UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

MEDICINA ESTOM.III

LITIASIS VESICULAR - CASO CLNICO

ALUMNA: Joanna Lois Gutirrez Almeida

Facultad de Ciencias de la salud Escuela profesional de Estomatologa

1. ANAMNESIS FILIACIN: Nombre: Yolanda Torres de Garca Edad: 66 sexo: femenino Religin: catlico L-Nac.: Ica Direccin: san Fernando mz m lt 9 SJL Grado de instruccin: 1ro sec. Fecha de ingreso: 16-05-13

Historia clnica
Raza: mestizo Ocupacin: ama de casa L. Proc.: lima Informante: paciente Forma de ingreso: ccee E. Civil: casada

N HC: 2504589

2. ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 27 de abril FI: insidioso Curso: progresivo Relato: paciente refiere hace 7 aos presentar dolor tipo clico 8/10 asociado a nauseas y vmitos, adems refiere que le sacaron una ecografa donde le encuentran litiasis vesicular, posterior a ello paciente niega molestias alguna y no acude a hospital hasta que el 27 de abril del 2013 despus de una comida copiosa, rica en grasa presento dolor intenso 8/10 en HCD tipo clico, niega nausea, niega coluria, acolia y niega pancreatitis por lo que acude a ccee.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : conservado Orina: conservada

sed: conservado deposiciones: conservado

sueo: conservado sudor: conservado

4. ANTECEDENTES: A. PERSONALES: Nacida de parto: eutcico Desarrollo psicomotor: adecuado Patolgicos: DM: HTA: Hepatitis: Otros: asma emotiva Hospitalizaciones previas: niega Accidentes: niega Transfusiones: niega Hbitos nocivos: Otros: alergia a penicilina A. PATOLOGICOS FAMILIARES: Padres: papa: DM2 / mama: melanoma Hijos: -

FT: -

FM: -

Hermanos: qx vescula

Historia clnica
N HC: 2504589 1. EXAMEN FISICO FILIACIN: PA: 110/70 FC: 60 FR: 20 PESO: 78 TALLA: 1.52 IMC: 37.76 Aspecto general: decbito doral activo. paciente ABEG, ABEN (obesidad) ventila espontneamente Piel: piel T, H, E . No palidez, no ictericia, llc2 TCSC: aumentado Cabeza: normo cfalo Ojos: simetra, Nariz: FN permeables, no secreciones, no lesiones Odos: PAE permeables, no secreciones ni lesiones Boca: hmeda Faringe: no congestiva Cuello: cilndrico, corto, centrado Sistema linftico: no se palpa adenopatas TORAX Y PULMONES: mv presente CARDIOVASCULAR: RCR, no soplos ABDOMEN: globuloso, B/D RHA+, dolor a la palpacion profunda en mesogastrio GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-) SISTEMA NERVIOSO: LOTEP glasgow 15 2. DIAGNOSTICO CLINICO 1) Litiasis vesicular 2) Obesidad tipo I

Exmenes complementarios
Ecografa abdominal
Resultados:
1) Litiasis vesicular mltiple + barro biliar 2) Hepatopata difusa leve

Exmenes de laboratorio 03.05.13

VIH1-VIH2 anticuerpos (elisa): no reactivo

Glucemia basal 03.05.13

glucemia:/glucosa basal: 140 mg/Dl + Transaminasa, fosfatasa ++ Exmenes completo de orina Hemograma completo

Riesgos
Riesgo neumolgico 08.05.13
Antecedentes de importancia: asma emotiva Alergia a la penicilina Rx trax: leve atrapamiento de aire Conclusin: riesgo neumolgico II Recomendaciones generales: AGA pre qx Hidrocortisona 100mg. IV 30/pre ciruga

Riesgo quirrgico 09.05.13

G: 140 No se encontr con evidencia clnica de cardiopata orgnica en el momento del examen. Electrocardiograma Desde el punto de vista cardiovascular no existen contraindicaciones a la intervencin quirrgica prolongada. Le corresponde riesgo quirrgico grado II Sugerencia: evaluacin por endocrinologa
AGA 21.05.13 Perfil de muestra Gas sanguneo bioqumica Colesterol y hemoglobina 21.05.13 Colesterol total: 214 mg/dl Colesterol HDL: 29 mg/dl Colesterol LDL: 118 mg/dl Colesterol VLDL: 77 mg/dl + Hemoglobina glicosilada: 7.1% +

Exmenes complementarios
Hepatitis b 17.05.13
Antgeno de superficie: negativo

Glucemia basal 17.05.13

Informe de interconsulta
17.05.13: PEDIDO DE CONSULTA A ENDOCRINOLOGIA Ccc en riesgo quirrgico solicita evaluacin por su servicio para pase a SOP por encontrar glicemia de 140.

Notas de evolucin
17.05.13 <DH-02> Pulso: 60 resp: 20 PA: 110/80 (S) Paciente refiere no tener molestia alguna (O) Paciente AREG, AREN (obesidad) AREH, ventila espontaneamente, LLC2, piel THE no palida, no ictericia, TSCS aumentado, decubito dorsal activo (A) Paciente mujer de 66 aos con Dx. De 1) litiasis vesicular 2) obesidad tipo I 3) D/C dislipidemia 4) D/C DM tipo 2 Presenta afebril, tolera via oral. Su glucosa en la maana fue de 125ml/dl Endocrinologia da pase para SOP y solicita HGT c/8h. y evaluacion de endocrinologia con Hb alta, perfil lipidico. (P) Plan a seguir Rp. Tomar Ag/Hb glicosilada.

Prescripcin
16.05.13: 1) DB hipograma + lav 2) HGT c/8h. 3)insulina a escala movil 4) CFV 21.05.13 1)NPO desde 18 horas. 2)praparar para SOP 3)vendaje de los mmf para SOP 4)cefazolina 1gr. 5)ciprofloxacino 200mg. 5) hidrocortisona 30 min antes de SOP 6)AGA pre SOP 23.05.13 1) NPO 2)dextrosa 3)tramadol 4)dimenhidrinato EV c/8h. 5)omeprazol EV c/12 h. 6) CFV c/8h

Pre operatorio
Verificacin de la seguridad en ciruga 21.05.13 Notas de enfermera para el momento pre operatorio inmediato. 22.05.13 Evaluacin pre operatoria: Operacin propuesta: col-lap

Informe operatorio

Registro de evaluacin anestsica (22.05.13) Tcnica anestsica: general balanceada Cirujano: Dr. Espinoza 1) CCC 2) piocolecisto 3)colecistectomia lap.

Post operatoria
Valoracin y dominios 22.05.13 Lista de chequeo 22.05.13 Registro de evaluacin post anestsica

dolor (oleadas)

nauseas vmitos ictericia

coluria acolia Litiasis Vesicular Colecistitis agudas

Afebril / febril
Dispepsia biliar Signo de Murphy Dolor subcostal D

Caso clnico
Mujer de 66 aos de edad, obesa, con antecedentes personales de asma emocional y antecedentes familiares de padre con DM2, madre con melanoma y hermanos con operacin a la vescula, que acude a la consulta externa de su centro de salud por dolor de inicio insidioso, localizado a nivel del HCD, sin nuseas ni vmito. No refiere acolia ni coluria. En la exploracin destaca dolor a la palpacin profunda en mesogastrio, sin otros hallazgos de inters. En la ecografa de abdomen, que muestra vescula con mltiples imgenes litiasicas midiendo la mas grande 8,7,6 mm y otras de menor tamao, as mismo se evidencia barro biliar en abundante cantidad. Se solicita analtica, que muestra glicemia de 140, orina normal, electrocardiograma (ECG) normal, radiografa de trax normal. Ante el diagnostico de litiasis vesicular mltiple, la paciente es valorada para pasar a SOP, que realiza una colecistectoma laparoscpica. La paciente es llevada a departamento de ciruga para su pronta recuperacin.