MIGRAINE???

Migrain adalah gangguan sakit kepala primer, bersifat berat dan kambuhan (recurrent), yang kadang dapat mempengaruhi fungsi normal tubuh.

Macam-macam migrain
Migrain Biasa (migrain tanpa aura) : Migrain biasa ditandai dengan nyeri kepala berdenyut di salah satu sisi dengan intensitas yang sedang sampai berat dan semakin parah pada saat melakukan aktifitas. Migrain Klasik (migrain dengan aura ) : disebabkan pembuluh darah yang menuju ke otak dan jaringan sekitarnya mengecil sementara waktu.

Etiologi Migren
Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui. Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan tertentu seperti coklat, kopi berperan sebagai faktor predisposisi migren. Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan terhadap cahaya silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren.

Patofisiologi
Migren disebabkan karena refleks vasospasme (kontraksi vaskuler) dari berbagai arteri kepala termasuk arteri pensuplai darah otak. Hal tersebut dapat menyebabkan vasokontriksi arteri intraserebral. Jika pembuluh darah menyempit, maka suplai oksigen menurun sehingga terjadi iskemia pada bagian otak. Hal ini mengakibatkan munculnya gejala prodormal. Selain itu sebagai konpensasi dari refleks vasopasme dari berbagai arteri kepala adalah aktivasi syaraf trigeminal menyebabkan pelepasan senyawa peptide, antara lain substance P, prostaglandin (menyebabkan inflamasi neurogenik), dan neurokinin A. Senyawa-senyawa tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah intracranial mengalami dilatasi/inflamasi neurogenik. Ketika darah melalui pembuluh darah yang terdilatasi dan terinflamasi tersebut, syaraf-syaraf disekitarnya menstramisiskan impuls ke otak sehingga terasa nyeri.

GEJALA MIGRAIN
Nyeri kepala berulang, biasanya unilateral dengan interval bebas gejala dengan disertai minimal tiga keluhan seperti nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, berhubungan dengan aura (visual, sensorik ataupun motorik)

Terapi Nonfarmakologi
Menempelkan es di kepala dan beristirahat Menghindari faktor pemicu Perubahan perilaku (terapi relaksasi, terapi kognitif, biofeedback)

Faktor pencetus serangan migrain

Pencetus Makanan
Alkohol, kafein, coklat, buah jeruk, pisang, kismis, produk olahan susu, makanan fermentasi/ acar, MSG, makanan mengandung nitrat (daging olahan), sakarin/aspartam, sulfit pada udang, makanan mengandung tiramin, produk peragian

Pencetus Lingkungan
Cahaya menyilaukan/terang, dataran tinggi, suara keras, bau tajam, asap rokok, perubahan cuaca

Pencetus Perilaku fisiologis

Tidur berlebihan/kurang tidur, kelelahan, menstruasi, menopause, tidak makan, aktivitas fisik berlebihan, stress atau pasca stress

Obat-obatan
Penggunaan analgesik berlebihan, putus obat golongan benzodiazepine, simetidin, penggunaan dekongestan berlebihan, terpi estrogen, indometasin, nifedipin, golongan nitrat, kontrasepsi oral, reserpin, teofilin

Terapi Farmakologi
Tujuan Terapi Jangka Panjang
1. Mengurangi frekuensi, keparahan dan ketidakmampuan akibat migrain 2. Mengurangi kepercayaan dari toleransi yang kurang baik, tidak efektif, atau farmakoterapi akut yang tidak diinginkan 3. Meningkatkan kualitas hidup 4. Mencegah sakit kepala 5. Menghindari peningkatan sakit kepala akibat penggunaan obat 6. Mendidik dan memungkinkan pasien untuk mengendalikan penyakitnya 7. Mengurangi sakit kepala yang berhubungan dengan gejala psikologi dan stress.

Tujuan Terapi Migrain Akut

1. Mengobati serangan migrain dengan cepat dan konsisten tanpa serangan kembali 2. Memperbaiki kemampuan pasien 3. Mengurangi penggunaan obat sendiri 4. Mengoptimalkan perawatan diri 5. Mengefektifkan biaya dalam pengobatan 6. Mengurangi atau meminimalkan efek samping

Algoritma pengobatan migrain

Terapi Migren Akut

Terapi Profilaksis Migraine

Terapi profilaksis adalah pemberian obat setiap hari untuk mengurangi frekuensi, keparahan dan lamanya serangan, serta untuk meningkatkan respon terapi akut yang bersifat simptomatik

Algoritma Profilaksis Migrain

Terapi Profilaksis Migrain

KASUS

Keluhan Utama
Pengobatan baru ini tidak dapat mengobati sakit kepala saya, dan saya semakin gemuk

HPI
Caroline Parker adalah seorang wanita yang berumur 30 tahun yang pergi ke klinik neurologi untuk memeriksakan sakit kepala migrainnya. Dia menderita dua kali migrain setiap bulan; bagaimanapun dia telah bercerai dan memulai pekerjaan baru. Sejak itu, frekuensi menderita migrain semakin meningkat kirakira 4 sampai 5 kali setiap bulan. Biasanya terjadi pada pagi hari, dan tidak teridentifikasi berhubungan dengan menstruasinya. Sakit kepalanya berlangsung cepat (1 jam) dan sakit berdenyut yang unilateral dan temporal dalam pendistribusiannya dan didahului dengan aura, yang terdiri dari nausea dan cahaya berkedip yang mempengaruhi penglihatannya. Termasuk juga phototofobia. Muntah mungkin terjadi pada sakit kepala ekstrim.

Dia mengalami serangan migraine yang menyebabkan dia tidak masuk kerja selama 2 hari tiap bulan. Dia tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah selama 2 hari mendapatkan serangan migraine, dan dia merindukan berolahraga di gym. Dia juga komplain mendapatkan serangan mild migraine 3 hari tiap bulan selama produktivitasnya di rumah dan tempat kerja berkurang setengah. Dia menghindari ruang gelap dan keributan, atau kejadian migraine akan meningkat. Dia mengklasifikasikan migrainnya 7-8 pada skala sakit kepala 1-10, di mana 10 yang paling buruk. Kunjungan terakhirnya di klinik neurologi 2 bulan yang lalu, dia diberikan naratriptan 2,5 mg per oral jika mulai sakit kepala. Bagaimanapun, naratriptan tidak efektif untuk sebagian migrain yang dia derita pada 2 bulan terakhir. Selama dua serangan tersebut, Dia mengalami nyeri parsial ringan, dengan nyeri yang kembali pada hari tersebut. Dia diberikan naratriptan ketika Cafergot yang digunakan tidak bekerja lagi. Dia menggunakan obatnya sesuai yang disarankan. Dia lebih memilih menggunakan obat per oral. Dia juga memulai dengan asam valproat pada kunjungan klinik terakhir untuk profilaksis dan berat badannya meningkat 10 pon setelah itu. Dia menyelidiki penggantian dari asam valproat ke obat yang lainnya.

PMH
Migraine dengan aura sejak berumur 27 tahun; sebelumnya telah menjalani pemeriksaan termasuk EEG dan MRI pada bagian kepala, memperlihatkan tidak ada PVD, CVA, tumor otak, infeksi, serebral aneurisma atau epilepsi. Terapi obatnya yaitu : - Kegagalan terapi : 1. Analgesik, NSAIDs, dan Cafergot (efikasi baik sampai 2 bulan yang lalu) 2. Narkotik (efikasi baik, tapi keluar dari kebiasaan untuk beberapa hari) 3. Midrin (tidak menghasilkan efikasi) 4. Naratriptan (efikasi minimal) - Terapi profilaksis 1. Asam valproat 500 mg tiap hari (berat badan meningkat) 2. Propranolol 20 mg 2 kali sehari (meningkatkan episode dizziness dan lightheadedness; pasien tidak melanjutkan pengobatan) - Depresi mild selama 8 bulan, diobati dengan: 1. Phenelzine 15 mg per oral 3 kali sehari (efikasi minimal, tidak dilanjutkan 1 bulan yang lalu) 2. Sertraline 50 mg per oral pada waktu tidur (baru mulai 2 minggu yang lalu)

FH SH

Positif migrain (kedua orang tuanya); hipertensi dan DM tipe 2 (ibu) Sekretaris, telah bercerai; ibu dari 2 anak, umur 3 dan 2 tahun. Menyangkal penggunaan tobacco dan alkohol. Kadang-kadang intake kofein Komplain meningkatnya frekuensi sakit kepala dimulai dari 6 bulan yang lalu dan efikasinya terbatas dengan naratriptan; tidak mual, muntah, diare, atau flashing light pada waktu tertentu. 1. Tablet Naratriptan 2,5 mg, 1 tablet po pada waktu mulai migrain, dosis berulang 2,5 mg po dalam 4 jam jika responnya sebagian atau sakit kepala kembali. Dosis Maksimum 5 mg tiap 24 jam. 2. Metoklopramid 10 mg po pada waktu mulai migrain 3. Asam valproat 500 mg po pada waktu tidur 4. Sertraline 50 mg po pada waktu tidur. NKDA

ROS

Meds

All

Pemeriksaan Fisik
Gen VS Skin HEENT Neck Chest CV Abd Genit/Rect MS/Ext Neuro WDWN woman in mild distress BP 132/86, HR 76, RR 18, T 37.2C; Wt 70 kg, Ht 5'0'' Normal skin turgor; no diaphoresis PERRLA; EOMI; no funduscopic exam performed Supple; no masses, thyroid enlargement, adenopathy, bruits, or JVD Good breath sounds bilaterally; clear to A & P RRR, S1, S2 normal, no MRG Soft, NT/ND, no hepatosplenomegaly, (+) BS Deferred UE/LE strength 5/5 with normal tone; radial and femoral pulses 3+ bilaterally; no edema; no evidence of thrombophlebitis; full ROM A & O 3; no dysarthria or aphasia; memory intact; no nystagmus; no fasciculations, tremor, or ataxia; () Romberg; CN IIXII intact; sensory intact; DTRs: 2+ throughout; Babinski () bilaterally

Hasil Lab
Nilai Lab Na 138 mEq/L Nilai Normal
135145 mEq/L

Keterangan Normal

K
Cl

4.5 mEq/L
101 mEq/L

3,3-4,9 mEq/L
97-110 mEq/L 22-30 mEq/L 8-25 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL

Normal
Normal Normal Normal Normal

CO2 23 mEq/L BUN 8 mg/dL SCr 0.6 mg/dL Glu 95 mg/dL

Kurang dari 140 mg/dL Normal

Hgb 13 g/dL

12,1-15,1 g/dL

Normal

Hasil Lab
Nilai Lab Hct Plt 40% 302 103/mm3 Nilai Normal 36,1-44,3% 140-440 103/mm3 Keterangan Normal Normal

Alk Phos 35 IU/L

WBC AST ALT 8 103/mm3 23 IU/L 25 IU/L

38-126 IU/L
4-10 x 103/mm3 11-47 IU/L 7-53 IU/L Within Normal Limit Normal Normal Normal

Differential WNL Urine pregnancy test ()

Penilaian
Peningkatan frekuansi migrain berhubungan dengan peningkatan stress Efikasi minimal dari naratriptan 2,5 po sebagai kegagalan pengobatan Pengobatan profilaksis sebelumnya tidak berhasil dan menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.

Identifikasi Masalah
Drug therapy problem : 1.Analgesik, NSAIDs, dan Cafergot (efikasi baik sampai 2 bulan yang lalu) 2.Narkotik (efikasi baik, tapi keluar dari kebiasaan untuk beberapa hari) 3.Midrin (tidak menghasilkan efikasi) 4.Naratriptan (efikasi minimal)

Perhitungan MIDAS
6

9
2 9 9
28 15

GRADE IV

Diagnosis
Gejala : sakit kepala yang berkembang dengan cepat sampai 1 jam disertai dengan nyeri berdenyut secara unilateral dan sementara dalam penyebarannya dan didahului dengan aura, di mana terdiri dari mual dan gangguan pada penglihatan termasuk photophobia. Muntah dapat terjadi pada sakit kepala yang ekstrim.

 Apakah masalah pasien ini disebabkan oleh terapi obatnya Penggunaan berlebihan ergot, analgetik, dan midrin dapat memicu migrain

Hasil yang Diinginkan

Hasil dari pengobatan Migrain jangka panjang 1. Mengurangi frekuensi, keparahan dan ketidakmampuan akibat migrain 2. Mengurangi kepercayaan dari toleransi yang kurang baik, tidak efektif, atau farmakoterapi akut yang tidak diinginkan 3. Meningkatkan kualitas hidup 4. Mencegah sakit kepala 5. Menghindari peningkatan sakit kepala akibat penggunaan obat 6. Mendidik dan memungkinkan pasien untuk mengendalikan penyakitnya 7. Mengurangi sakit kepala yang berhubungan dengan gejala psikologi dan stress.

 Hasil dari pengobatan migrain akut 1. Mengobati serangan migrain dengan cepat dan konsisten tanpa serangan kembali 2. Memperbaiki kemampuan pasien 3. Mengurangi penggunaan obat sendiri 4. Mengoptimalkan perawatan diri 5. Mengefektifkan biaya dalam pengobatan 6. Mengurangi atau meminimalkan efek samping

Terapi Alternatif 3.a. Apa alternatif pharmacotherapeutic tersedia untuk pengobatan mual pasien, dan bagaimana mereka akan berdampak potensial terapi abortif?

Metoklopramid adalah pilihan anti emetik untuk migrain. Dosis 10 mg p.o. Meskipun obat tidak langsung berefek sebagai anti migrain, tetapi mengobati gejala mual dan muntah ketika absorpsi obat ditingkatkan selama serangan migrain.

3.b. Apa alternatif farmakoterapi tersedia untuk terapi abortif serangan migrain pasien ini?

(a) 5-HT receptor agonists (e.g., triptans or ergot derivatives), (b) analgesics, (c) sedatives, and (d) antiemetic

3.c. Apa alternatif farmakoterapi tersedia untuk profilaksis pasien serangan migraine ini?

Perencanaan Optimal
Terapi abortive Almotriptan tablet 12,5 mg Metoklopramid 10 mg po Terapi profilaksis Topiramate 100 mg tiap hari

Evaluasi Hasil Lab

Semua data lab pasien NORMAL

Edukasi Pasien
Sampaikan kepada pasien bahwa Almotriptan hanya digunakan selama serangan migrain. Instruksikan pasien untuk memberitahu dokter segera jika pusing, mual, muntah, mulut kering terjadi. Anjurkan pasien untuk melaporkan bila terjadi gejala kesemutan, panas, memerah (kemerahan wajah yang berlangsung dalam waktu singkat), berat atau tekanan, atau jika mereka mengantuk, pusing, lelah, atau sakit. Anjurkan pasien untuk memberitahu penyedia layanan kesehatan jika merasa tak sehat atau memiliki gejala yang tidak biasa. Menginformasikan kepada pasien bahwa obat atau migrain dapat menyebabkan rasa mengantuk dan pusing dan menggunakan hatihati saat mengemudi atau melakukan tugas-tugas yang membutuhkan kewaspadaan mental.