Lupus Eritematoso Sistmico

Dr. Oscar Vega Hinojosa

Reumatlogo 2013

Definicin
Es una enfermedad autoinmune crnica, de etiologa desconocida, caracterizada por diversas alteraciones inmunolgicas entre las que se destacan la prdida de la autotolerancia, la activacin policlonal de linfocitos B y la produccin de mltiples autoanticuerpos no rgano especficos. Las manifestaciones clnicas incluyen una gama amplia y diversa en prcticamente todos los rganos y sistemas de la economa.

la principal causante de muertes por patologa cardiaca en pacientes menores de 40 aos.

Tsokos. N Engl J Med 2011;365:2110-21.

FACTORES GENETICOS
1 . Es una enfermedad multignica 2. Mayor incidencia familiar de LEG, otras enfermedades autoinmune, y ciertos tipos de autoanticuerpos 3. Hay genes comprometidos que pertenecen al sistema HLA, y otros que no estn asociados a este sistema. 4. Algunos haplotipos extendidos HLA se asocian a cierta susceptibilidad, pero son diferentes segn el grupo tnico. 5. Ciertos genes HLA clase II (DP-DR) estn ms asociados con la produccin. de ciertos autoanticuerpos (DNA, Ro, La, Sm, RNP, ribosoma P y antifosfolpidos) 6. Pueden contribuir adems a la susceptibilidad gentica genes HLA clase M (sistema del complemento), genes, asociados a TCR, genes de Ig, genes de citoquinas genes de apoptosis y genes de Fc/y

Factores ambientales Los factores ambientales ms conocidos relacionados a LEG, se pueden agrupar en las siguientes categoras: 1.- Drogas. pueden inducir ttulos altos de ANA y algunos de estos pacientes desarrollar un lupus inducido por drogas. Generalmente se manifiestan en aquellos pacientes que son genticamente acetiladores lentos. La metilacin del DNA, es un mecanismo de regulacin reactivando la enfermedad.

Chaperones

Alberto J.L. Macario. n engl j med 353;14 october 6, 2005

Factores ambientales

2.- Radiacin Solar: La luz UV es capaz de alterar la estructura qumica y la localizacin de distintos auto Ag (DNA; Ro; RNP) aumentndoles su inmunogenicidad y de esta forma acentuar la produccin de auto Ac, desencadenando o reactivando la enfermedad.

Factores ambientales
3.- Agentes Infecciosos: Las infecciones virales y bacterianas pueden afectar la expresin del LEG, a travs de estimular hiperactividad inmune. Para esto se han propuesto dos mecanismos, a) activacin policlonal B inducida por super Ag, b) por produccin de Ac. de reactividad cruzada entre Ag de un microorganismo con similitud molecular a auto Ag . Adems la toxicidad celular directa de las clulas inmunocompetentes puede inducir alteraciones de la respuesta inmune, y el dado a otras clulas favorecer la mayor liberacin de auto Ag.

Factores ambientales
4.- Otros, Se han descrito cuadros clnicos sugerente de LEG asociados a suplementos dietticos (triptfano, semillas de alfalfa), a toxinas qumicas (aceite de oliva adulterado), y a algunos agentes biolgicos utilizados en tratamientos oncolgicos

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Evidencias

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES EVIDENCIA

Disrregulacin Inmune
1) 2) 3) 4) 5) Prdida de la tolerancia inmune. Auto Antgenos. Alteraciones funcionales de linfocitos T y B. Desbalance de citoquinas. Influencias de hormonas sexuales y del eje neuro hipotlamo hipofisiario. 6) Produccin de autoanticuerpos. 7) Trastornos de la red inmuno regulatoria de idiotipo/antiidiotipo. reconocimiento de mltiples molculas distintas (DNA, RNP, Ro, La, ribosoma P, etc.).

Eritema en alas de mariposa.

El papel de los Ac

Ac nefritognicos en el LEG
Anticuerpo
Antinucleosomas-Histonas

Capacidad nefritognica (evidencias actuales)

Concentracin en el Glomrulo

Asociacin con nefritis Induccin de enfermedad por "transferencia adoptiva" Anti ADN Concentracin en el glomrulo

Asociacin con nefritis mas estrecha para anti-ADNds

Induccin de enfermedad por "transferencia adoptiva"

Induccin de enfermedad por "transferencia adoptiva"

Anti-C1q Anti-Ro Antirribosomales Antifibronectina Anticolgeno Crioglobulinas

Asociacin con nefritis Asociacin con nefritis Asociacin con nefritis Presencia de LEG Presencia de LEG Asociacin con nefritis Induccin de enfermedad por

Antilaminina

"transferencia adoptiva" Concentracin en el Glomrulo

Induccin de enfermedad por

"transferencia adoptiva" Anti -ARN polimerasa I Asociacin con nefritis Concentracin en el Glomrulo

El papel de los Ac

El papel de los Ac
MECANISMO INFLAMTORIO C. SENSIBILIZADAS MECANISMO NO INFLAMATORIO DEPSITOS AC GLOMERULARES

CELULA MESANGIALES

INMUNOCOMPLEJOS Y ACTIVACIN DE C MACRFAGOS C5a C5b-9

OXIDANTES /PROTEASAS

CELULAS DE EPITELIO GLOMERULAR

PLAQUETAS
LESIN GLOMERULAR

NEUTROFILOS

CORRELACION CLINICO PATOLOGICA

GN mesangial Clase II OMS o N lpica membranosa clase V, la funcn renal fue preservada por largos tiempos Pacientes con N lpica clase V OMS, con persistencia de proteinuria levada La GN necrotizante focal y segmentaria o GN difusa (clase III y IV OMS) usualmente con periodo roidamente progresivo

Cuadro clnico

Nefritis lpica
El pronstico es peor en aquellos pacientes con nefritis ms grave, con creatinina elevada o con un mayor grado de cronicidad de las lesiones. En caso de nefritis mesangial o membranosa puras (la biopsia no debe demostrar depsitos electrodensos subendoteliales ni trombosis), el pronstico es bueno.

CLASIFICACION OMS DE NEFRITIS LUPICA

IFI

ME

PATTERNS

Mesangia l Normal Depsito mesangial Hipercelularidad mesangial 0

Perifric a 0 0 0

Mesangia l 0

Subendoteli al 0 0 0

Subepiteli al 0 0 0

I IIA IIB

III IV V

GN focal y segmentaria (< 50%)

GN difusa (>50%) GN membranosa

Wallace. Dubois Lupus Erythematosus 5th Edition.

Patrones de IFI nuclear

Patrn Localizacin
Tincin de Cormosomas

Anticuerpos

Difusa

Positiva

Anti-ADN

Homogneo

anti-DNP
antihistonas Anular adyacente a la membrana nuclear Interna Grnulos finos Anti-ADN nativo, algunas antiportenas asociadas a ADN anti-ENA: anti-Sm

Perifrico

Positiva Negativa

anti-RNP
Moteado anti-Ro/SS-A anti-La/SS-B anti-Jo 1 antiScl 70 Grnulos gruesos (cielo estrellado) Nucleolar Mixto Nuclolos Variable

Positiva
Negativa

Anticentrmetro
Antinucleares Combinacin de los anteriores

Positiva o negativa

Rev Bras Reumatol 2011;51(1):70-80

Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos

Rev Bras Reumatol 2012;52(3):357-365

Rev Bras Reumatol 2012;52(3):357-365

Exmenes Auxiliares

Rev Bras Reumatol 2011;51(3):231-9]

Exmenes Auxiliares

Rev Bras Reumatol 2011;51(3):231-9]

Tratamiento

Rev Bras Reumatol 2011;51(3):231-9]

Pronstico
El tratamiento como el pronstico del LES han mejorado considerablemente durante los ltimos aos y si bien no se han aprobado nuevos medicamentos desde 1966 por las agencias reguladoras, es evidente que el uso ms racional de los medicamentos tradicionales y de nuevos frmacos como el micofenolato mofetil y el surgimiento de los agentes biolgicos, principalmente el rituximab, el anticuerpo antiBLyS (Belimumab) y el CTLA4-Ig (Abatacept), han contribuido a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a incrementar la supervivencia.

Pronstico
Tambin el mejor tratamiento de las infecciones con nuevos antibiticos, la hipertensin arterial, las dislipidemias y las enfermedades cardiovasculares. Adems el uso de dilisis y de trasplante seal. El pronstico de la enfermedad ha evolucionado favorablemente; en 1980 la supervivencia, a los 10 aos, era el 70% y es de 80%, a los 20 aos, en la actualidad.