2 Infecciones

II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Utilidad de la citologa en las infecciones cervicovaginales.
La citologa cervicovaginal es desde hace 30 aos el mtodo idneo para la deteccin precoz del cncer de crvix.
La lectura morfolgica y hormonal puede quedar invalidada ( satisfactoria pero limitada o insatisfactoria ) por la presencia de un proceso inflamatorio.
En la prctica diaria la consulta por molestias inflamatorias vulvovaginales ( prurito, flujo anmalo, dolor, escozor...) representa entre un 15-20% de todas las consultas. Elevado coste sanitario y personal para la mujer.
Flora saprofita Vaginosis. Vaginitis.
Categora General ( opcional ) del Sistema Bethesda - Cambios celulares benignos
Categora General del Sistema Bethesda 2001 ( opcional ) - Negativo para lesiones intraepiteliales malignas.
Diagnsticos descriptivos del Sistema Bethesda 1.- Modificaciones celulares benignas.

a) Cambios celulares benignos asociados a infecciones. b) Cambios celulares benignos reactivos
Diagnsticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001 1.- Modificaciones celulares benignas.
a) Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos.
b) Cambios celulares benignos reactivos
Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos: -Trichomonas vaginalis. -Hongos de morfologa compatible con Cndida spp. -Cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana. - Bacterias cuya morfologa es compatible con Actinomyces spp. -Cambios celulares asociados a la presencia de Herpes. -Otros..
Consistent-Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).

El diagnstico citolgico no es un mtodo definitivo para la identificacin microbiolgica
Flora saprofita:
En el ecositema vaginal de una mujer normal existe una gran diversidad de especies microbianas, la mayora Gram positivas como el Lactobacillus acidophilus, cuya presencia es importante para la integridad de la mucosa vaginal.
Flora saprofita (2):

El antiguo concepto de que la vagina es colonizada exclusivamente por lactobacilos, se ha modificado en la actualidad, estando constituida la flora sana residente de una vagina normal por una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias.
Flora vaginal normal

Aerobios grampositivos Lactobacillus (Dderlein) Corynebacterium Estreptococos no hemolticos Enterococos Estafilococo epidermidis Estafilococo aureus Aerobios gramnegativos Escherichia colli Gardnerella vaginalis Anaerobios Clostridium Peptoestreptococos Bacteroides Fusobacterium 50-75% 30% 25-35% 20-30% 40-55% 0-5% 10-30% 25% 5-20% 25-35% 20-40% 5-25%
Lactobacillus vaginalis:
Descrito por vez primera en Leipzig por Dderlein en 1892, como bacterias de forma recta e inmviles.
Acidifica el medio, creando un pH cido por fermentacin lctica de los azcares.

Su crecimiento se ve favorecido por la presencia de glucgeno.
En ocasiones pueden acidificar el medio de forma intensa ocasionando una irritacin de la mucosa vaginal, mostrando un aspecto citolgico caracterizado por la abundancia de bacilos y citolisis.
Vaginosis: Alteraciones en el ecosistema microbiano vaginal que en un principio no muestran sntomas, pero cuya presencia puede alterar su equilibrio y secundariamente dar lugar a inflamacin.
Vaginosis (2): A- Pueden cursar de forma asintomtica. B- Pueden causar una secrecin vaginal anmala ( 10-45 % ). C- Secundariamente pueden originar una inflamacin.
Criterios Clnicos ( de Amsel y cols )

1. Flujo homogneo lechoso
(disuria, polaquiuria, tenesmo)
2. pH > 45 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% (putrescena, cadaverina, trimetilamina) 4. Presencia de clulas gua (clue cells) - Sin leucocitos - Ausencia de bacilos de Dderlein (lactobacilos)
ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.
Bacterias que cursan con Vaginosis:

A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ). B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ).
C- Bacterioides spp ( anaerobia ).

D- Mycoplasma hominis. Incidencia: Gardnerella 8,3 % de pacientes con stomatologa. Asociaciones: Se asocia a Trichomonas y Cndida y nunca a bacilos de Dderlein.
Factores predisponentes: DIU
Haemophilus vaginalis Gardnerella vaginalis
Ausencia de leucocitos. 20% de clulas clave
Diagnsticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001 1.- Modificaciones celulares benignas. a) Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos. Cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana.
Vaginitis: Concepto clnico que indica inflamacin de la vagina. Vagino-cervicitis: Incluye inflamacin del crvix. Colpitis: Trmico colposcpico que indica inflamacin del crvix.
Mecanismos de defensa:
1.- Epitelio
2.- Flora lctica vaginal:
* ph > 4.
* Perxido de hidrgeno.
Mecanismos de defensa:
3.- Secreciones vaginales dotadas de sustancias antimicrobianas: Complemento, lisozima, lactoferrina, zinc... ). 4.- Sistemas inmunidad: * Celular ( macrfagos/leucocitos polimorfonucleares ). * Humoral ( IgA ).
Los aspectos citolgicos de la cervicovaginitis deben incluir: - Presencia de leucocitos polimorfonucleares neutrfilos y/o histiocitos, sobre un fondo sucio. - Cambios celulares benignos, similares a los descritos como reactivos asociados a inflamacin en la clasificacin de Bethesda. - Identificacin del germen
Cambios celulares citoplasmticos en un proceso inflamatorio: -Vacuolizacin citoplasmtica
-Halos perinucleares.
-Policromasia.
-Inclusiones leucocitarias
-Lisis celular.
Vacuolizacin citoplasmtica
Halos perinucleares
Policromasia
Inclusiones leucocitarias
Lisis celular
Cambios celulares nucleares en un proceso inflamatorio:
-Alteraciones en la forma.
-Alteraciones en el tamao. -Alteraciones en el nmero.
-Alteraciones en su cromatismo.
-Cariorrexis y cariolisis.
Alteraciones en la forma:
Alteraciones en el tamao:
Incremento en 1,5 a 2 veces
Alteraciones en el nmero:
Binucleacin o multinucleacin
Alteraciones en el cromatismo nuclear.
Cariorrexis y cariolisis:
Nucleolos prominentes o mltiples
Consistent: Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).

El diagnstico citolgico no es un mtodo definitivo para la identificacin microbiolgica
Cervicovaginitis bacterianas:
Bacteroides 36,9 %. Enterobacterias 25,8 %. ( E.coli, bacterias coliformes, Proteus...) Enterococos 12,3 %.
( De Decker )
Cocos anaerobios 6,2 %.
Gardnerella vaginalis ( vaginosis bacteriana ).
1.-Cervicovaginitis bacterianas.
2.-Cervicovaginitis por hongos.

3.-Cervicovaginitis por virus. 4.-Protozoos. 5.-Otros: Metazoos; Artrpodos; Cuerpos extraos...
Cervicovaginitis bacterianas:
Cervicovaginitis bacterianas ( Leptothrix ):

-Abundantes filamentos entrecruzados entre s ( tricobacterias ). -8,56 % se asocia a hongos y Trichomonas. Sociedad Espaola de Citologa -Cervicovaginitis de grado leve.
Leptothrix vaginalis.
Cervicovaginitis bacterianas ( Chlamydia ):

-Bacteria Gram negativa, intermedia entre las rickettsias y los virus. -Intracelulares obligados.. -No se cultiva en medios artificaciales/ Cultivo celular. -Para algunos autores ( Decker ) su presencia no equivale a infeccin. -Se transmite por va sexual/madre a hijo. -Incidencia escasa 0,14 % de procesos inflamatorios
Dexeus
Fernndez Cid
Chlamydia T.
-Metaplasia.
Chlamydia T.
-Acmulos moruliformes de leucocitos polimorfonucleares neutrfilos. -Cambios inflamatorios en clulas metaplsicas:
* Eosinofilia/anfofilia.
* Vacuolas. * Halos perinucleares. * Canibalismo. * Cariorrexis. * Picnosis.
Betheesda 2001 - Chlamydia T.
Cervicovaginitis bacterianas ( Actinomices ):

-Bacilos Gram positivos, filamentosos y oportunistas. -Se asocia a la presencia de cuerpos extraos vaginales y/o uterinos ( DIU ). -Para algunos autores ( J.A. Perea Ortiz ), los DIU deberan ser retirados en presencia de Actinomices.
-Valorar la utilidad de realizar improntas de DIU.

-Muestra en citologa una tpica imagen en araa por la confluencia de mltiples formaciones filamentosas.
Actinomices Israeli

Candidiasis (presencia de microorganismos fngicos

morfolgicamente compatibles con Cndida spp.) -Hongos oportunistas del gnero Cndida, de los que hay unas 30 especies de las que nos interesan: Cndida Albicans y Cndida/Torulopsis Glabrata.
-Esporas, seudohifas e hifas verdaderas eosinfilas o gris pardo.

-Factores predisponentes de infeccin mictica Embarazo, diabetes, anovulatorios, infecciones previas, tratamiento antibitico...
Candidiasis
-17,1 % de las pacientes. -27,2 de las infecciones. -Cursa con:
Leucorrea, prurito, dispareunia, disuria ( 4% asintomticas ).
Candida spp.
Cndida Glabrata (Torulopsis glabrata). -Esporos que no forman seudohifas.
-Se disponen agrupadas en acmulos de 8-10 elementos
Cndida Glabrata

Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ): -Herpes Simple tipo 2.
-Permanece en estado de latencia.

-Se transmite por contacto pero no se considera una enfermedad venrea. -Origina vulvo-vagino-cervicitis.
Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ):

-Aparece en un 0,02 % de las citologas y en un 0,07 % de las extensiones inflamatorias ( Lpez Marn ).
-Cursa con quemazn genital, dispareunia y flujo vaginal. -Muestra lesiones vesculo-ampollosas y ulceradas sobre fondo eritematoso.
(Herpes Virus) Multinucleacin
(Herpes Virus) Inclusiones
Cervicovaginitis por virus
( Papilomavirus HPV )

Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ):
Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40 micrmetros. (2-4 veces el tamao de un leucocito), cianfilo, de ncleo alargado y excntrico, que presenta granulaciones citoplasmticas.

-Cursa con atipias celulares ( posible papel en la aparicin del cncer de crvix ).
-Su transmisin es sexual, aunque se han descrito otros excepcionales mecanismos por su larga supervivencia en agua caliente ( ms de 6 horas ), canal del parto...

-Aparece en un 6,93 % de los frotis inflamatorios. -Puede asociarse a Gardenerella y con menor frecuencia a Cndidas. -Se diagnostica con facilidad mediante los exmenes en fresco y tinciones con Papanicolaou.
Trichomonas vaginalis: -Fondo sucio/detritos celulares. -Abundantes leucocitos. -Anisocariosis. -Hipercromasia nuclear. -Seudoeosinofilia. -Vacuolas. -Halos perinucleares.
Trichomonas vaginalis

Artrpodos ( Ladillas )
Huevos de Enterobius
( Atkinson )
Cuerpos extraos ( fibras vegetales )
( Atkinson )
M. Remezal AECC
Flora saprofita normal No se observa flora Inflamacin inespecfica Flora bacteriana cocobacilar Gardnerella Hongos Trichomonas
M. Remezal AECC
2379 ( 58,0% ) 1018 ( 24,8% ) 342 ( 8,3% ) 51 96 (1,2% ) ( 2,3% )
208 (5,1% ) 8 ( 0,2% )
- FROTIS CITOLTICO.
- FROTIS ATRFICO INFLAMATORIO.

- ASCUS DE PROBABLE CAUSA REACTIVA. - FLORA NO SAPROFITA HABITUAL. -CHLAMYDIA. -FLORA MIXTA.

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C- Bacterioides spp ( anaerobia ).

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Haemophilus vaginalis Gardnerella vaginalis

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