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TRAUMA PELVICO

Dr. Humberto Maldonado

CONCEPTO ANATOMO-CLINICO

La pelvis se constituida por:

encuentra

Dos huesos ilacos La masa muscular que tapiza las paredes. El sacro y el coxis.

As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn

TRAUMA PELVICO

PATOFISIOLOGIA La pelvis consiste del ilium(o alas ilacas),el isquium y el pubis,el cual forma un anillo anatmico con el sacro.La disrupcin del anillo requiere energa significante.Debido a las fuerzas involucradas,las fracturas plvicas frecuentemente se acompaa de lesiones a rganos contenidos dentro de la pelvis sea.Adems la pelvis tiene un rico plexo venoso as como arterias mayores,por lo cual las fracturas pueden producir un sangrado importante

ANATOMIA PELVICA
Soporte Ligamentoso

Sinfisis del pubis Ligamento Sacroiliaco(Anterior y Posterior) Ligamento Sacroespinoso Ligamento Sacrotuberoso

BIOMECANICA PELVICA M. Tile


La pelvis es una estructura anular.Si el anillo esta roto en un rea y hay desplazamiento debe existir otra lesion La estabilidad del anillo depende de la integridad de los ligamentos. Las fuerzas mayores que actuan sobre una hemipelvis son: Rotacin externa,Rotacin interna y cizallamiento vertical

TRAUMA PELVICO

BIOMECANICA

El desplazamiento en el plano vertical con migracin posterior y caflico de la hemipelvis es solamente posible si el complejo sacroilaco posterior est roto.

TTRAUMA PELVICO

Una fractura plvica es una disrupcin de la estructura sea de la pelvis.Esta generalmente requiere fuerzas importantes,tal como accidente vehicular o una caida de una altura significante

Trauma Pelvico
La Fractura de Pelvis se debe sospechar en todas las Victimas de accidentes graves y especialmente en Aquellas con multiples lesiones

TRAUMA PELVICO

CAUSAS

ADULTOS: 1.-Accidente vehicular : 50-60% 2.-Accidente motocicleta : 10-20% 3.-Atropellamiento : 10-20% 4.-Cadas de altura : 8-10% 5.-Otros : 3-6% NIOS: 1.-Atropellamiento : 60-80% 2.-Accidente vehicular : 20-30%

TRAUMA PELVICO

FRECUENCIA

Las fracturas plvicas representan el 3% de todas las fracturas esquelticas.siendo las fracturas simples de las ramas pubicas y por avulsin las ms comunes.

TRAUMA PELVICO
CLASIFICACION:
Marvin Tile (1984)

Tipo A: Estable Tipo B: Rotacionalmente Inestable,Verticalmente Estable. Tipo C: Rotacional y Verticalmente Inestable

TRAUMA PELVICO

CLASIFICACION:
Marvin Tile Tipo A: Estable A1: Fractura de la Pelvis Sin compromiso del anillo plvico: 1.-Fracturas de espinas Iliacas 2.-Fractura Tuberosidad Isquitica

A2: Fractura de la Pelvis sin desplazamiento o Minimo desplazamiento A3: Fracturas del Sacro

A1:Fracturas por avulsion

A2

A2

A2

A2

Fractura de Duverney

A2

A3

TRAUMA PELVICO

CLASIFICACION: Marvin Tile Tipo B : Rotacionalmente inestable Verticalmente estable: B1: Open Book B2: Compresin lateral: Ipsilateral B3: Compresin lateral: Contralateral (Bucket Handle)

B1

Open Book

TRAUMA PELVICO

BIOMECANICA
ROTACION EXTERNA:

-Mecanismo Directo: Golpe AP sobre pelvis -Mecanismo Indirecto: Rotacin externa forzada de las piernas.

OPEN BOOK

B2

B2

Inestabilidad Rotacional

TRAUMA PELVICO

BIOMECANICA
ROTACION INTERNA:

-Mecanismo Directo: (Compresin Lateral) Golpe sobre la regin lateral de la pelvis


Mecanismo Indirecto: Rotacin interna forzada de las piernas.
B2 y B3

INESTABILIDAD VERTICAL

TRAUMA PELVICO

BIOMECANICA

El desplazamiento en el plano vertical con migracin posterior y caflico de la hemipelvis es solamente posible si el complejo sacroilaco posterior est roto.

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CLASIFICACION:
Marvin Tile Tipo C: Rotacional y Verticalmente inestable: C1= Unilateral C2= Bilateral C3= Asociada con Fractura del Acetbulo

TIPO C1

C1

C1

Tipo C 1

Fractura de Malgaigne

TRAUMA PELVICO
C3

Las lesiones del anillo plvico asociadas con fracturas acetabulares deben ser consideradas separadamente ya que el pronstico depende ms del resultado del tratamiento de la cadera que del anillo plvico.

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SIGNOS CLINICOS:

Destot Roux Faber Earle Patrick Grey-Turner

Ejercer presion sobre crestas iliacas

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SIGNOS RX DE INESTABILIDAD

1.-Desplazamiento posterior mayor de 1 cm. de la


hemipelvis. 2.-Avulsin del proceso transverso de la V vertebras lumbar. 3.-Arrancamiento de la insercin sea del ligamento sacroespinoso (del sacro o de la espina isquitica)

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ESTUDIOS RADIOLOGICOS: Proyeccin AP Proyeccin INLET Proyeccin OULET Alar (Oblicua Externa) Obturatriz (Oblicua Interna) CT Scan

Rx AP

B3

Proyeccin INLET

Proyeccin OULET

Rx Obturatriz

Rx Alar

TIPO C

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ONLINE PARA EL MANEJO DEL PACIENTE:


Resucitacin Temprana Historia Examen: 1.- General 2.- Local Investigaciones:1.- Estudios Radiolgicos
2.-Estudios Urolgicos 3.-Examenes de Laboratorio

Tratamiento

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I.- RESUCITACION TEMPRANA EMERGENCIA:

Mantener Va Area Obtener 2 vas y administrar fluidos:


-Sangre -Lactato de Ringer

Monitoriar signos vitales Investigar lesiones asociadas Evitar excesivo movimiento de la pelvis Considerar PSAG(Pneumatic anti-shock garment)o fijacin externa

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RESUCITACION Reemplazo masivo de lquidos Uso de torniquete con la prenda de vestir Embolizacin de vasos plvicos Intervencin quirrgica radical Reduccin y Fijador Externo

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II.-HISTORIA

Un mecanismo bsico del trauma debe ser considerado en una fractura plvica.

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III.-EXAMEN

.-

Sensibilidad sobre la pelvis puede ser apreciada. Inestabilidad palpable por compresin bimanual o distraccin de las alas ilacas. Signos epnimos Buscar por signos de lesin uretral Buscar por sangrado vaginal Hematuria Dficit neurovascular de miembros inferiores

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IV.-INVESTIGACIONES
ESTUDIOS DE IMAGENES:

Radiografas CT Scan Uretrograma Cistograma Arteriograma

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IV.-INVESTIGACIONES

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Hemoglobina y Hematcrito seriado Urianlisis

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TRATAMIENTO
Despus de la estabilizacin del paciente Y del conocimiento de la lesin plvica su tratamiento definitivo es planificado

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TRATAMIENTO

OBJETIVO: Reducir los desplazamientos: Por medio de: 1.-Mtodos Ortopdicos 2.-Fijadores Externos 3.-Cirugia

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TRATAMIENTO

TIPO A:
-Reposo - Tx Sintomtico -Puede movilizarse rpidamente

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TRATAMIENTO

TIPO B1:Open Book

1.-Hamaca Plvica

Reduccin Cerrada

4.-Osteosntesis

2.-Spica

3.-Fijador Externo

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B1:OPEN BOOK

No hay Lesin Posterior

Ruptura sacroEspinoso,sacrotuberoso

S iliaco Anterior

Estadio 1: e < 2.5 Cm S T A D I

Estadio 2: 2.5Cm

Estadio 3: >2.5 Cm

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TRATAMIENTO

TIPO B2
MINIMO DESPLAZAMIENTO

GRAN DESPLAZAMIENTO

REPOSO

REDUCCION

TRACCION

SPICA DE CADERA

FIJADOR EXTERNO

TRAUMA PELVICO

TRATAMIENTO

TIPO B3
GRAN DESPLAZAMIENTO
TRACCION FIJADOR EXTERNO

OSTEOSINTESIS

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TRATAMIENTO

TIPO C
TRACCION FIJADOR EXTERNO

OSTEOSINTESIS

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TRATAMIENTO
ESTABILIZACION QUIRURGICA Solamente est indicada para lesiones Tipo C y ocacionalmente para lesiones Tipo B

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SERIE DE 494 FRACTURAS(5 AOS) M. TILE

MANEJO

No Estabilizacin 81%

Estabilizacin 19%

Fijadores Externos 14%

Fijacin Interna 5%

El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos: Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo:

QUE DEBO HACER

a. Shock. b. Lesin vesico-uretral. c. Sndrome de abdomen agudo.

Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.

SHOCK

Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.

LESIN VSICO-URETRAL
Diagnstico:

Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es limpia, es casi seguro que no hay lesin uretro-vesical.

EL ENFERMO NO ORINA:
No hay orina en la vejiga

Recin haba orinado Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor Puede haber realmente una lesin vesicouretral

SE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDA


La sonda pasa fcilmente y extrae orina normal. No hay lesin vsico-uretral. La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:
No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado. Ruptura vesical.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectado:

Si se recupera,
no hay lesin vesical.

Si no se recupera,
debe interpretarse como que la vejiga est rota.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no

est pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana.

SNDROME DE PSEUDOABDOMEN AGUDO

En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes.

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ERRORES MEDICO/LEGALES

Falla para diagnosticar una lesin asociada Intentar insertar un cateter urinario en un hombre sin excluir primero una lesin uretral Persistir en intentar insertar un cateter de Foley en una mujer si hay resistencia al paso Falla para documentar presencia o ausencia de sangrado vaginal Falla para diagnosticar una luxacin de cadera asociada con fractura acetabular Falla para apreciar prdida sangunea posterior Falla para obtener pronta consulta ortopdica para una fractura plvica inestable

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PRONOSTICO

VARIA DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DE LA FRACTURA Y LESIONES ASOCIADAS

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.

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MORTALIDAD

Por la gran energa del trauma graves lesiones asociadas son comunes con alta tasa de morbilidad y mortalidad. La mortalidad en adultos es 10% y en nios 5% El sangrado plvico es la causa directa de muerte La mortalidad es del 50% si la hipotensin est presente Si la fractura es expuesta la mortalidad = 30%

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MORTALIDAD

Resultado de: 1.-Lesiones asociadas (Principalmente de crneo) 2.-Sangrado plvico masivo:


Shock hemorrgico masivo

Shock Renal

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Complicaciones Tempranas

.-

Hemorragia Embolia Grasa ( 5-10% ) Lesiones neurologicas Lesiones del Tracto Genitourinario Lesiones Ginecologicas Lesiones del Aparato digestivo

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Complicaciones Tardias

.-

Artritis Postraumatica Consolidacion Viciosa Pseudoartrosis Tromboembolia

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Secuelas

Deformidad Pelvica Discrepancia Longitud de miembros :(Mayor de 2.5 Cms = 4% ) Dolor Sacroiliaco ( 40% )

BIOMECNICA

Se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior Cada uno con estructuras seas y ligamentosas Complejo S.I. post. uno de los ms fuertes Para tener desplazamiento significativo requiere fallar en 2 puntos

FRACTURAS DE PELVIS Fuerzas nocivas


A.P. o P.A. Compresin lateral Cizallamiento Fallo en R. E. Fallo en R.I. Fallo vertical

CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA


CAPACIDAD DEL ANILLO PELVIANO DE RESISTIR FUERZAS FISIOLGICAS SIN SUFRIR DEFORMACIN
Marvin Tile Fractures of the pelvis anD acetabulum

Radiologa

Proyeccin A.P.

Radiologa Proyeccin Inlet


Es la proyeccin ms util Desplazamientos AP Despazamientos rotacionales

Radiologa Proyeccin Outlet

Se observa muy bien el cuerpo del sacro Fracturas ileopbicas, ileo isquiticas Cizallamiento

T.A.C. 2 D

Complejo posterior de la pelvis, desplazamientos posteriores Fractras ala del sacro, ala ilaca Fracturas acetabulares Planificacin quirrgica

ESTABILIZACION PELVICA

TUTORES EXTERNOS : Marco anterior Clamps posteriores OSTEOSINTESIS Anterior : Placas Posterior: Tornillo, placas, obenques, bulones

FIJACION EXTERNA PELVIS

Reduce hemorragia sea y venosa Quita el dolor Facilita movilizacin del paciente

HEMODINAMIA
Reposicin de volumen Reposicin de sangre Fijacin externa Embolizaciones
SIMONIAN, PETER
CLIN.ORTHOP. N310-1995

ACHS

MECANISMOS TRAUMATICOS
ACC. TRANSITO 50% MISCELANEAS 3% CAIDAS A NIVEL 6% APLASTAMIENTO 14% CAIDAS ALTURA 27%

ACHS

LESIONES ASOCIADAS 424 CASOS (72,2%)


Fractura de extremidades Traumatismo encfalo craneano Trauma toraco abdominal Lesiones urolgicas
ACHS

FRACTURAS COMPLEJAS DE PELVIS

TRAUMA DE ALTA ENERGA POLITRAUMATIZADO

MORTALIDAD

5% - 20% en fracturas cerradas 40% - 50% en fracturas expuestas

MARVIN TILE FRACTURES OF THE PELVIS AND ACETABULUM - 1995 ROTHEMBERG, DAVID JOURNAL OF TRAUMA VOL. 18

MECANISMOS TRAUMATICOS
ACC. TRANSITO 50% MISCELANEAS 3% CAIDAS A NIVEL 6% APLASTAMIENTO 14% CAIDAS ALTURA 27%

ACHS

Elementos nobles

Vasculares Urogenital Digestivos Neurolgicos