2 (1 1 % ) 1 (3 % ) 9 (5 0 % ) 1 9 (6 4 % )

T1c= Tumor não palpável não diagnosticado

pela biopsia sextante e diagnosticado nas regiões 1,3e 5

T2c= Tumor palpável não diagnosticado

pela biópsia sextante e diagnosticado nas regiões 1, 3e 5
 RESULTADOS: CORRELAÇÃO DO
PSA/EDR E REGIÃO DE DA PRÓSTATA
BIOPSIADA

De 11 pacientes T1c e PSA de 4-10 ng/ml. 6 (55%) tinha

carcinoma somente na região 1, 3 e 5, comparado com
1(14%) T1c e PSA de 10 ng/ml ou mais.
 RESULTADOS: CORRELAÇÃO PSA E
REGIÃO DA PRÓSTATA BIOPSIADA
4 8 p a c ie n t e s c o m C A

P S A m a io r q u e 1 0 n g / m l P S A d e 1 0 n g /m l o u m e n o s
2 0 p a c ie n t e s 2 8 p a c ie n t e s

T é c n ic a 5 R e g iõ e s T é c n ic a 5 R e g iõ e s
F e z d ia g n ó s t ic o e m F e z d ia g n ó s t ic o e m
2 p a c ie n t e s ( 1 0 % ) 1 5 p a c ie n t e s ( 5 4 % )
N ã o d ia g n o s t ic a d o p e la S e x t a n t e N ã o d ia g n o s t ic a d o p e la S e x t a n t e

Entre os pacientes com PSA maior que 10 ng/ml, a

biópsia sextante fez diagnóstico em 90% dos casos
 RESULTADOS: POSITIVIDADE DE
CÂNCER NAS REGIÕES 1,3 e 5

Dos 17 pacientes
com Câncer 5 1
encontrado na
região 1,3 e 5 3

15 (88%)
Região 1 e 5

2 (12%)
Região 3
 RESUMO DOS RESULTADOS
• Quando o método das 5 regiões é usado
aumenta em 35% a detecção de Ca da próstata
ao ser comparado com o método sextante.

• O método detecta tumor significante pois 14

dos 17 pacientes (83%) tem carcinoma Gleason
6 ou mais.

• Dos 17 pacientes diagnosticado com Ca pelas

biopsia realizadas nas regiões 1,3 e 5 (88%) ou
seja 15 dos 17 pacientes o diagnóstico foi feito
por biopsias nas regiões 1 e 5.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• Aumentado rastreamento populacional
de Ca da próstata. Aumento do número
de biopsia, aumenta detecção de câncer
insignificante que não afeta a vida do
paciente?
Albertsen et al J.A.M.A., 274: 626, 1995
Estudo de cohort com homens de 65 a 75 anos
com Ca de próstata Gleason 5 a 10 quando não
tratado diminuiu a expectativa de vida de 4 a 8
Anos.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• T1c é uma doença significante?
Guthman et al. Urology, 42: 150, 1993
Scaletscky et al. J. Urol., 152: 129, 1994

Confirmam ser T1c uma doença

significante, progressiva e seu
diagnóstico precoce representa
aumento de chance de sobrevida.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
Estudo prévio feito por Eskew et al.
American Urological Association, 1995
200 pacientes biopsia sextante
(retirado 8 fragmentos por paciente)
Repetida a biópsia em 31 pacientes em menos de
um ano (5 regiões)
(retirado 18 fragmentos em média)
CÂNCER POSITIVO EM 39%
ESTES DADOS SUGEREM CÂNCER PRESENTE NA
PRIMEIRA BIÓPSIA NÃO DETECTADO POR
AMOSTRA INSUFICIENTE
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
Stricker et al Brit. J. Urol., 71: 43, 1993
Fixado o volume da próstata a
probabilidade de detectar tumor
aumenta com aumento do número de
biopsias.
Stamey Urology, 45: 2, 1995
Descreveram vantagem da
biópsia ser feita mais
lateralmente. Região 1 e 5.
Retira mais fragmento
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• PSA menor 10 ng/ml, a biópsia em 5 regiões
detectou 54% de Ca não detectado pela biópsia
sextante

• PSA maior que 10 ng/ml a biópsia sextante

detectou 90% dos Ca.

Se PSA for acima de 10 ng/ml o autor

não recomenda biópsia adicionais
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• Complicações
• 80% dos pacientes com hematúria após a biópsia
1-Esta área é a mais sensível e tem
maior risco de sangramento.
2-Biopsia nesta região fez
diagnóstico de somente 2 casos de
Ca dos 17, podendo não ser feita
de rotina, mais sim em casos de
Hematúria possivelmente necessidade de nova biópsia
aconteceu pelas biópsias
obtidas da região 3 onde a
agulha penetra a uretra.
 BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
CONCLUSÃO

A TÉCNICA DA BIÓPSIA PROSTÁTICA

EM 5 REGIÒES É SEGURA EFICAZ E
SUPERIOR A BIÓSIA SEXTANTE NO
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DA
PRÓSTATA EM PACIENTES COM
NÍVEL DE PSA MENOR QUE 10 ng/ml.
Como já disse Bill Stehim: “Todos os
estudos têm defeitos; o que importa
saber é se esses defeitos afetam ou
não os resultados
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
LINGUAGEM DO ARTIGO
1-Primou pela leveza, precisão e
visibilidade, sendo objetiva e coerente,
obedecendo a uma seqüência lógica.

2- Cabe destacar a impessoalidade que é

imprescindível, permitindo assim uma
visão sem envolvimento pessoal, tendo
sido evitado o uso da primeira pessoa e
utilizado o uso da voz passiva.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O TÍTULO

Expressou a essência da pesquisa

realizada. Quando lido, oferece ao leitor
uma idéia precisa do assunto. Em síntese,
o título descreveu de forma lógica e
rigorosa, a essência do artigo.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O RESUMO
Especificou de forma concisa e encandeada:

1- O que é que o autor fez;

2- Como o fez;
3- Os principais resultados;
4- A importância e alcance dos resultados.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A INTRODUÇÃO
1- Forneceu ao leitor o enquadramento para a
leitura do artigo e esclareceu a natureza do
problema ,cuja resolução se descreve no texto.

2- Apresentou a essência do estado da arte no

domínio abordado e sua relevância para fazer
progredir o estado da arte.

3- Toda esta informação conduziu diretamente

à finalidade do estudo e principalmente ao
objetivo do trabalho.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
MATERIAL E MÉTODOS

1- Os sujeitos são adequadamente descritos e

adequados para o estudo.

2- O teste foi descrito detalhadamente. Permite

a sua reprodução. As figuras e gráficos são
suficientemente informativas.

3- Os critérios de diagnóstico são claros.

AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
VALIDADE INTERNA

1- DELINEAMENTO: Foi apropriado para o

estudo. O desenho experimental está
relacionado à hipótese a ser testada.
2- VÍCIOS: Não houve vícios de seleção. Houve
critério de inclusão.
3- AFERIÇÃO DAS VARIÁVEIS: O processo de
amostragem permitiu que os casos fossem
representativos da população? [NÚMERO
PEQUENO DE PACIENTES ESTUDADOS].
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
ERROS SISTEMÁTICOS

1- ERROS: Não existem erros nos resultados,

sendo coerentes com a descrição das figuras,
tabelas e texto.

2-CONFUNDIMENTO: O artigo descreve que foi

calculada a densidade do PSA e não faz menção
aos resultados ou discussão do porque este
dado foi calculado.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA

1-ANÁLISE ESTATÍSTICA: Os resultados

mereceram análise estatística, pois o desenho
foi adequado à pergunta e a condução do
estudo teve boa qualidade.

2- AVALIAÇÃO DOS DADOS: Os dados

foram avaliados e calculados de uma maneira
apropriada.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
• AVALIAÇÃO DOS DADOS

Na avaliação dos métodos diagnósticos

foi utilizado o teste não-paramétrico de
McNemar que é indicado para
comparação de duas amostras onde o
indivíduo é seu próprio controle e as
medidas são variáveis classificatórias.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA

3-SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA: Os
resultados foram estatisticamente significantes
(p=0,05). Foi citado o nível de significância
somente para o PSA.

4-COMPARAÇÃO: Houve comparação

independente cega com o padrão de referência
[PADRÃO OURO].
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
APLICABILIDADE

1-ESPECTRO DE PACIENTES: A amostra de

pacientes inclui o espectro encontrado na
prática clínica.

2-APLICAÇÃO DOS RESULTADOS: Os

pacientes estudados e as condições do estudo
são semelhantes aos meus pacientes e ao meu
local de trabalho.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

QUALIDADE METODOLÓGICA
VALIDADE EXTERNA

1-GENERALIZAÇÃO DOS RESULTADOS:

Os resultados irão ajudar no cuidado dos meus
pacientes.

2-VALIDADE PARA MEU TRABALHO:

Influenciou a minha decisão de realizar a
biópsia sextante (padrão-ouro) ou biópsia em 5
regiões.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS
1-Foram ilustrados. Nos dados apresentados
nas tabelas e figuras o título e as legendas
descreve acuradamente o conteúdo, estando
organizados para facilitar as comparações e
interpretações.

2-Comparando os resultados apresentados no

texto, contra os contidos nas tabelas e figuras, o
texto complementa os dados. Não Ocorrem
discrepâncias entre os resultados constantes no
texto a nas tabelas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS

3-Todos os dados apresentados são

descritos nos métodos.

4-Verificando os resultados à luz do

objetivo proposto o estudo condiz com o
plano do pesquisador.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO

1-Ateve-se estritamente ao resultado do

trabalho e seu confronto com dados da
literatura.

2-Não repete meramente os resultados. A

interpretação dos dados surge de maneira
lógica não sendo forçada. Os principais
achados são descritos claramente e enfatizados
apropriadamente.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO
3-Foram enumerados as deficiências da
pesquisa (número pequeno de pacientes) e o
autor sugeriu um aprofundamento na pesquisa.

4-Dados anteriores são discutidos em relação

aos resultados do trabalho.

5-Os autores fazem sugestões de como os

resultados implicam em futuros estudos.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
CONCLUSÕES
1-A conclusão chave é suportada pelos
dados.

2-Foram anunciadas claramente e

abordaram o que o trabalho, descrito no
artigo, conseguiu e qual a sua relevância;
os alcances e limites das propostas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

• RELEVÂNCIA: É relevante para a conferência

e para publicação. Resolve problemas efetivos
Permite que o leitor passe a utilizar as
propostas.

• SIGNIFICADO: Altera de forma significativa a

forma de encarar a realidade a que se destina.

• ORIGINALIDADE: Representa um avanço

significativo relativamente ao que já existe.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

• PROFUNDIDADE: Explora em profundidade

a temática que aborda para o momento em que
o trabalho foi publicado (1997).

• ADEQUAÇÃO DO MÉTODO DE
INVESTIGAÇÃO: Os métodos de investigação
utilizados são adequados às propostas que faz e
se alinham com os que habitualmente são
usados no domínio.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

• ADEQUAÇÃO DO PROCESSO DE
INVESTIGAÇÃO: O processo usado para
chegar às propostas é cientificamente sólido.
Fundamentou-se em dados experimentais
credíveis. Fundamentou-se em referências
adequadas e esclareceu a relevância desses
dados experimentais e dessas referências.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

• ADEQUAÇÃO DO ESTUDO: As propostas do

estudo e as conseqüências foram adequadas.

• LÓGICA DA ARGUMENTAÇÃO E
RESPECTIVA FLUÊNCIA: Estão
adequadamente formuladas em termos de
estruturação do raciocínio, tendo evitando
afirmações pouco claras.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

• COMPLETUDE E COERÊNCIA:
Não há aspectos importantes que
deixaram de ter sido incluídos. Não
há aspectos desnecessários que
deveriam ter sido omitidos.